张永华运用情志辨证理论体系辨治脾胃病思路
时间：2023-01-22 18:45:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
叶 发 胡霖霖 张永华
情志辨证理论体系是以情志辨识为特点的辨证体系，以洞察情志变化为要点，从情志入手协调心身关系，充分发挥中医整体辨证的优势。脾胃病与情志因素密切相关，情志失调不仅是脾胃病的病因，也是慢性脾胃病的长期伴随症状。随着当今生活节奏加快，社会压力增加，情志刺激逐渐成为脾胃病反复发作、久治不愈的主要原因。现代中医治疗脾胃病较以往相比，应当更加注重对情志的察觉与把握。因此，情志辨证理论体系可为情志相关性脾胃病的辨证论治提供新思路。现将主要思路浅析于下，以期抛砖引玉。
情志辨证理论体系以中医形神一体观念为理论指导，强调首辨情志，与辨体质、辨病症相结合，三维立体分析病机，重视调整心身关系，发挥中医整体观念和辨证论治的优势。
1.1 重视整体，形神合一 形神一体观是中医的基本观念，认为形与神是相互统一的整体。形即人体的形体结构与物质基础，主要包括脏腑系统、经络系统以及气血津液系统。神即人体的意识、情感和思维，以五神-五志系统、七情系统为主体。形为神之所依附，为神的产生提供物质基础；
神是形的生命体现，又可调控形的运行和代谢。《素问·阴阳应象大论篇》云：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”五志、五神皆由五脏精气所化，故五脏不仅是形神关系的中心，也是沟通形体的主要枢纽。由于五脏生理系统之间依靠生克制化关系维持平衡状态，无论归属于何脏疾病均可引起气血津液代谢紊乱，形体失衡，进而影响到神，出现情志失调的表现。反之，若情志不调，也可导致脏腑气化不利，造成形体疾病产生。情志失调往往提示存在脏腑、经络以及气血津液的功能紊乱，而脏腑功能的异常也往往出现情志失调症状。因此情志变化贯穿疾病始终，是衡量形神关系的关键。
1.2 辨情辨体，调神治形 基于形神合一观念的客观要求，情志辨证理论体系要求在辨证时辨“情”与辨“体”相结合。所谓“辨情”，最主要的就是辨情志，即识别患者的情志状况。临证时重点询问患者近期情绪变化、既往性格基础、是否发生应激事件，尤其注重“郁”“虑”“烦”“惊”四大核心情志症状的辨识。通过对情志特征的辨识，体察患者神气变化，有助于推详病机，掌握形神消长变化。所谓“辨体”，包括辨体质和辨病症。体质是人体长期形成的形态结构、生理机能和心理状态的固定特点，是对机体内在阴阳虚实等因素的反映，左右疾病的易感倾向以及病情发展趋势。情志辨证理论体系通过观察患者形态体型、表情举止，倾听语速声调等方面，将患者体质归纳为气郁质、痰湿质和火旺质。临证时可凭借望、闻二诊，通过望体态、望表情、望面色、望行为举止、闻音调、闻语速等方面，收集患者体质特征。比如体型精瘦，面目红赤，目光闪烁，坐立不安，反应迅捷，声调高锐，声音洪亮，语速偏快等多为火旺之象；
体态肥胖，面色黄白秽浊油腻，表情木讷，反应迟钝，举止绵柔，声调浑浊，语速缓慢等多为痰浊之象；
体态消瘦，眉头紧锁，垂头丧气，眉目少神，面目苍黄，语声低沉，喜叹息等多为气郁之象。病症是现阶段下最明显的形体不适，是左右形神和谐的负性因素，也是病机主要矛盾的体现。将病症与情志、体质综合考虑，能够帮助医者充分掌握患者整体病机，而非拘泥于一症一病，对于厘清形神关系有重要意义，有利于充分发挥中医个性化治疗优势。
2.1 情志怫郁，脾胃乃伤 《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》言：“皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤[1]。”《景岳全书》曰：“脾胃之伤于劳倦情志者，较之饮食寒暑为更多也。”不难看出，脾胃易感情志刺激而影响其生理功能。究其原因，一方面与脾主思有关。脾在志为思，“思”既是决定情志的起点和终点[2]，也是情志平衡、转化的枢纽[3]。情志不仅产于“思”，合于“思”，并且还消化于“思”。所谓“思则气结”，凡情志过极皆可引起思志过用，使脾胃升降之机失司，妨碍脾胃健运之性。另一方面，《柳州医话》云：“七情之病，必由肝起。”肝属木，喜条达而恶抑郁，凡情志怫郁皆损肝条达之性，肝气郁而不舒，辄横逆，乘克脾胃之土，亦害其健运之性。综上，情志失和，脾胃乃伤之理昭然。
《金匮钩玄》言：“今七情伤气，郁结不舒，痞闷壅塞，发为诸病。”当发生情志内伤之时，因其易感性，首伤肝、脾二脏。而肝、脾共主中焦气机，若被情志所伤，则中焦气机郁结在中而不得和。《素问·玄机原病式》有谓：“凡五志所伤皆热[4]。”情志所伤，气机郁久则易化生火热。《张氏医通》曰：“五志不伸，往往生痰聚饮[5]。”谈及情志所伤，津液不得随气机布化，聚湿成痰之理。故《临证指南医案》总结曰：“因情志不遂，郁而成病，郁则气滞，气滞久则必化火热。热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴[6]。”情志怫郁，气机郁滞，津液聚而不布，化作痰浊之邪，进一步郁滞气机，久而从火热之化；
又或气机郁滞化火，煎熬阴津，炼液成痰。气郁、痰浊与火热三者不辨先后，胶着难分。故情志相关性脾胃病实以“气郁-痰阻-火旺”为基本病机。
2.2 脾胃久伤，情志失畅 许多慢性脾胃病由于病程长、病情重、预后差，对患者造成巨大的精神压力，产生病耻感、孤独感、焦虑感、恐惧感等负面情绪；
加之饮食受到限制，口腹欲望无法得到适当的满足，生活质量降低，这些因素无疑更加重肝脾调控情绪的负担。情志无法被充分消化、调摄，因而产生郁郁寡欢、多思多虑、心烦易怒、惊悸恐惧等不良情绪状态表现。肝失条达，脾胃失健运，中焦气机郁滞，神机不能畅达，则表现为心情低落，郁闷少欢；
脾胃升降失司，水湿不得运化，聚而生痰，痰蒙脾神，思志不达，则表现为多思善虑，强迫思维；
肝气郁滞化火上扰，魂神不安，则心烦急躁，激惹易怒；
中焦气机郁滞，痰浊上扰心窍，心阳不振，心神蒙蔽，则表现出惊悸怔忡，恐惧不安。故情志失调亦是脾胃升降失职、中焦气化不利所衍生表征，是脾胃病病程中病理性形神关系的体现。
脾主升清，胃主降浊，二者共同完成受纳、运化、升降、调摄等功能，是一切水谷消化充养的根基。凡脾胃升降异常所引起的生理功能失调，皆属于脾胃病的范畴，比如胃痛、腹痛、痞满、嗳气、反酸、噎膈、便秘、溏泄等。传统辨治脾胃病的方法多从病症入手，重心放在对脾胃系症状的收集，运用脏腑辨证、气血津液辨证，以“辨病-辨证”为主要途径，常常将认知局限于脾胃症状之上，忽视人的整体性。情志辨证理论体系辨治脾胃病时，并不局限于对病症的认识，而是从情志、体质、病症三种维度入手进行分析，注重形神关系，辨证方法以郁、虑、烦、惊四大核心症状为纲，以气郁、痰阻、火旺三大体质为要，纲要相得，经纬交错，在此基础上与病症结合，综合辨治。
3.1 郁郁寡欢 情志特征表现为情绪低落，闷闷不乐，平素自感难以开心，遇事悲观，兴趣降低，不喜交谈，喜叹息。脾胃方面症状可见胃脘痞闷，甚则胃痛，连及胸胁，或痛处游走，食欲下降，腹胀矢气，痛而后泄，大便先干后软或黏腻。病机为肝郁脾虚，中焦郁滞。治疗当以疏肝调脾，调畅气机为则。方药以柴胡类方为主，可选逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等为主方。若平素体质偏于痰湿，郁郁不欢之中又掺杂思虑纷纭，以悲观内容为主，甚至自罪自责，病机往往偏向气郁痰阻，在理气基础上应酌加化痰之法；
若平素体质偏于火旺，郁郁不欢兼有心烦急躁，且心烦多郁闷在心而不发作，病机往往偏向气郁化火，应当在理气基础上酌加养阴清热之品。
3.2 多思善虑 情志特征表现为性格多疑，遇事纠结，完美主义，言语迟缓，思绪混乱不清。脾胃方面症状可见胃脘痞闷，呕恶时作，嗳气吞酸，喉中异物感，口腻口淡，魄门重着，大便黏滞或溏泄。病机为中焦痰阻，痰浊内扰。治疗当以健脾化痰为则。方药以半夏类方为主，可选温胆汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等。若兼见气郁质特征，如悲观，情绪偏于低落，则宜酌情选用疏肝醒脾，理气开郁之品。若平素火旺体质，兼见心烦急躁，多属痰火扰神，亦酌加清热化痰之品。
3.3 心烦急躁 情志特征表现为遇事易激动，心烦易怒，表情急躁，言语急促，注意力不集中，思维转换迅速。脾胃方面症状可见肋胁灼痛，嗳腐吞酸，呕恶剧烈，消谷善饥，口干喜饮，口苦，大便干结或下痢赤白，里急后重。病机属火热壅盛，治疗当以清热降火为则，方药以黄连类方为主，可选黄连解毒汤、黄连阿胶汤等。若平素火旺质，怒气郁而不发，又见胃脘嘈杂，饥不欲食，胃脘痞满不适者，多属热盛阴伤，阴虚火旺，治疗当但滋阴清热，可选用滋水清肝饮、一贯煎等。若平素体质兼有痰浊特征，则应在清热滋阴的基础上兼化痰之品，比如半夏、茯苓、陈皮、胆南星等；
若平素体质兼有气郁特征，则应疏肝清热，可合用丹栀逍遥散、龙胆泻肝丸等。
3.4 惊悸不安 情志特征包括胆小易惊，心悸怔忡，心神不安，恐惧害怕。《素问·至真要大论》言：“诸病胕肿疼酸惊骇，皆属于火。”惊悸不安有属于火热内盛者，此类患者多胃脘痞满，口苦口腻，大便干结黏滞，宜黄连温胆汤等清热化痰。惊悸亦可见于心脾两虚，心神失养者，此类患者多感心悸怔忡，失眠多梦，胃脘隐痛，食少纳差，口淡乏味等症，治当补气益血，健脾养心，方可选归脾丸。
李某，女，40 岁，杭州某企业高管，2020 年6 月3日初诊。患者反复胃脘痞满2 年余，曾于多家医院反复就诊并行胃肠镜检查、肝胆脾胰腺B 超、心电图、生化、血常规等检查未见明显异常，服用促胃肠动力、抑酸护胃药及中药症状未见明显改善，难以控制的多思善虑，心烦急躁，自觉痛苦，故来门诊就诊。刻诊：胃脘痞满伴随食欲不振，时有恶心欲呕，偶有反酸，入睡困难，夜眠4 h 左右，形体消瘦，日间疲倦乏力，痛经，月经不规律，大便偏干，舌红，苔薄黄腻，脉弦细。既往个性敏感多虑，追求完美，遇事容易多思、心烦急躁。西医诊断：功能性胃肠病；
中医诊断：胃痞病（多思多虑型兼心烦急躁型）。治予黄连温胆汤合丹栀逍遥散，拟方：半夏、炒枳壳、陈皮、竹茹各10 g，黄连6 g，栀子、丹皮各10 g，黄芩12 g，柴胡10 g，生白芍15 g，香附、当归、木香各10 g，酸枣仁15 g，生甘草5 g。共14 剂，水煎服，日1 剂。分2 次，下午2：00和晚上8：00 各服1 剂。另嘱勿进食生冷油腻，睡前作呼吸放松训练，平日保持和缓心境。2020 年6 月17 日二诊：患者胃脘痞胀明显好转，夜寐较前改善，胃纳增加，心烦急躁已不明显，多思善虑明显减轻，原方减黄芩、栀子，继予14 剂。3 个月后电话回访，患者诉服用药物后胃脘痞胀基本消失，情绪较平稳，精力较好，食欲较好，体质量增加3 kg。
按：患者以反复胃脘痞胀为主诉，夜间睡眠欠佳，同时伴有以多思多虑、心烦急躁为突出表现的情志症状，根据情志辨证理论体系，该病属情志相关性脾胃病中“多思多虑型兼心烦急躁型”，治予黄连温胆汤合丹栀逍遥散以清热理气，化痰养神，方中温胆汤以祛痰化脾思过度而消“思”，加用黄连以清亢盛之火而除“烦”，同时合丹栀逍遥散，增加清热泻火之力和理气开郁之功，达到痞满除，思虑消，烦躁除，睡眠安的疗效。二诊中，患者心烦急躁减轻，火热之势减，张老师强调治疗时应注意顾护脾胃，遣方用药不可过用苦寒之品，应根据病情及时调整，故减黄芩、栀子等苦寒之品，以防败胃，损伤中气。
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