肿瘤科医学生人文医学实践模式探索
时间：2023-01-17 16:05:15 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
陈尧， 陈珏霏， 侯模丽， 黄越， 李平
1.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000；
2.广州中医药大学第一临床医学院 广东 广州 510000
医学不仅仅是简单的医疗行为或决策，也是伦理决策[1]。不同伦理道德规范下的临床决策，可能会产生大相径庭的医疗行为，甚至违反基本的生命伦理准则，损害患者的权益和健康。“生物—心理—社会医学模式”的大背景下，人文-技术的双轨干预将在生命意义与精神价值凸显的时代成为新的发展趋势[2]。因此，未来的医生——即医学生人文素质的培养和实践备受重视。近年来我校开展了《医学人文技能培养》《中医人文与社会实践课》《医学人文实践》《安宁疗护》等课程。本人有幸承担上述课程的部分教学工作，认为目前在人文医学理论教学方面已经较为系统，课程涉猎范围广泛：从基本的概念、古今伦理道德规范、法律法规、死亡观、共情与沟通、人文性病史采集、告知坏消息、病情解释、共同制订方案、危机干预、叙事医学等等均有讲授，甚至对于人文类科研课题申报、志愿者服务等都有涉及。
2.1 人文医学是具体的方法学
目前医学生人文素养的理论教学已较为全面，人文医学基于医疗实践问题逐步学理化，渐成一门受到关注的学科[3]。但如何更好地让医学生接纳和具备人文精神，在未来的医疗工作中践行人文关怀，还有很长的路要走[4]。在理论教学过程中，发现有不少学生认为人文医学课程是单纯的思政课，认为枯燥且没有太多收获和共鸣。其实不然，人文医学是具体的方法学和实践工具[5]，它指导大家如何思考、如何行动才能实现“以病人为中心”，让我们感悟生命、尊重生命。而通过实践方式对医学生进行教育，则可将医学人文理论更好地融入医疗场域，实现对医学生的“全人”教育[6]。
2.2 在实践中探索更好的人文医学实践方法
自古以来，中医的临床工作始终突出"以人为本"的精神，无论是孙思邈的《大医精诚》治病时须“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。还是清·程杏轩：“医家有割股之心，安得有轻忽人命者哉”。古今诸多医家，都具有良好的人文精神。如何将这种“以人为本”的精神传递给后世医者，我们除了日常带教中以身作则以外，也在不断探索新的人文医学实践模式。
广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心有多年人文医学培训和实践经验，是全国人文爱心科室和全国青年文明号。近年来的实践可总结为团体辅导与个体支持相结合的体系，形成了集科普、医患互动活动、医学生人文教育、学会研究、危机干预、陪伴倾诉等多维度的人文实践模式。这是一套行之有效且能够推广的模式。基于科室的实践工作，我们也在长期实践中探索出一系列适合医学生培养的人文医学实践模式，如余玲等[7]已摸索出一套基于肿瘤病房的叙事医学教育模式，力图通过实践教育与叙事医学的联结培育医学生的人文精神。
2016年，我院肿瘤中心正式成立肿瘤康复俱乐部。俱乐部、医院与学校结合，培养与实践并行，培养有温度的医生和医学生[8]。在实践过程中，2019年志愿者陈珏霏学生结合志愿者能力及特点，自发开创“一日陪伴”服务项目模式。“一日陪伴”是志愿者利用周末或节假日时间自发帮助、服务、陪伴肿瘤科患者。服务项目包括但不限于以下十条：①人文术语协助患者与查房医生沟通；
②人文病情沟通及健康问题答疑；
③人文沟通，倾听与疏导(包括生活、家庭、事业、烦恼、心事等各个方面）；
④陪伴或护送患者进行各项检查及医疗操作；
⑤协助床旁照护；
⑥陪伴引导患者进行自己力所能及的有氧运动(包括散步、八段锦、太极、热身操等）；
⑦休闲娱乐；
⑧接受五音疗法；
⑨引导冥想(冥想疗法）；
⑩其他。
志愿者可在一日内根据自己实际情况，自愿践行其中一条或多条项目，并完成项目表登记，患者也可以通过宣传海报信息，微信小程序预约志愿者，协助解决相关问题。
“一日陪伴”模式提供的服务选项中融入了中医特色的保健与休闲活动，志愿者根据不同患者的具体情况制定对应方案，将《黄帝内经·素问》中《异法方宜论》注重个体差异的理论思想融入志愿服务。活动开展之初，志愿者热情高涨，也确实有患者通过海报信息预约志愿者协助，但由于疫情因素，该项目未能持续开展，开展不足3个月(仅周末）后被迫停止。最终，导致该模式并未有太多的实践依据，对于执行人数，效果等评判不足。
2021年10月，肿瘤中心面向2018、2019 级两个班种共32 位学生开展《医学人文实践》相应实践课程，共8 次，总计32 学时。在理论培训后，对学生介绍“一日陪伴”等医学志愿者项目，学生自愿选择其中项目实践并完成登记表。并自愿书写平行病历及完成课后问卷调研等。
4.1 人文实践作业完成率
课程结束后共收到15 份平行病例，完成率46.8%。32位学生以个人或小组团体形式至少可以完成“一日陪伴”活动项目表中的一个项目，完成率为100%。
其中以小组团体协作完成多见：如几名学生集体为患者才艺表演，小组一同访谈和倾听患者叙述，共同床边照顾等。
共计8 名学生独立完成“一日陪伴活动项目表”填写，共能实践1 至6 个项目不等，其中第三项“人文沟通，倾听与疏导(包括生活、家庭、事业、烦恼、心事等各个方面）”完成率最高，为100%。
4.2 人文医学实践课效果调研
实践课后，对本次参与实践的学生发放问卷，从对人文实践课形式、内容、收获、建议等方面探索性调研。问卷仅设4 道选择题、1 道问答题共5道题目，易于完成，操作简单。共回收有效问卷20份，占比62.5%。
问卷结果：以20份有效问卷为依据统计。
①75%的学生认为有必要开展医学人文服务实践课，25%认为没必要。
②65%的学生认为人文医学实践课以选修课开展比较好，35%认为是必修课比较好。
③95%的学生认为本期实践内容有一些或很有收获，5%认为无收获。
④75%学生对本期人文医学实践内容比较满意或满意，25%认为不满意。
结果分析：基于人文实践完成情况及课后问卷调查，发现大部分学生认可开设人文实践课，认为有必要接受人文实践课教育，且对目前的实践形式满意(基于“一日陪伴”多维度的模式），大部分学生认为人文实践课对自己有所帮助和有收获。其中“人文沟通，倾听与疏导”可能是最容易实现的实践项目。
4.3 平行病历体现人文医学实践成效
通过对参与学生课程结束后平行病历文字材料进行质性分析探究人文医学实践课对学生产生的教育作用。
通过①原始资料整理：对收集的15 篇平行病历文本资料进行编辑、排序和统一格式；
②编码：将文本资料导入至Nvivo 11.0，采用逐句编码方式，逐一对平行病历出现的信息点进行编码，直至编码节点重复次数较多且基本无新的编码节点出现；
随后使用文本查询检索功能，对剩余未编码文本信息进行检索，核查检索到的类似内容并编码至已有节点；
再次浏览阅读文本信息，确保无遗漏关键编码；
③主题编码：多次阅读后，将编码节点进行分析归类，形成二级编码；
再基于节点间逻辑关系的分析和整理进一步丰富相关概念的范畴，进行三级编码，梳理提炼出主题。编码出如下主题：
(1）打破固有认知，重塑患者角色
医学生在参与本期人文实践课后，对肿瘤科患者有了更清晰完整的认知。参与实践课之前，学生大多从疾病的角度认识患者角色，对患者的印象固化为“遭受疾病侵袭”的被动群体。在平行病历中，学生们实践课前基于对肿瘤疾病的认识，对肿瘤科的想象多为“压抑的”“阴暗的”，对患者的想象多形容为“沉默的”“有气无力的”“独自承受痛苦的”“惊慌恐惧的”和“怨天尤人的”。
而在与患者进行真实的互动和交流后，学生们对患者的了解更为深入，打破固有印象，意识到每个患者都是独立的个体，并在现实的细节中重新建构患者角色，关注点由“病”逐渐切换到“人”。在平行病历的叙事中，使用频率最高的词语是“乐观”，这是患者面对疾病时调整的心态，也是对生命一种不屈的确认。如在与患者聊天后，学生在平行病历里将病房里一位爱跳舞的湖北阿姨称为“中年少女”。以展现她的开朗活泼以及对生活的热爱。
根据帕森斯对“病人角色”概念的阐释，患者作为一种社会角色通常被认为是“被免除正常生活的”和“被动的”[9]。但随着对患者了解的不断深入，学生们对患者精神世界有了更深层的理解。在交谈中，患者面对疾病苦痛，搏击生活风浪的主动性显现。在人文医学实践课后，患者角色不再是“遭受病痛——接受治疗”的被动形象，而是在“主动参与治疗——长期坚持——重塑生活”的叙事中成为独立平等的人。在平行病历中，学生详尽地叙述了患者寻医问药，经历了心灵的重创，尔后重新调整人生目标，获得面对生活的勇气和信心，积极参与治疗的过程。有学生将这一过程形容为“披荆斩棘的斗病记”，感慨“每一个独立的个体都有波澜壮阔的生命故事”。同时，学生们在实践课中汲取的精神力量，远比平面的教材、单向的课堂更为磅礴坚韧。在一位年龄相仿的患者身上，有学生为其“最好的年纪却在最苍白的病房度过”而感到命运不公，又为他的朝气蓬勃、积极向上而惊叹。在一位家庭美满却生活突遭变故的患者的故事里，学生形容其“无可选择，却一路高歌”。字里行间可以看出学生们被患者乐观生活、不屈不挠、坚忍不拔的精神潜移默化地影响着。
(2）接触生活细节，理解患者处境
学生们在参与本期人文医学实践课后，通过患者自述的现实困境，理解复杂生活处境。对于医学生而言，患者真实的倾诉拓宽了对生活的认识，也为将来从不同维度理解患者的就医决策奠定感性基础。
在学生们笔下，有愧于自己生病未能如常照料孩子生活的母亲因思念孩子而沉默；
有害怕自己撑不到孩子长大的父亲背过身去拭泪；
有担心受到歧视而对同事隐瞒癌症病情的上班族。患者的身份不再局限于医院，学生们看见了通过患者对生活细节的描述，真实地认识到患者身上的种种社会角色及其角色赋予责任和义务。学生们认识到，在追求最大疗效的选择之外，还有种种因素影响患者的就医决策，医生不仅要尽最大努力救治患者，也要综合多方因素为患者提供不同的诊疗计划。
(3）走进患者叙事，实现生命叙事交融
在人文医学实践课中，学生们在患者的生命叙事中直观感受到生命进程因疾病而被打断的残酷。曾经围绕个人和家庭展开的生命叙事更换了主轴，“生病”成了患者叙述中最核心的事件。学生们的文字透露出对生活进程被打破的惋惜：“阿姨喜欢唱歌，还去成人大学学过半年的歌唱课，可惜，现在，她已经完全没有力气了......”
在人文医学实践课中，学生们自身的医学生叙事与患者的生命叙事相遇，借此走出医学的职业视角，进入患者的生命叙事，在相互信任的交谈中真切地进入患者视角。有学生将自己代入作为子女作为兄弟姐妹的角度进入患者故事，反思医患沟通间的身份差异与情感差异对医疗行为造成的影响；
有的在通过叙事与患者建立起关系的过程中，感受到两个真实的主体相遇相知，共享情感，相互信任的情绪联结。正如杨晓霖教授所言，关怀是一种从相互主体性出发，经过接受与角色置换，实现同他人共在的叙事关系[10]。
(4）反刍生命意义，深化医学事业认知
学生们在参与人文医学实践课后，认识到了关怀与安慰的意义，对于未来医疗工作中“治疗”的理解更为完整。同时也体会到医疗事业的伟大，并对自己的学习生活提出了更高的要求。有学生将患者的嘱托放在心间，立志成为优秀的医务工作者；
有学生被患者“世界以痛吻我，我报之以歌”的精神所感染，重新审视自己的生活；
有学生被患者对生活的热爱所感动，打破消极和迷茫，勇敢直视挑战和风浪；
更多的学生是感受到了心灵抚慰的宽广永恒的力量，体会到医学是一门“关于人的关怀的艺术”。医学的内涵不仅只有技术层面，更应从人文的角度再次出发，从生命之间的本质链接出发，感受医学之丰富精深[11]。
综上所述，从平行病历的主题分析中可以看出医学生在本期人文医学实践课上实现的教育途径是：打破固有认知，重塑患者角色——接触生活细节，理解患者处境——走进患者叙事，实现生命叙事交融——反刍生命意义，深化医学事业认知。随着课程实践中与患者距离的拉近，对患者生活的细节愈加充分的了解，患者的形象被勾勒得更为完整清晰，患者的生命叙事有了更全面的体现。学生们在走进患者叙事、在平行病历中重新描述的患者的过程中，产生了更深的共情，也升华了医疗事业的理解。
5.1 实践课程时间有限，连贯性不足
部分学生反映由于课时安排、升学因素等，部分学生不能持续参与这项工作，大部分学生首次接触临床，对临床比较陌生，适应比较慢。为提高实践质量和传承性，可以进行一些志愿者迭代交流，有利于交流经验，更好开展工作。
5.2 外部环境的影响
受疫情影响，虽然医学志愿者储备人数多达约100人，但受疫情等外部不可控因素，不能有效预约和开展实践活动。
5.3 服务对象和意愿的不协调
调研反馈发现，医学生所能提供的服务项目未必符合患者所需。介于医患关系和患者病情等评估，医学生实践服务对象有一定筛选和推荐，为更高效帮助患者，后期可能会采取预约制模式为主的方式，化被动为主动，提升精细化服务水平，依患者的实际诉求开展工作。
5.4 医学生学业压力与实践课程的矛盾
本期实践课，部分学生因为其他专业课考试或其他学业冲突，无法按时来病房实践，无法投入到人文实践工作。日后我们将尽可能协调实践，规避上述问题。
5.5 医学生提出的其他建议
①每次实践时间和结构安排问题，建议优化跟随医生医学查房时间，能有更多时间开展人文医学实践相关工作。建议有更好指导性文件提前给学生，协助尽快适应。②担心与患者或家属沟通存在障碍，建议老师能一起沟通或事先有所沟通，便于医学生实践。③医患互动活动还可以更丰富多样。④因服务对象的不固定，导致服务不连贯，服务效果可能不佳，可以调整每期实践课程方式，改间断实践为连续数日实践模式。
晚期癌症是大病、重病，患者及家属身心都承受巨大的痛苦和压力，甚至整个家庭都深陷疾病的“泥潭”。而我院国医大师周岱翰教授提出的“带瘤生存”理念强调治疗时不仅需关注肿瘤局部，同时需要注重提升患者的生存质量与主观感受[12]。医学生如何在未来的医疗服务中践行这一理念，立足于患者制订诊疗方案，在医疗中体现人文素养，已成为备受医学教育界关注的问题[13]。肿瘤科人文医学实践模式或可提供良好的参考方法，它不仅践行人文关怀以帮助患者，也切实培养学生们人文素养和情怀，为日后做一名有温度的医生打下良好的基础。经过初步探索，肿瘤科人文医学实践模式通过四个路径实现人文医学教育，分别是：打破固有认知，重塑患者角色；
接触生活细节，理解患者处境；
走进患者叙事，实现生命叙事交融；
反刍生命意义，深化医学事业认知。该模式具有一定现实指导意义，但仍需不断改进优化，形成更佳的实践模式。
