加速康复外科理念下老年髋部骨折病人围术期血液管理的现状与进展
时间：2023-01-16 22:35:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
赵雅宽 谢添 芮云峰
东南大学附属中大医院老年髋部骨折多学科诊疗协作组(MDT)
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)最早由丹麦外科医生Kehlet于1997年提出。其核心内容是系统评估病人情况，应用一系列被循证医学证明有效的治疗措施对病人进行围术期干预，以改善预后[1]。近年来，ERAS的理念在骨科领域的应用效果得到大量文献与研究证实，例如在人工关节置换领域的临床应用可以减少术后住院时间和死亡率，提高病人满意度，降低住院费用等[2-4]。
髋部骨折是导致老年人入住骨科创伤中心的主要原因之一。预计到2050年，全球每年发生髋部骨折的病人数量将达到626万人[5]。对于老年髋部骨折病人，骨折创伤与手术治疗将导致大量的围术期失血。Smith等[6]的研究显示，与入院时Hb水平相比，股骨颈骨折病人术后Hb水平平均下降14.9 g/L。一项回顾性研究显示，老年股骨转子间骨折病人围术期总失血量高达(620.15±171.11)mL[7]。相较于正常人群，老年病人合并更多的基础疾病，营养状况与生理储备功能也更差[8]。加之严重的围术期失血，围术期贫血发生风险进一步提高。未及时纠正的贫血将延长住院时间，增加术后谵妄、伤口延迟愈合等不良事件的发生风险，甚至导致术后死亡率的增加[9]。因此，及时有效地诊断与治疗围术期贫血至关重要。
传统围术期血液管理措施主要是异体输血。岳睿等[10]对1112例老年髋部骨折病人进行观察性研究，发现563例(50.6%)病人围术期接受了异体输血。然而血液制品稀缺珍贵，且存在细菌感染、输血诱导的免疫反应等风险。尤其是在基础身体条件较差的老年病人群体中，较高的围术期失血率将导致更高的再入院率和更长的总住院时间[11]。目前的医疗指南也建议应谨慎地使用血液制品[12]。病人血液管理是ERAS理念的重要组成部分,旨在通过系统规范的围术期血液管理，及时诊断并治疗贫血，降低病人围术期输血率，改善预后[13-14]。本篇综述旨在结合近年文献报道，对ERAS理念下血液管理在老年髋部骨折围术期的应用现状进行综述。
1.1 贫血的诊断与一般治疗 术前及时诊断并纠正病人的贫血状态，有利于增强术前Hb生理储备[15]。急诊抽血评估病人Hb水平，依据WHO贫血诊断标准(男性Hb<130 g/L，女性Hb<120 g/L)评估贫血情况。其中90 g/L 贫血诊断明确之后，根据贫血分类与病因，进行个体化的纠正措施。病人的营养状况与Hb水平密切相关，营养不良的病人Hb水平低下。围术期鼓励病人进行高蛋白饮食，对已诊断为贫血的病人进行个体化营养干预，以促进造血原料的吸收，改善贫血[16]。当病人的贫血病因考虑为其他慢性出血性疾病时，应在纠正贫血的同时积极治疗病人原发疾病。 1.2 贫血的药物治疗 1.2.1 铁剂：目前关于单独补充铁剂对老年髋部骨折病人输血率的影响尚存争议。Chen等[17]的研究显示，围术期应用铁剂虽对输血率无显著影响，但可显著降低老年髋部骨折病人总输血量及住院时间，且不会增加死亡和感染风险。而在Moppett等[18]开展的单盲随机对照试验中，试验组于入院24 h、术后第1天与术后第3天接受蔗糖铁静脉滴注，200 mg/次，1次/d。相较于对照组，试验组网织红细胞计数显著增高，但出院前Hb水平与输血率却无明显差异。有回顾性研究发现，相较于口服补铁，静脉滴注补铁临床疗效更显著，且胃肠道不良反应发生风险低[19]。因此，对于胃肠蠕动缓慢、合并消化道基础疾病的老年髋部骨折病人，静脉补铁似乎是更好的选择。 1.2.2 促红细胞生成素(erythropoietin, EPO)：EPO可以促进红系祖细胞生长、增殖、分化和成熟，以改善红细胞水平。根据指南推荐，行髋关节置换手术的老年髋部骨折病人围术期联合应用EPO与铁剂，可改善围术期贫血[20]。国内一项前瞻性研究[21]纳入71例老年股骨转子间骨折病人，发现联合给药组病人术后Hb水平、输血率及住院时间明显改善。指南推荐的静脉补铁剂量为100～200 mg/d，直至补足生理缺铁量。EPO剂量为1万IU/d，术后应用8～12 d，给药途径为静脉滴注或皮下注射[20]。但同时也应警惕药物不良反应的发生，如下肢深静脉血栓、局部注射反应与恶心等胃肠道症状。 2.1 微创手术操作与麻醉控制性降压 髋部骨折手术的微创手术旨在尽可能减少软组织损伤，从而减少手术失血量和术后疼痛，促进术后康复，缩短住院时间[22]。这要求术者根据病人的具体情况，选择合适的手术入路，避免血管损伤，并尽量缩短手术时间。 麻醉控制性降压是术中血液管理的重要部分。适当的降压处理不仅可以减少术中失血，还可以减少术野失血，为手术的微创化操作创造条件，缩短手术时间，进一步改善围术期贫血。指南推荐在髋关节置换手术中平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)维持范围为60～70 mmHg[23]。张卿义等[24]研究发现，将MAP控制在80 mmHg之下可以显著降低行全髋关节置换手术的老年病人围术期失血，同时保证重要器官的供血供氧。 2.2 氨甲环酸 氨甲环酸作为常规止血药物，可吸附于纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白结合位点，阻止纤溶酶原及纤溶酶与纤维蛋白的结合，从而抑制纤溶亢进状态，减少失血。已有大量的文献报道了氨甲环酸在髋部骨折中的应用[25]。Qi等[26]的荟萃分析证实了静脉应用氨甲环酸在髋部骨折病人中的有效性及安全性。目前指南推荐的静脉用药剂量为切皮前15～30 min给予氨甲环酸10～20 mg/kg或1～2 g[27]。近年的研究推荐在术前给药的基础之上，于缝皮前追加1次氨甲环酸静脉滴注，可更加有效地控制病人围术期失血并减少输血率。Narkbunnam等[28]的研究发现，相较于单次给药，缝皮前追加静滴1次氨甲环酸可更加有效地改善贫血。除静脉滴注和局部应用之外，近期研究也推荐在髋部骨折手术前口服氨甲环酸。Li等[29]对124例老年转子间骨折病人进行前瞻性研究，发现静脉与口服应用氨甲环酸具有类似的有效性及安全性，同时能够减少血液管理相关花费。后续研究应当评估不同的氨甲环酸给药途径在老年髋部骨折围术期应用的有效性及安全性，以探究最佳给药途径。 2.3 术后血液管理 术后血液管理的措施包括：(1)手术区域局部冰敷，使用沙袋等局部加压止血； 3.1 明确红细胞输注阈值 对于药物治疗无法改善的中重度贫血病人，输血仍然是重要的治疗手段。明确老年髋部骨折病人的输血指标，对改善病人贫血与降低血制品消耗之间达成平衡至关重要。根据病人血液管理国际专家共识(2018)[32]推荐，对于合并心血管疾病或者其他危险因素的老年髋部骨折病人，应将Hb<80 g/L设为异体输血阈值。当病人出现心脏病急性发作或贫血症状，如心肌缺血引起的胸痛、充血性心力衰竭、低血压或对液体无反应的心动过速，应将输血指征放宽至Hb<100 g/L。 3.2 术中自体血回输 对于手术时间长、术中出血量大(预计失血量>400 mL)的病人，可采用术中自体血回输以改善病人围术期贫血情况。Nunes等[33]研究发现，相较于未采用自体血回输的髋部骨折病人，术中采用自体血回输的病人术后第1天Hb水平显著升高。但2组病人的围术期输血率差异无统计学意义。关于自体血液回输在老年髋部骨折病人中的应用有待进一步研究。 ERAS在创伤骨科的应用已经取得了重大进展，作为ERAS理念中的重要组成部分，血液管理在老年髋部骨折病人中扮演着重要角色。病人入院时对贫血进行早期诊断与治疗，确保病人术前Hb水平，与改善手术预后、缩短住院时间密切相关，术中微创化操作、麻醉控制性降压减少手术失血、缩短手术时间以及围术期氨甲环酸、铁剂以及EPO的应用可有效改善病人的Hb水平，加速康复。限制性红细胞输注策略的应用则有助于缓解血制品紧张的局面。目前仍需要高质量大样本的研究为血液管理在老年髋部骨折中的应用提供循证学依据。未来，血液管理流程应当更加具体，更加系统，以求真正落实ERAS理念，改善老年髋部骨折病人的预后。
(2)按照指南推荐应用铁剂及EPO[20]；
(3)优化引流管的使用：对于行髋关节置换手术的老年髋部骨折病人，引流管的放置可以减轻局部肿胀，但放置时间过长会增加术后显性失血，甚至导致伤口感染。对于出血量少的病人，不放置引流管或在手术当天拔除引流管能够有效减少病人术后失血量[30]。术后间歇夹闭引流管也可有效降低病人围术期失血量[31]。
——忌食饮食科学(2019年5期)2019-11-21
