腹腔镜经腹Sublay联合自固定补片治疗原发性腰疝的疗效分析
时间：2022-12-08 14:15:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
唐新亚，张建松，梁园园，侯 森，时 永
(河南科技大学附属许昌市中心医院疝和腹壁外科，河南 许昌，461000)
腰疝是指腹膜后的脂肪或腹腔内脏器经后腹壁的缺损膨出，是临床少见的腹壁疝[1]。根据发病原因可分为先天性(20%，婴儿多见)与获得性(80%，成人为主)，其中获得性腰疝可进一步分为原发性(约占55%)与继发性(约占25%)[2]。获得性腰疝有25%会发生嵌顿，甚至绞窄(约8%)，需急诊手术[3]，一旦确诊，应手术治疗，并且手术是治愈该病的唯一方法。随着内镜技术在腹壁疝中的广泛应用，腹腔镜腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)成为治疗腹壁疝的主流术式[4]。然而，随着时间的推移，腹腔内放置补片所带来的各种不良后果逐渐受到人们的关注。近年，部分学者[4-6]提出了腹腔镜Sublay修补的理念，并日益受到临床工作者的重视。腹腔镜Sublay修补从操作途径上可分为经腹Sublay (transabdominal sublay，TAS)修补与全腹膜外Sublay (totally extraperitoneal sublay，TES) 修补两种，并在此基础上衍生了一系列手术方式，随着这些术式的推出，该理念已成为目前腹壁疝治疗的一个热点。河南科技大学附属许昌市中心医院疝和腹壁外科采用TAS应用自固定补片治疗20例原发性腰疝，均取得良好的临床效果。现报道如下。
1.1 临床资料 回顾分析2017年1月至2022年1月收治的20例原发性腰疝患者，其中男11例，女9例；
平均(59.3±8.3)岁；
体重指数平均(24.6±1.5)kg/m2。14例表现为单纯腰背部包块，4例合并腰背部疼痛，2例合并腹胀、消化不良等消化道症状。入院后常规行腹部CT检查证实均为上腰疝，左侧12例，右侧8例；
疝内容物：18例为腹膜外脂肪，2例为结肠；
疝环大小(2.0±0.7)cm。入院后常规行腹部CT检查，评估缺损大小、腰疝类型及疝内容物。排除标准：嵌顿或绞窄性腰疝、复发性腰疝、高麻醉风险、急性感染。患者均知情同意。
1.2 围手术期处理 术前准备：便秘或疝内容物为结肠者，术前晚清洁灌肠；
术前不常规留置胃管与尿管；
术前均不预防性应用抗生素。术后处理：必要时应用止痛药物；
全麻清醒后床边活动；
早期饮水，排气后进流食并逐渐恢复至普通饮食。
1.3 手术方法 手术由同一名医师完成，均行腹腔镜下TAS，补片为15 cm×15 cm或15 cm×9 cm自固定补片。全麻，患者取侧卧位，脐部建立12 mm观察孔；
2枚5 mm操作孔分别位于腹直肌外侧缘(肋弓下缘3 cm、髂嵴上缘2 cm)。探查腹腔，于疝环上缘2 cm切开腹膜进入腹膜前间隙(图1)。充分游离间隙，显露疝囊并还纳疝内容物(图2)。分离范围(游离边缘超过缺损边缘5 cm)：下界达髂嵴，向前达腋前线，向后方显露腰大肌，向上进入肋弓的深面。适当裁剪补片置入腹膜前间隙，充分覆盖缺损(图3)，缺损<4 cm采用桥接修补，缺损>4cm倒刺线连续缝合予以关闭，补片无需固定。术中不常规放置引流管，3-0可吸收线连续缝合关闭腹膜(图4)。
图1 切开腹膜 图2 显露疝囊 图3 放置补片 图4 缝合关闭腹膜
1.4 观察指标 记录手术时间、出血量，观察术后并发症(发热、血清肿、切口感染、局部异物感)。评估术后第1天、术后第14天疼痛视觉模拟评分。出院后分别于术后2周、1个月、6个月、12个月进行随访，方式为电话或门诊复诊。
20例患者均于腹腔镜下完成手术，术中无并发症发生，4例患者术前留置胃管、尿管。手术时间平均(64.1±8.7)min；
出血量平均(8.5±3.1)mL。2例患者于术后24 h内应用止痛药物一次。术后6～12 h下床活动。术后12 h饮水，术后24 h恢复流食，排气后逐渐恢复普通饮食，其中2例患者进流食后出现轻微腹胀(均为疝内容物为结肠患者)，经对症处理后恢复正常。术后第1天的疼痛视觉模拟评分为1(1,2)分，术后第14天为0(0,1)分，两个时点相比，差异有统计学意义(P<0.05)。术后平均住院(3.8±1.0)d，无发热、切口感染、血清肿发生。术后患者均获随访，4例有局部不适感，经对症处理术后1个月症状消失，患者疼痛评分为0。随访期间无慢性疼痛与复发。
自1731年Garangeot等报道首例腰疝至今，国内外文献共报道300余例[7-8]，占腹壁疝的1.5%～2%。原发性腰疝的病因与其他腹壁疝类似，与腹内压力升高(如怀孕、肥胖、慢性支气管炎等因素)，由衰老、肌肉萎缩、慢性疾病引起的后腹壁薄弱有关[9]，而继发性腰疝则以创伤、感染、手术为主要原因[2,7]。因此，无论从发病机制抑或外科治疗策略，原发性腰疝与继发性腰疝均存在不同。本研究主要讨论原发性腰疝的特点与治疗。
原发性腰疝以腰上三角多见，原因可能与上腰三角的解剖特点有关。上腰三角的上界是第十二肋骨、后下锯肌，内界为髂棘肌，外界为腹内斜肌上缘，其底为腹横肌筋膜[10]。上腰三角间隙较下腰三角间隙大，底部仅为腹横筋膜，更薄弱，成为腰疝的好发部位[2]。本中心收治的患者均为腰上三角疝，符合其解剖学特点。大多数关于原发性腰疝的文献报道均具有以下特点：缺损较小(1.5～5 cm)；
疝内容物多为腹膜外脂肪[8,11-12]。本研究中，腰疝缺损1.2～4 cm，平均(2.0±0.7)cm；
20例患者中18例为腹膜外脂肪，2例为结肠；
与既往研究相符合。Moreno-Egea等[8]将腰疝(包括原发性和继发性)分为A、B、C三型，基于原发性腰疝的特点，将其归类于A型，建议手术方式可选择开放或腹腔镜腹膜前修补术，具体取决于术者的经验。
应用人工合成补片修补腰疝已达成共识。与其他类型腹壁疝一样，依据修补材料在腹壁层次间的放置可分为：(1)腹壁肌肉前放置(onlay)；
(2)腹壁肌肉后(腹膜前)放置(sublay)；
(3)腹膜腔内放置(IPOM或underlay)[13]。目前，开放Sublay与腹腔镜下IPOM是腰疝治疗的主要手术方式[4]。而在原发性腰疝的治疗中，由于IPOM具有创伤小、对腹壁分离少、手术操作便利等优势，成为主流术式。然而随着应用时间的延长，补片放置在腹腔内的各种不良后果逐渐展现，如肠粘连甚至粘连性肠梗阻、补片侵蚀肠管引起肠瘘等[4-5]。鉴于此，部分专家提出“将腹壁问题还给腹壁”[4-6]，逐步将注意力集中到腹壁内修补，提出了腹腔镜Sublay修补的理念，并衍生出了多种术式。总体而言，可分为TAS与TES两种。虽然相较TES，TAS具有更广阔的操作空间，不用担心分离过程中腹膜破损对后续操作的影响，但汤睿教授[6]也提出了TAS的若干缺点：(1)对于某些腹壁疝，TAS需要先分离影响修补的粘连，因此存在粘连分离困难及肠管损伤的风险；
(2)TAS的主要技术难点是操作目标在术野的“天花板”，包括腹膜瓣的打开游离、缺损关闭、腹膜瓣重新缝合关闭。本研究发现，原发性腰疝的手术操作区域很少存在粘连，即使存在也多为结肠旁沟处的粘连，可在稍远离粘连处切开腹膜，从而避免分离粘连带来的风险。其次，按照腹壁的分区，腰疝属于外下象限区4区，不同于正中区(1～4区)的腹壁疝存在术野的“天花板”。术中我们发现，TAS与腹股沟疝的经腹腹膜前疝修补术相似，在腹膜瓣的打开游离与缝合、腹壁缺损的关闭方面相对容易完成。不过TAS治疗腰疝需要经腹完成，或多或少会对腹腔有所影响，虽然本研究未发现此方面的不良后果，但仍需要更多样本数据的收集及长期随访进一步观察。反之TES则完全在腹膜外，避免了这些问题。但TES由于需要人造手术空间，操作空间小；
分离过程中腹膜破损从而导致操作空间丧失，增加了手术难度，延长了手术时间；
学习曲线更长，限制了其应用[14]。临床治疗原发性腰疝，一方面取决于疝的类型、缺损的大小、疝内容物等，一方面取决于术者经验。
目前文献报道用于腰疝的人工合成补片主要有普通聚丙烯网片与防粘连补片，但这两种补片都有各自的不足。防粘连补片价格昂贵，补片置入腹腔后会引起肠粘连、粘连性肠梗阻甚至肠瘘的发生。普通聚丙烯补片虽然避免了防粘连补片的缺点，但需要妥善固定，以避免术后复发，固定方式主要有缝合、钉枪、胶水等[15]。其中缝合与钉枪属于有创固定，有损伤神经甚至出现慢性疼痛的可能，其次，钉枪固定还需要昂贵的费用。胶水固定时，胶水附着处不利于组织长入补片，可能增加补片移位、术后复发的几率。本研究中使用的ProGrip自固定补片则妥善解决了上述问题。自固定补片由包含可吸收聚乳酸微钩的轻质单股聚丙烯组成[16]：(1)可吸收聚乳酸微钩均匀分布在整个补片的背面，确保补片与周围组织之间牢固固定，促使补片更好地与组织贴合固定，有效修补缺损，降低复发率；
(2)降低术后(12个月)补片滑动移位的几率，无需固定，减少了术中神经的损伤，大大减轻了术后疼痛；
(3)微钩是以“蘑菇头”的方式嵌入肌肉组织或结缔组织，而非刺入组织内，不会引起组织与神经的损伤[16-17]。但使用过程中我们也发现自固定补片最大的缺点是展开不方便，从而延长了手术时间。不过相较TES，TAS具有较大的操作空间，可更容易展开。虽然本研究结果表明，使用自固定补片取得了良好的临床结果，如术后较低的疼痛评分，随访期间未发生慢性疼痛与复发；
但目前应用自固定补片修补腰疝仅有少数个案报道，盲目地认为自固定补片是原发性腰疝修补的理想材料还为时尚早。未来还需要进行更长时间的随访、更大样本量或病例对照研究来一步明确自固定补片在腰疝修补中的优势。
结合临床体会，我们认为TAS治疗原发性腰疝以下几点需要注意：(1)游离范围应足够，以有效避免复发：对于上腰疝，下界达髂嵴，向前达腋前线，向后方显露腰大肌，向上进入肋弓的深面；
对于下腰疝，下界需进一步游离至耻骨结节；
对于混合型腰疝，则是两者游离范围的结合。(2)桥接修补或加强修补：参照切口疝[13]的原则，缺损直径大于4 cm时，采用加强修补。本组患者缺损多较小，加之使用的补片足够大，因此采用“桥接”修补，随访过程中均未见复发。因此，在疝环缺损较小(<4 cm)时采用“桥接修补”是可行的，但在临床实际操作时，具体采取哪种方式，取决于术者的经验与技术。(3)其他问题：①神经的显露与保护：走行于腰方肌表面的髂腹下神经、髂腹股沟神经，术中应注意避免损伤；
向上进入肋弓的深面时应注意避免损伤膈肌与肋间神经。②术区引流：术区放置闭式负压引流，可减少血清肿的发生，利于补片的早期贴附与固定，但同时也应警惕放置引流管有增加补片感染的可能。本组早期部分患者由于手术操作不熟练，因此常规放置引流，随着操作的熟练，后期均不放置引流，均未发生皮下积液。因此，我们认为放置引流应根据术中出血量、创面渗出等因素决定。③腹膜瓣的缝合：注意合理的针距与间距，避免间距过大或针距过小，从而引起腹膜关闭不全，导致肠管与补片接触引起不良后果。(4)围手术期处理：可采用加速康复外科的理念，即术前不放置胃管、尿管；
术后6～24 h下床活动；
12 h饮水、24 h后恢复流食，通气后恢复普通饮食。术后早进食的原因与原发性腰疝的自身特点、TAS对胃肠道的干扰很小有关，不过对于疝内容物为结肠或小肠的患者，宜通气后再恢复流食；
对于继发性腰疝是否适用，有待进一步的研究与观察。
综上，虽然腹腔镜下IPOM仍是治疗腰疝的主流术式，但“把腹壁问题还给腹壁”的理念近年成为临床讨论的热点，腹腔镜下Sublay修补术正逐步开展。本研究结果初步表明，在严格掌握适应证、熟练掌握解剖层次的前提下，TAS应用自固定补片治疗原发性腰疝是安全、可行的，但仍需进一步的研究，以获得数据支持。
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