性别及相关因素影响人体衰弱的研究进展
时间：2023-01-20 14:40:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
朱新蕊 孔翎宇 林丽珍 郭培武 朱宗景 丁晨英 张淑云※
衰弱又名虚弱，是一种由于多系统功能渐进性减退，导致能量负平衡、肌肉力量和耐力下降的临床状态[1]。患者常合并肌肉无力、认知减退、神经内分泌失调与免疫损伤，主要表现为不明原因的体重减轻、自我报告的疲惫、握力差、步行速度下降与活动量减少[2，3]。衰弱的出现会增加患者家庭与社会的医疗保健支出，并最终导致不良健康后果，因此明确各类人群衰弱患病率的差异并分析其中原因有利于临床工作者开展针对性的防治防控措施。
男性与女性在身体构造、生活习惯以及工作类型等方面存在诸多不同，在一定程度上影响了男性与女性的衰弱患病率。流行病学研究显示，男性与女性的衰弱患病率分别为9.2%与15.6%，女性的衰弱发生风险明显高于男性[4]。因此，临床工作者应对不同性别的衰弱患者所采取的防治措施进行针对性调整，这就需要明确导致男性与女性衰弱患病率差异的相关因素。近年来已有诸多学者从生物学、社会学和行为学层面研究性别及相关因素对人体衰弱发生发展所产生的影响[5～11]，本文对此进行总结并做如下阐述。
1.1 炎症 炎症通过人体免疫功能下降等病理生理学机制诱发衰弱，长期以来被认定为衰弱的重要诱因。其中，炎症因子的表达水平异常是衰弱发生的直接或间接影响因素[12]，也是导致衰弱患病率存在性别差异的主要原因。C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)是一种急性期反应蛋白，反映机体感染或损伤的严重程度。研究发现，血液中CRP浓度增加与女性衰弱风险上升呈显著正相关，在预测女性发生衰弱的风险方面更具优势[5,6]。近年来有学者在哺乳类动物实验中发现，雌性动物血液中的IL-6、IL-9和IFN-γ水平与衰弱指数评分呈正相关，而雄性动物仅有IL-12p40水平与衰弱指数评分存在关联[13]。因此，整体来看炎症与女性衰弱的联系比男性更密切，部分炎症因子水平可成为判断女性衰弱程度的参考，为临床工作者提前开展干预工作提供依据，以避免患者衰弱程度进一步恶化。
1.2 激素 激素在机体的代谢、发育等方面起重要的调节作用，分泌异常时影响机体的正常运转并诱发衰弱。下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)负责调节皮质醇水平，参与控制机体的应激反应。女性应对压力刺激时HPA会发生过度激活，皮质醇水平升高幅度较男性更显著[14]。HPA过度激活所引发的皮质醇水平增高导致突触可塑性破坏，树突萎缩及神经元功能受损等神经系统病变，最终增加衰弱风险[15]。因此女性面对压力时，HPA过度激活所产生的负面影响会使其更易罹患衰弱。
生长激素-胰岛素样生长因子轴(GH/IGF-1 axis)作为人体的合成代谢调节系统，与衰弱的发生发展同样联系密切。当生长激素(growth hormone,GH)和胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF-1)的水平出现年龄依赖性下降时，肌肉质量和力量的损失会增加人体衰弱风险。Roelfsema等[16]调查130名健康成人的胰岛素样生长因子及生长激素分泌量时发现年龄50岁以上的受试者的生长激素分泌量基本相同，但女性的胰岛素样生长因子分泌量远低于男性。Burman等[17]进一步发现，对成年性生长激素缺乏症患者应用重组生长激素治疗时，男性的治疗反应明显高于女性，即男性胰岛素样生长因子浓度的增加程度比女性更高。上述研究证明，在生长激素分泌量相同的情况下男性较女性分泌更多胰岛素样生长因子，且男性对生长激素更加敏感。因此胰岛素样生长因子的分泌量与生长激素的敏感性存在性别差异，男性可从胰岛素样生长因子和生长激素中获得更多保护，从而延缓衰弱的发生发展。
性激素会对肌肉功能及骨密度产生影响，其分泌水平下降也是衰弱产生的重要诱因。由于男性与女性机体内性激素的下降趋势不同，使不同性别间衰弱的出现存在差异。绝经后女性体内雌激素浓度急剧下降，会伴随骨密度与肌肉力量的迅速缺失，相较而言，雄激素水平呈平稳下降趋势，大部分男性不会经历与雄性激素浓度急剧下降相关的效应，因此不会出现骨密度与肌肉力量的急剧下降[18]。因此男性骨质与肌肉力量均可以长时间保持良好状态，跌倒和骨折的概率都远低于女性，不易因外伤而罹患衰弱。综上所述，皮质醇、生长激素及性激素的分泌水平、敏感度以及下降速度的差异可能会导致衰弱的性别差异，因此定期检查激素水平对预防女性衰弱有重要价值。
1.3 肥胖 肥胖作为一种慢性代谢性疾病会诱发糖尿病、心脑血管病变等其他问题。腹型肥胖作为肥胖的特殊类型，主要表现为脂肪囤积于躯干腹部而四肢纤细，与过度氧化应激、慢性炎症以及由炎症诱导的代谢综合征密切相关。腹型肥胖会增加老年人罹患衰弱的风险，Hubbard等[7]发现，在体质指数(body mass index,BMI)相同的情况下，正常人群衰弱患病率仅为5.8%，而腹型肥胖人群衰弱患病率为8.4%。西方成人腹型肥胖流行率的研究[19]及我国关于腹型肥胖患病率的调查研究[20]均证实腹型肥胖患病率存在性别差异，西方女性患病率比男性高7%，我国女性患病率比男性高2.7%，女性腹型肥胖的患病率整体高于男性，因此腹型肥胖可能是女性更容易发生衰弱的因素之一，关注女性饮食习惯并对膳食结构进行调整、降低腹型肥胖患病率对预防衰弱发生有参考价值。
1.4 慢性病与残疾 慢性病会引起人体主要器官的进行性功能损伤，增加人体完成各项任务的难度，进而影响日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)，因此也被视作衰弱发生的危险因素。研究表明，女性关节炎、高血压、认知障碍及抑郁症等患病率均高于男性，这些非致命性疾病使女性长期受病痛困扰并引发衰弱[21,22]。此外，慢性病的病情恶化可进一步诱导残疾的发生进而增加衰弱风险。Whitson等[23]采用测试及自我报告的方法对比男性与女性的残疾特点，结果发现女性的残疾概率比男性高83%，同时证明患有关节炎、听力障碍、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、中风和结节的女性比存在相同疾病的男性更易发生残疾并因ADL下降而罹患衰弱。
1.5 生理状况及生殖负担 生理状况是指人体各个器官的功能状况，以及各项生理活动的运行状况。生理状况在性别间存在差异，男性在肌肉力量、骨密度及心肺功能上存在优势[18]。总体来看，男性的身体机能与所能承担的运动负荷均高于女性，使得男性的健康水平远高于衰弱阈值，而女性因身体机能较差则容易下降到衰弱阈值水平。此外，成年后男女性在生殖负担方面也存在显著差异，怀孕和哺育后代的过程消耗母体的能量与营养，女性的生育成本高于男性。诸多研究表明，多次妊娠、流产和死产等不仅会增加心血管疾病的风险，还会引起代谢变化(如胰岛素抵抗、炎性反应、产后肥胖)和妊娠并发症，严重威胁女性健康[24,25]，生理状况及生殖负担存在的性别差异使女性衰弱的初始水平不仅高于男性，衰弱发展的速度也快于男性[26]。因此相较于男性，女性成年后更需定期接受衰弱检测，临床工作者还需对老年女性给予额外重视，及时判断其是否发生衰弱以避免衰弱程度恶化。
2.1 行为习惯 男性与女性在风险行为、睡眠、饮食等方面存在的差异影响衰弱的患病率。男性更频繁地进行高风险行为，如吸烟、饮酒和驾驶，这使其罹患恶性疾病和发生意外事故死亡的概率上升。相比之下，女性从事高风险行为的可能性较小，典型的风险规避行为使女性的寿命得到延长[22,27]，但寿命的延长也相对提高了女性受各类疾病影响的概率。如前文所述，慢性病与残疾会增加衰弱的风险，这意味着风险规避行为在延长女性寿命的同时间接增加了其罹患衰弱的概率，而男性因更容易进行风险行为最终导致寿命缩短而降低了衰弱发生的可能性。因此，男女性应在尽量避免高风险行为的同时定期进行健康检查，降低各类疾病发生概率，进而降低衰弱风险。
睡眠障碍导致睡眠量的异常变化，对精神和体力的恢复产生影响。睡眠障碍会引发皮质醇分泌增加、生长激素与胰岛素样生长因子分泌降低及慢性炎症等，这些变化均在衰弱中发挥重要作用[28]。Moreno-Tamayo等[8]研究发现失眠和女性衰弱之间的关联在社会人口学和健康特征的未调整和调整模型中都非常显著，而在男性中失眠在统计学上与衰弱没有关联，这表明女性更易受失眠影响而导致衰弱。另一项研究[5]也发现，女性失眠(睡眠时间不足6小时)会增加衰弱风险，同时发现睡眠时间过长(多于9小时)是男性衰弱的危险因素。因此，失眠、睡眠时间不足与睡眠时间过长分别是女性与男性罹患衰弱的危险因素，临床工作者应对女性入睡困难、失眠情况等情况进行及时干预，男性也应保证合理睡眠时间，倡导健康睡眠。
此外，有研究发现饮食对衰弱影响存在性别差异。Shibasak等[9]分析了日本老年人衰弱与饮食之间的性别差异，研究发现肉类摄入较少的男性容易出现衰弱症状，而鱼类、肉类、蔬菜摄入较少的女性容易出现衰弱症状，这表明女性与衰弱相关的食品种类较男性多。最近一项研究[29]同样发现，女性血液中营养不良生物标志物与ADL、工具性日常生活活动能力(instrumental activities of daily living,IADL)以及简易智力状态检查量表的得分存在显著关联且明显强于男性，这也表明女性身体状况更容易受营养摄入的影响，对食品种类的需求更为复杂。
2.2 自身健康评价 自身健康评价是个体根据自我认识对当前健康状况做出的总结。目前临床评估使用的衰弱评估量表倾向于主观反馈，由于女性存在较差的生理状况及较高的患病率，且对于感知身体的细微变化以及不适感更敏锐，因此在进行自身健康评价时更容易呈消极态度并给出负面结果[21]。相对而言，男性较少进行自身健康评价，对健康状况的关注度相对较低。Zhu等[30]在对比男性和女性的临床检查结果和自身健康评价结果时发现，男性通常会忽视泌尿系统和生殖系统问题，这表明男性会忽视并漏报健康问题。两性对自身状况的关注度及感知不适症状的敏感度存在差异在一定程度上影响了自身健康评价，女性对自身健康的高度关注会使她们反馈更多的健康问题，导致女性衰弱得分与衰弱患病率相对增高，更容易被确诊为衰弱。
3.1 性别角色 性别角色是指因性别差异带来的不同的心理特点或行为模式，使男性与女性在日常生活中扮演不同的角色并承担相应责任。鉴于文化和社会压力，男性的精力往往集中于有偿工作，而女性则需兼顾有偿工作与家庭任务，这使女性总的工作量明显多于男性。繁重的工作负担与大量的精力消耗导致诸如身心健康问题、婚姻压力、职业危机等不利后果，进而增加罹患衰弱的风险[31]。在衰弱人群社会风险的横截面研究[32]中进一步发现，约20%的患者在衰弱确诊后会继续承担照顾家庭成员的角色，男女性占比分别为15.3%和22.7%，这表明女性即使罹患衰弱也将继续面临家庭负担。虽然当前研究尚未证实衰弱女性持续承担家庭负担是否会导致衰弱程度上升，但整体来看女性衰弱与更容易受到家庭有关压力密切相关，应注意其心理健康情况并进行定期疏导。
3.2 社会支持 社会支持是来自个人以外的各种支持的总称，其实质是人与人之间的亲密关系，需要个体拥有良好的社会关系，失去社会支持则意味着社会孤立。一般认为，女性的社交范围较男性广阔，因此更容易获得社会支持。McLaughlin等[33]的研究证实了这一点，研究发现老年女性拥有更广泛的社交圈，并且老年女性对社交满意度得分高于老年男性，因此更容易获得社会支持。一项前瞻性队列研究同时发现，男性会因社会孤立而发生衰弱，但女性因缺少社会支持而产生衰弱的关联并不显著[10]，这表明社会支持对男性衰弱风险的影响较女性更为明显。
此外，婚姻关系作为最重要的社会关系之一，会对社会支持程度产生影响并间接诱发衰弱。多数研究发现丧偶、离婚、分居是老年男性衰弱的危险因素，而丧偶的老年女性比已婚的老年女性发生衰弱的风险更低[5,11]，这表明婚姻关系破裂对男性的负面影响多于女性。这可能是因为男性把配偶作为他们获得社会支持的主要来源，在生活起居上更依赖配偶，女性则从孩子和朋友那里获得更多支持。但国内一项研究[34]发现婚姻关系破裂(未婚、分居、离异)是老年男性与女性衰弱的共同相关因素。因此，虽然大多数研究认为缺乏社会支持对男性衰弱风险的负面影响更大，但不可忽略的是独居是诱导男女性衰弱的共同危险因素，应给予独居者充分的社会支持以降低衰弱风险。
综上所述，性别及相关因素会影响衰弱的发生发展，女性更易受多种因素影响使其衰弱概率高于男性。炎症、激素水平、腹型肥胖、慢性病与残疾、生理状况与生殖负担、不良的饮食、睡眠习惯以及性别角色等因素均更易增加女性发生衰弱的风险；
而男性的衰弱则易受高风险行为、自身健康评价及社会支持因素的影响。
基于上述影响因素，临床工作者为避免衰弱的发生发展，应对女性采取以下措施：①定期进行健康检查，抑制炎症反应，关注各项激素水平；
②通过体育锻炼强化肌骨功能，减少腹型肥胖的发生，同时改善女性生理状况与能量储备，提高衰弱阈值；
③对女性是否患有肌肉减少症、肥胖、关节炎、抑郁症等慢性病进行定期筛查，结合社会宣讲对慢性病的预防措施进行科普。④调整膳食结构，维持营养均衡；
⑤注重女性心理疏导，并在必要时采取适当的药物干预以缓解睡眠障碍，提高女性睡眠质量。对男性应采取以下措施：①强化日常行为安全意识，对各类行为的风险等级以及不良后果进行警示；
②培养健康管理意识，普及各类疾病出现早期的相应症状；
③对丧偶、离异的男性提供足够的社会支持。
