经乳头胆道引流术在内镜治疗胆总管结石中的应用进展
时间：2023-01-23 15:05:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王 奥，李 宁
1天津大学中西医结合医院肝胆胰外科，天津 300100；
2天津医科大学南开临床学院，天津 300100
目前，内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和内镜逆行胆管支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）是经乳头胆道引流术的主要方式。虽然文献［1－4］已经证实ENBD和ERBD在治疗急性胆管炎的疗效及安全性上无差异，但用于治疗胆总管结石及其并发症时两种引流方式各有利弊。随着我国原发性胆总管结石患者的老龄化以及继发性胆总管结石患者的增多、年轻化，内镜下胆管引流方式也发生了改变。为提高临床医生对内镜下胆道引流的认识，本文就ENBD和ERBD在内镜治疗胆总管结石及其并发症中的应用现状及进展进行综述。
1.1 内镜鼻胆管引流术 1977年ENBD开始应用于治疗急性化脓性胆管炎。ENBD术能快速完成胆汁外引流，监控胆汁引流状况，评价胆道减压的效果，是具备经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）的医院治疗急性胆管炎的常用方法。其通常使用7－Fr猪尾型或肝内型导管，通过导管可收集胆汁，进行胆管灌洗，防控肠液逆行感染，避免残存结石嵌塞，减少ERCP术后胆管炎（post endoscopic retrograde cholangiopancreatography cholangitis，PEC），防止内镜乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）后穿孔及ERCP术后胰腺炎（post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis，PEP）等。但ENBD可能会导致水、电解质平衡的紊乱，尤其对于近期反复发作胆管炎及梗阻性黄疸时间较长的患者。在麻醉未完全苏醒状态下经鼻置换ENBD导管还存在吸入性肺炎的可能。ENBD导管会引起鼻咽部不适，给患者生活带来不便和负面心理影响。谵妄、痴呆、合并脑病或高龄患者存在脱管风险。一般最长放置2周，长期带管会增加呼吸道感染的风险。
1.2 内镜逆行胆管支架引流术（ERBD） 胆道塑料支架首次应用是在20世纪80年代早期，我国内镜领域常用ERBD来表示胆道塑料支架。ERBD可预防未处理的结石嵌顿、扩张胆道梗阻部位、实现中长期胆道减压。其通常使用8.5－Fr直型支架，患者对ERBD耐受性好，无不适感，且可避免无意中导管移位或拔出的潜在问题。与ENBD相比其更具生理性，无电解质及体液的损失，对老年患者尤为重要。但ERBD也存在的一些问题，其不能观察胆汁性状及进行胆汁细菌培养，绝大部分支架不能自行排除，替换或移除支架需再次内镜。ERBD存在堵塞风险，生物膜形成是塑料支架堵塞的基础，急性胆管炎患者的脓性胆汁可加速生物膜形成，使支架堵塞倾向更加明显［5－6］。对中长期植入ERBD者，支架结石（stent－stone complex，SSC）也是加速支架堵塞原因之一。Kaneko等［7］指出支架植入≥10个月和胆总管直径增加是形成SSC的独立危险因素，支架植入期间胆总管直径的增加可预警SSC形成。更有甚者，支架会出现移位而导致消化道穿孔。Gromski等［8］指出，过长的（≥9 cm）直型塑料支架容易造成穿孔，原因在于支架肠内端垂直于乳头对侧的十二指肠外侧壁。目前，普遍认为软性猪尾支架很少引起并发症，对已知合并造口旁疝、腹壁疝等肠壁外源性固定和结肠憩室等肠腔不规则的患者应首选带猪尾的软性支架［9］。
近来，国内杨勇团队研发了C/S－J型胆道自行脱落支架，该支架自行排除时间平均10.2 d，可依据胆总管直径、EST切开大小及支架预计引流时间，合理选择支架近端支撑力的强弱来确保支架自行排除的可能［10］。胡兵团队［11］针对PEC开发了胆道自行脱落螺旋支架，并通过回顾性队列研究认为其可行、安全且有效。目前一种可降解材料生产的胆管支架已应用于临床，支架预期降解速度为11周、20 d和12 d，其在各种适应证中均取得了成功并符合预期降解时间［12］。具有新型乙二胺四乙酸和胆酸钠药物涂层的塑料支架在离体模型中可有效溶解结石，在难于处理的胆总管结石中具有发展前景。
目前，内镜下经乳头胆道引流术已成为治疗急性胆管炎的首选［13］，但对胆总管结石并发急性胆管炎的胆道引流一直存在争论，问题在于是先行内镜下胆道引流还是内镜下一次性取石＋胆道引流。与EST＋内镜取石术（endoscopic lithotomy，EL）相比，我国内镜医师大多优先选择引流感染性胆汁和解除胆道梗阻，原因可能在于急诊状态下EST＋EL操作风险增大，手术时间延长及彻底清除结石困难。2018年东京指南明确指出，GradeⅢ（严重）急性胆管炎患者在行ERCP完成胆道引流时引起胆道梗阻的病因需二期处理，GradeⅡ（中度）和GradeⅠ（轻度）患者在不服用抗凝药物和无凝血功能障碍状态下可考虑单次EST后清除胆总管结石［14］。虽然治疗性ERCP有可能导致出血和PEP，但在住院时间及费用方面对GradeⅡ和GradeⅠ患者同时行取石和胆管引流有较大优势［15］。因此，对胆总管结石并发急性胆管炎者，需依据胆管炎的严重程度分级合理选择ERCP的治疗程序，并采取相应的胆道引流。
2.1 二期清除胆总管结石的内镜下胆道引流
2.1.1 胆道引流方式的选择 对需要二期清除胆总管结石的急性胆管炎患者，合理选择胆道引流方式是内镜医师应考虑的首要问题。虽然研究证明在治疗急性梗阻性化脓性胆管炎时ENBD和ERBD两种治疗策略同样有效［1－2］，但经验和偏好往往决定了内镜医师的最终选择。西方国家的内镜医师普遍认为ERBD是一种安全且易操作的好选择，可以替代ENBD完成对胆道系统的有效减压［1，4］。笔者认为，选择ERBD的理由应该与西方人继发性胆总管结石多、急性胆管炎病史短暂，胆道感染轻微以及患者更注重就医感受等因素有关。在我国，ERBD没有被应用于急性中、重度胆管炎的胆道引流中。理论上，大管径ERBD对黏稠的感染胆汁可提供良好的引流，但在权衡ERBD植入早期时引流效果和感染控制后的胆汁丢失上，对胆道引流失败的担忧可能是我国内镜医师更多选择ENBD的初衷。尽管无法对比东、西方胆总管结石患者并发急性胆管炎时胆道感染的具体情况，但于剑锋等［16］比较了应用ERBD和ENBD对各级急性胆管炎患者的治疗效果，ENBD在全部和GradeⅢ的患者术后1周内更改引流方式或再次置入引流导管方面均优于ERBD，内镜二次干预的原因在于引流导管阻塞、脱落或移位。其结论认为，当GradeⅢ的患者需要进行紧急胆道引流时，应优先选择ENBD。
根据笔者临床经验，GradeⅢ的急性胆管炎大多数是由原发性或复发性胆总管结石导致的，患者胆汁往往过于黏稠并混杂结石碎片和胆泥，因而ENBD作为一种临时性急救措施更为适合。在胆道感染控制后，通过ENBD管再次造影可排除术中造影诊断存在的偏差，对二期取石治疗意义更大。因此，笔者建议无意识障碍的GradeⅢ患者行急诊ERCP时应放置7－Fr标准ENBD，存在神经系统功能障碍的老年患者可考虑放置10－Fr直型ERBD或2个7－Fr双猪尾ERBD。由于ENBD导管长，管腔内流体阻力会阻碍感染胆汁的引流，在GradeⅢ急性胆管炎患者引流早期（48 h内）应使用生理盐水间断滴注以疏通导管。准备行择期胆道手术的GradeⅡ、GradeⅠ急性胆管炎患者，如合并Mirizzi综合征、胆道狭窄、胆囊结石等，也可临时放置7－Fr标准ENBD或8.5－Fr直型ERBD。在夜间急诊及无高级内镜医师协助的情况下，GradeⅡ、GradeⅠ急性胆管炎患者也可先实施临时性胆管引流处理。
2.1.2 引流导管或支架管径的选择 日本学者Ishigaki等［17］对4－Fr和6－Fr的ENBD导管进行了对比，证实了不同管径导管在胆汁引出量及胆红素下降水平方面均无差异。研究表明，完成ENBD时可使用更小管径的导管，且患者鼻咽部不适感更少。然而，Fujisawa等［18］指出对计划限期胆道手术或有严重胆管炎者，7－Fr导管比5－Fr导管的引流成功率要高，为了更快、更可靠地解除梗阻性黄疸推荐使用7－Fr的导管，否则5－Fr导管是首选［18］。印度学者Sharma等［19］在未行EST情况下应用7－Fr和10－Fr的ERBD对急性胆管炎患者实施了胆道引流，结果显示不同管径支架在治疗中度急性胆管炎时同样有效。大管径ERBD可提供快速的胆道引流，支架早期堵塞概率低，但在未行EST情况下植入支架的操作存在一定困难。如果病情较为严重，单根支架无法实现疏通胆管、快速减压目的时可考虑植入多根ERBD。
2.1.3 放置胆道引流前是否行EST 急性胆管炎患者在放置胆道引流导管或支架前是否需要行EST？由于担心EST后出血，目前比较一致的观点是在急性胆管炎、危重症和凝血功能障碍状态下可以经自然乳头直接放置胆道引流［20］。急性胆管炎时胆汁浑浊不清常影响X线下对胆总管内结石大小及数量的判断，单纯以更加顺畅地放置ENBD为目的行EST往往出现乳头括约肌切开不够，在二期取石治疗时需追加行EST或实施内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），这会导致内镜治疗的风险增高，因此在能够完成ERCP状况下直接放置ENBD是一项良好选择。Wilcox等［21］回顾分析了1668例应用ERBD进行胆道引流的患者资料，经自然乳头成功植入者占89.5%，其中60.3%支架管径≥10－Fr。他们认为，就内镜操作而言无需行EST即可植入ERBD。有学者［6］指出，在植入前行EST并不能提高ERBD对严重急性胆管炎患者胆道减压的成功率，反而为肠道细菌的逆行定殖和含植物纤维的肠液返流创造了条件，增加了ERBD堵塞的风险。预先行EST可能是内镜医师对ERBD适应证和操作规程缺乏足够认识，尤其是在植入单个常规管径ERBD时，经自然乳头植入可以减少额外手术成本和支架迁移风险。
2.1.4 经自然乳头直接放置胆道引流是否导致PEP 经自然乳头直接放置ENBD或植入ERBD是否会导致PEP一直是内镜医师疑惑的问题。内镜后胰管开口和/或开口近端阻塞造成的胰液引流障碍是PEP理论上的发病机制，但希望通过EST完成胆、胰管分流，使胰管开口完全暴露来预防PEP的观点目前尚未达成一致。以往关于急诊状态下未行EST放置ENBD与PEP相关性的临床研究较少，这可能缘于在急性胆管炎患者的胆道引流中，近端胆管扩张，而ENBD导管不会完全占据随之一并扩张的壁内段胆管和胆胰共同通道，因而不影响胰液引流，所以在临床上很少遇到以急性胆管炎为指征直接放置ENBD后引起的PEP。笔者认为，在急性胆管炎状况下经自然乳头放置ENBD是安全的，但在无急性胆管炎和无胆管扩张时时未行EST的ENBD置入存在一定的风险。
有关治疗性ERCP与PEP相关风险的研究很多，但诸多学者在多中心研究及荟萃分析中均未将经自然乳头直接植入ERBD纳入PEP的危险因素进行分析，除有观点认为行EST可避免大管径（≥10－Fr）ERBD植入后PEP，其余EST后植入ERBD均非胆总管结石导致急性胆管炎的适应证，因而在植入常规管径ERBD前预防性EST存在争议。有研究［22］认为，行EST可能会降低因ERBD植入造成的PEP风险，但EST后出血、穿孔等并发症会抵消其降低PEP风险的作用。2016年Sofi等［23］对EST能否降低ERBD后PEP进行了系统回顾和荟萃分析，显示EST在ERBD治疗胆漏时可降低PEP风险，对胆管梗阻已累及胆管远端者，在未行EST状态下植入ERBD时不会增加PEP风险。这种结论与笔者在分析经自然乳头放置ENBD时的观点一致，即在胆总管结石并发急性胆管炎时直接植入常规管径ERBD是安全的。综合以上研究及临床经验，笔者认为在急性胆管炎患者需要植入大管径或多根ERBD时才需要预先行EST。
2.2 同时清除胆总管结石的内镜下胆道引流 非难治性胆总管结石导致的GradeⅡ、GradeⅠ急性胆管炎患者可以实施EST＋EL。在清除胆总管结石后如何实施胆管引流？Lee等［24］前瞻性研究认为取石后常规放置ENBD导管是不必要的，原因在于其并未改善急性胆管炎的临床病程。Kawashima等［25］研究指出，EL后ENBD和ERBD在治疗胆总管结石导致的急性胆管炎时疗效无差异。Lee和Kawashimae均认为即使需要胆道引流也应优先选择ERBD。但结合临床经验，笔者认为当存在以下情况时需要进行ENBD引流：（1）胆汁黏稠呈脓性、肝内胆管明显扩张并积存大量胆汁；
（2）合并胆源性胰腺炎；
（3）严重的梗阻性黄疸；
（4）胆管多处狭窄、存在胆管内出血倾向；
（5）合并急性胆囊炎或胆囊多发小结石、泥沙样结石；
（6）经验不足的内镜医生实施的EST＋EL。在可靠取净结石且无上述情况时，可以考虑临时性放置较短的8.5－Fr直型或5－Fr猪尾型ERBD。
内镜下择期清除胆总管结石后是否需要进行胆管引流？据笔者所知，内镜医师一般都会习惯性地放置ENBD，而对其真正益处了解甚少。ENBD在EL后的应用价值一直存在争议，分歧在于其能否预防PEP而不是防治PEC［26－27］。尽管学术上存在分歧，但放置ENBD的决定因素往往在于内镜医师的治疗惯性，同时对胆道引流的指征认识模糊也是程序化治疗的原因。目前比较一致的观点是在EST＋机械碎石术（mechanical lithotripsy，ML）或EST＋EPBD治疗大的、复杂胆总管结石后需放置ENBD，原因在于PEC常出现在接受ML患者中，未放置ENBD是EPBD取石术后PEP的独立危险因素［28－29］。因此，在当预先执行了以上操作程序时放置ENBD才是必要的。但对于胆总管残留结石碎片或胆泥，乳头明显水肿而胆汁排空不畅，以及可能存在十二指肠液胆道逆行感染者，仍需要放置ENBD引流。以往通过ENBD导管监测ERCP术后出血的做法，实际上临床意义不大，除非是胆管内出血而非EST切缘出血。
除以上情况外，对一次性可靠取净胆总管结石患者植入ERBD是可行的，其作用在于对EST＋EL后乳头水肿的临时性支撑。笔者认为，对大多数经内镜取石患者来说，植入ERBD比放置ENBD或未行胆道引流稳妥且对患者有益。笔者在临床实践中应用5－Fr胰管型单猪尾支架来代替8.5－Fr直型ERBD，取得了良好效果，优势在于支架可自行脱落且无相关并发症。笔者体会，选择ERBD作为胆道引流的前提是对选择性胆管插管操作的客观评价，对简单尝试便成功完成胆管插管者，无论是小切开后取石还是气囊扩张后取石，植入5－Fr胰管型单猪尾支架都不会出现PEP。对数量较少的继发性胆总管结石，在EST＋EL顺利的情况下，不放置胆道引流也是可以接受的。
尽管进行了扩大EST或EST＋EPBD，仍有10%左右的难治性胆总管结石（直径≥25 mm和/或≥3枚结石）在不具备ML情况下不能被一次性移除。由于不能确定再次内镜治疗时间，临时性植入ERBD是可行的，可以代替ENBD在最终治疗前预防结石嵌塞和胆管炎［30］。2020年，Jang等［31］探讨了经植入ERBD过渡性治疗后二期ERCP时结石完全清除的可能性，研究结果指出男性、＞80岁及植入支架前初始结石＞25 mm者结石完全清除率较低。由于中长期植入ERBD存在结石增大继而出现复发性胆道梗阻的可能［32］，因此对希望通过ERBD来短期过渡、改善全身情况及再次内镜取石治疗者，笔者建议ERBD植入时间不应超过6个月，即使植入了多根支架。
在治疗反复复发的顽固性胆总管结石时，对无胆道感染者在取石后可植入7－Fr双猪尾ERBD来预防结石复发导致的胆管炎。对存在胆道感染者，可采取植入多根ERBD来代替ENBD，这种引流方式的额外好处是其可以对胆管下端开口持续扩张［33］，并且在结石纵向或横向的减小方面多根支架也具有优势［34］。因此，在顽固性胆总管结石的内镜治疗中，多根ERBD植入被认为是安全、有效的桥梁疗法，可避免侵入性手术。
有研究［35－36］指出，EST后植入两个或两个以上双猪尾ERBD对于失去手术机会和内镜无法清除的高危、老年及疑似高并发症难治性胆总管结石患者的一种安全、有效的治疗方法。Akazawa等［37］认为，对85岁以上的老年患者，选择内镜下完全清除胆总管结石还是行ERBD植入并不是与综合预后相关的重要因素，虽然植入ERBD后胆管炎复发率高于结石完全清除，但就长期生存的预后而言两者相似。因此，对预期寿命较短的高危患者，ERBD可以是一种永久性替代疗法，但只有结石直径≤10 mm者才会在永久性ERBD中获益［32］。在中长期植入ERBD治疗胆总管结石时，按规定时间（3个月）更换支架是避免术后胆管炎复发的最佳方法［38］，但我国内镜医师常通过对患者进行定期随访（单根支架4个月，多根支架6个月）来决定是否应该更换ERBD。当胆总管直径增宽、肝功能检查异常（ALP、GGT明显增高）及出现临床症状时，应更换支架。有文献［6，39］指出双猪尾支架是预防ERBD堵塞的保护因素，支架植入后口服熊去氧胆酸对延长其平均通畅时间有利。
经乳头胆道引流术在胆总管结石及其并发症的内镜治疗中发挥着重要作用。目前ENBD仍是常用胆道引流方式，在临时性救治危重症上具有明显优势；
ERBD更具生理性，可实现中长期胆道减压，在处理难治性胆总管结石方面具有不能替代的作用。内镜医师应摒弃以往习惯及偏好，客观地依据胆管炎严重程度、胆总管结石治疗程序、引流胆汁性状、胆道引流目的、治疗潜在并发症和患者意愿综合选择胆道引流方式。目前由原发性和复发性胆总管结石导致的GradeⅢ患者在临床上已逐渐较少，而来自于胆囊的继发性、相对较小的胆总管结石在不断增多，且患者存在低龄化趋势，在保护十二指肠乳头功能和腹腔镜胆总管探查一期缝合术不断成熟的今天，胆总管结石的内镜治疗策略及与内镜治疗相关的胆道引流方式也将发生变化，小管径、猪尾型、可自行脱落、可降解以及具有药物涂层的ERBD具有良好的应用前景。
利益冲突申明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献申明：王奥负责检索文献，拟定论文思路、撰写论文；
李宁负责指导、修改论文并最终定稿。
