eCASH策略对大面积烧伤患者谵妄的影响
时间：2023-01-23 10:30:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
孙静 马任 尹苹
南开大学附属医院（天津市第四医院），天津 300222
随着重症医学的快速发展，ICU患者的生存率大大提高[1]，但是重症患者出现谵妄的概率也在加大。我国的一项研究表明ICU患者谵妄发生率为64.83%[2]，并且ICU谵妄持续时间越长，所造成的危害就越大[3]。谵妄除了会增加患者病死率，延长患者在重症监护室的住院天数，还会增加患者和家属的痛苦和负担[4]。尽管关于ICU中谵妄的研究很多，但DEPETRIS等[5]研究表示，目前对烧伤重症监护室患者的谵妄治疗实践知之甚少。ABDELRAHMAN等[6]的研究显示重症监护的烧伤患者中有47%出现谵妄症状且愈后时间延长。ICU谵妄到目前为止尚无特效治疗的报道，很多学者一致认为初期辨认高危患者与及时除去危险因素是预防和处理ICU谵妄的重要环节。VINCENT等[7]在2016年提出早期以患者为中心的舒适化浅镇痛镇静（Early Comfort Using Analgesia，Minimal Sedatives and Maximal Humane Care，eCASH）策略，该理念主张早期干预，强调舒适、优先镇痛、最小化镇静与最大化人文关怀。本研究将eCASH策略应用于大面积烧伤患者，探讨其对谵妄发生率、谵妄持续时间、重症监护室住院时间及其并发症方面的效果。现报告如下。
1.1 一般资料 收集2020年1月至2021年7月我科大面积烧伤患者42例。纳入标准：①烧伤面积>30%；
②病历资料完整者。排除标准：①合并精神及认知障碍的患者；
②因自身原因中途退出的患者；
③合并严重器官功能不全的患者。所有患者或家属均知情同意，并签署知情同意书。按患者入院的顺序分为对照组和观察组各21例。
1.2 方法
1.2.1 评估工具
1.2.1.1 重症监护疼痛观察量表（critical-care pain observation tool，CPOT） 此量表由GELINAS等研发，适用于ICU病房内有或无气管插管（气管切开）患者的行为疼痛评估。包括面部表情、动作、肌张力、发声/机械通气的依从性4个疼痛行为，每个条目0～2分，总分0～8分，其中0代表不痛，8代表最痛[8]。
1.2.1.2 Richmond躁动-镇静评分量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS） 量 表 由SESSLER等提出，在重症患者中应用均具有良好的信度和效度[9]。RASS评分共分为10个镇静等级，主要分布在-5～+4分，昏迷的患者评-5分，重度镇静的患者评-4分，中度镇静患者评-3分，轻度镇静患者评-2分，昏昏欲睡患者评-1分，清醒平静患者评0分，不安焦虑患者评+1分，躁动焦虑患者评+2分，非常躁动患者评+3分，有攻击性的患者评+4分，镇静深度的目标评分为-2～0分。
1.2.1.3 重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC） 量表由刘尚昆等进行翻译、修订及信效度检验，由意识变化水平、注意力不集中、定向力障碍、幻觉-幻想性精神病状态、精神运动型激越或者阻滞、不恰当的言语和情绪、睡眠-觉醒周期失调、症状波动8个项目组成，每个项目评分为0或1分，总分8分，评分≥4分即可诊断谵妄，其敏感度和特异度分别为0.97和0.83，是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具[10]。
1.2.2 对照组 进行常规镇痛镇静护理。每4 h使用CPOT量表评估大面积烧伤患者疼痛情况，疼痛评分＞3分时，通知医生，遵医嘱给予药物镇痛，镇痛目标CPOT评分为0～3分。每4 h使用RASS评分表评估患者，遵医嘱给予患者镇静药物治疗，并实施每日三餐前0.5～1 h暂停镇静药物,予以唤醒，保证患者经口营养的摄入。每日白班与夜班责任护士交接班时同时对患者进行谵妄评估。谵妄持续时间以患者谵妄评估分值≥4分的天数计算。严密观察患者各项生命体征、睡眠情况、心理情况及各种不良反应并准确记录、及时处理。
1.2.3 观察组 应用eCASH策略，优先给予镇痛并遵医嘱适时调整镇痛镇静的药物剂量保持在最低剂量来达到患者的长期舒适，并对患者实施早期最大化的人文关怀。
1.2.3.1 优先镇痛 大面积烧伤患者入院后，责任护士及主管医生评估患者病情后，责任护士遵医嘱给予舒芬太尼静脉微量泵泵入镇痛，根据CPOT评分遵医嘱及时调整舒芬太尼静脉泵入剂量，使患者CPOT评分波动在0～2分，处于一种基本无痛或轻度疼痛但可忍耐的水平后，每2 h评估1次。
1.2.3.2 最小化镇静 根据eCASH策略，调整镇静目标。责任护士使用RASS评估量表每30 min评估1次患者镇静状态，根据患者病情及RASS评分遵医嘱适当调整咪达唑仑镇静药物微量泵泵入速度，使患者镇静评分波动在-2～0分，若经过3次调整镇静药物微量泵泵入速度后，RASS评分无法控制在-2～0分，责任护士立即查找原因，排除护理操作方面的因素后，通知主管医生，查找病因并进行针对性处理。eCASH理念不再强调每日晨唤醒，而是时刻观察镇痛镇静深度，用所需的最低剂量滴定给药达到目标镇痛镇静水平[11]。
1.2.3.3 最大化人文关怀护理 大面积烧伤患者在重症监护病房治疗时，每班的责任护士都会对患者进行每次15 min，每天2次的心理疏导；
根据患者的个体差异，遵医嘱给予心理科医生会诊进行心理疏导及治疗；
给予患者听收音机或MP3，让患者根据自己的喜好选择收听音乐、相声、故事等，分散患者的注意力，愉悦心情、掩盖病房噪音、减轻病痛、促进睡眠；
对夜间入睡困难的患者，关闭照明灯，只开壁灯，拉上窗帘，尽量将夜间的治疗护理集中进行，减少噪音，避免打扰患者的睡眠。责任护士通过学习谵妄的相关知识，提高患者谵妄的辨识度，早期识别谵妄，对发生谵妄的患者即刻采用5W1H定向沟通法。例如：责任护士与谵妄的患者沟通“您叫什么名字？您现在在哪里？我是谁？现在是上午、下午还是晚上？”等。通过以上沟通加强患者对重症监护室环境和医护人员的认知。并允许发生谵妄的患者家属在送餐时进入监护室协助患者进餐，与患者聊天，给予患者家庭的支持及战胜病魔的信心，每天3次，每次1 h。责任护士指导并协助患者在床上进行早期的功能锻炼，主动或被动活动患者关节、按摩未被烧伤的皮肤肌肉、握握力球训练等，每天3次，每次20 min。
1.3 观察指标 比较两组患者护理后的谵妄发生率、谵妄持续时间、非计划性拔管、皮肤抓伤、血压下降、经口摄入不足并发症的发生情况、重症监护室住院时间。非计划拔管是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，非医护人员造成及计划范畴内的拔管；
皮肤抓伤指患者自己有意或无意抓伤，导致皮肤损伤的情况；
血压下降指在基础血压的水平下降25%；
经口摄入不足指患者连续3天以上经口摄入量比之前下降50%以上。
1.4 统计学方法 使用SPSS 26.0对数据进行统计学分析。定性资料以例数(%)表示，组间比较采用卡方检验；
符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、体质量、文化水平、烧伤面积一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组患者一般资料的比较
2.2 两组患者谵妄发生率、谵妄持续时间比较 观察组谵妄发生率、谵妄持续时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者谵妄发生率、谵妄持续时间比较
2.3 两组患者并发症发生情况 观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]
2.4 两组患者在重症监护室住院时间的比较 观察组患者在重症监护室住院时间（23.38±5.10）天短于对照组（29.62±9.64）天，差异有统计学意义（t=-2.621,P=0.012）。
3.1 应用eCASH策略可减少大面积烧伤患者谵妄发生率，缩短谵妄持续时间 大面积烧伤患者因身体大部分皮肤受损，疼痛是患者最主要的主诉，并要求医生最先帮助其解决疼痛，疼痛会导致患者焦虑、失眠、谵妄等。谵妄是一种急性器质性脑病综合征，表现为认知、意识活动障碍、睡眠觉醒障碍等。2013年更新的ICU成人疼痛、躁动和谵妄临床治疗指南中在“躁动与镇静”方面提出早期实施浅镇静，且保持患者处于浅镇静状态，RASS评分维持在-2～0分，有利于降低谵妄的发生率[12]。本研究显示，观察组应用eCASH策略，规范了镇痛、镇静的处理流程，责任护士配合医生优先给予患者镇痛，将CPOT评分维持在0～2分，使患者处于相对舒适状态，再通过RASS评分遵医嘱调节镇静药物剂量，并维持滴定式最小剂量的镇静，使患者的RASS评分维持在-2～0分，降低了过度镇痛、镇静或镇痛、镇静不足所带来的危害。同时也提高了责任护士对谵妄患者的准确评估，可以对患者实施早期的护理干预，将人文关怀融入到整个治疗护理过程中，并采取系统化管理，让患者感受到被关爱、被重视，从而有效降低谵妄的发生率、缩短谵妄持续时间。
3.2 应用eCASH策略可减少大面积烧伤患者并发症的发生率 患者在进行烧伤换药和各种治疗护理时，因疼痛难忍会出现烦躁不安，心率、呼吸加快，血压升高，缺氧等现象，给予镇痛、镇静治疗是保障患者舒适的前提。有研究显示，镇痛、镇静不足时可出现患者拔管、坠床、皮肤损伤等不良事件，而镇痛、镇静过度则可出现血压下降、脱机困难、经口摄入量不足、深静脉血栓等不良情况[13]。本研究通过对大面积烧伤患者应用eCASH策略，优先使用镇痛药物，然后给予最小剂量的镇静药物，使患者长时间处于相对舒适状态，无剧烈疼痛且处于浅镇静状态，无躁动，同时给予患者人文关怀护理，提高了患者的依从性，积极配合治疗，减少了非计划性拔管、皮肤抓伤、血压下降、经口摄入不足并发症的发生。
3.3 应用eCASH策略可缩短大面积烧伤患者在重症监护室住院时间 本研究显示，eCASH策略为医、护、家属共同对大面积烧伤患者进行的综合护理干预策略，实施早期肢体功能锻炼后，有助于改善其肢体功能障碍，维持机体有效的肌张力，提高患者机体恢复能力。通过对大面积烧伤患者进行早期认知训练，改善患者的认知功能，促进患者对问题的客观认识，减少谵妄的发生。最大化的人文关怀使患者的心情愉悦，提高患者对治疗的配合度，加速患者创面愈合，进而缩短了患者在重症监护室住院时间。
对大面积烧伤患者实施eCASH策略，将优先镇痛、最小化镇静、最大化的人文关怀融入到患者整个治疗、护理工作中，可有效降低大面积烧伤患者的谵妄及并发症的发生率，缩短大面积烧伤患者谵妄持续时间及在重症监护室的住院时间。
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