髌骨去神经化和单髁置换治疗合并髌股关节退变的内侧单间室病变骨关节炎的效果
时间：2022-12-04 20:05:02 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
张保健，周红星
(中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院平顶山医疗区 骨二科，河南 平顶山 467000)
膝关节骨关节炎(knee osteoarthrosis，KOA)是一种严重影响生活、工作和健康的老年疾病，约30%患者累计单间室，内侧单间室病变多见[1]，随着全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)治疗膝关节终末病变的蓬勃发展，膝关节单髁置换(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)治疗KOA单间室病变的技术也日臻成熟，其具有损伤小、手术时间短、较少的截骨和失血量、关节本体感觉良好、功能恢复快、住院时间短、并发症少等优点[2]。近30多年来，随着技术的发展和进步，假体设计越来越完善，术后中远期疗效越来越好，其优良率甚至高于90%[3]。目前大多数研究局限于单间室骨关节炎的治疗进展，很少对2个间室同时病变进行研究[4]。长期以来合并髌股关节炎一直是单髁置换的禁忌证[5]。但近年来也有报道合并髌股关节炎的内侧单间室病变行单髁置换取得较好疗效[6]。本研究选取2015年6月至2018年6月收治的合并髌股关节退变的内侧单间室病变骨关节炎患者，探讨采用单髁置换同时行髌骨去神经化和髌骨成形术的中短期临床疗效，现报告如下。
1.1 一般资料回顾性选取中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院平顶山医疗区2015年6月至2018年6月收治的合并髌股关节退变的内侧单间室病变骨关节炎患者。病例纳入标准：结合病史体征和影像学检查确诊为合并髌股关节退变的内侧单间室病变并行单髁置换；
年龄>50岁；
单膝病变，内翻畸形<15°，膝关节被动屈伸活动正常；
外侧间室关节软骨无损伤；
体质量指数<30 kg·m-2。排除标准：既往接受胫骨高位截骨；
膝关节不稳定(侧向或前后向)；
炎症性关节炎导致关节内弥漫性病变；
膝关节屈曲内翻挛缩畸形；
随访丢失。根据纳入标准、排除标准筛选病例，并根据手术中是否行髌骨去神经化分为两组，分别为试验组(单髁置换并进行髌骨去神经化处理，n=39)和对照组(单纯单髁置换，n=39)。
1.2 治疗方法手术前常规术前准备，术时用腰硬联合麻醉，仰卧位。(1)对照组。切口自胫骨结节内侧到髌骨上极内侧，切开皮肤皮下组织和髌韧带关节囊至关节内，清理切除部分髌下脂肪垫，沿胫骨平台内下方骨面剥离髌韧带和内侧副韧带至胫骨平台下1 cm，完全或部分切除内侧半月板。探查髌股关节退变情况、交叉韧带松紧度和外侧间隙、切除内髁骨赘、髁间窝成形。充分暴露内髁和内侧胫骨平台，将组装完成的胫骨髓外定位装置固定于胫骨上，水平截除内侧胫骨平台，9 mm厚试模测试截骨厚度合适，标记试模接触股骨内髁前缘最高点，以防选用较大的股骨髁假体，导致髌骨撞击。然后屈曲膝关节120°，用微摆锯截除股骨内后髁软骨，再在股骨髁前标记线下清除破坏的软骨组织，暴露松质骨面，用股骨试模测量股骨髁大小，选用合适的试模固定钻孔，用胫骨平台试模测量胫骨侧大小并成形，安装假体试模，全面活动膝关节，屈曲间隙和伸直间隙平衡，关节稳定无撞击，脉冲枪彻底冲洗关节，当骨水泥达面团期时，安装单髁真体，伸直膝关节2 mm插片置于关节间隙，直至骨水泥硬化，取出插片，测试膝关节稳定无撞击，下肢力线正常，逐层缝合切口，加压包扎切口。(2)试验组在原切口的基础上向近端延长3 cm，充分翻开髌骨，用电刀在髌骨周围松解髌韧带，主要是外侧支持带，去除髌骨周缘的骨赘并进行软骨成形，其余手术操作同对照组。所有病例均使用德国林克公司生产的固定平台假体。
1.3 术后处理术后患肢加压包扎，皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，术后8 h开始进行股四头肌等长收缩练习，第2天进行膝关节主动和被动屈伸练习，可扶拐下地活动，第12～14天拆线。
1.4 观察指标患者膝前痛的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。该量表分值为0～10分，0分无疼痛；
3分以下有轻微的疼痛，能忍受；
4～6分患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；
7～10分患者有逐渐强烈的疼痛，影响饮食和睡眠。美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)，据此评估膝关节功能。85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，<60分为差。
2.1 一般资料两组患者的术前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者术前一般资料比较
2.2 VAS评分术前和术后2 d、1个月、3个月、12个月、24个月的VAS评分比较见表2。两组交互作用无统计学意义(F=12.107，P=0.429)。两组患者VAS评分随时间呈现下降趋势，时间效应有统计学意义(F=9.528，P=0.002)；
组间效应有统计学意义(F=7.472，P<0.001)。两组术后2 d的VAS评分与术前评分差异无统计学意义(P>0.05)，表明术后2 d膝前痛改善不明显；
试验组术后随访1、3、12和24个月后，发现试验组的VAS评分呈现下降趋势，各时间点与术前评分差异有统计学意义(P<0.05)，表明膝前痛逐渐改善，至术后24个月时，膝前痛即将消失；
对照组术后随访1、3、12和24个月与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，但术后随访1、3、12和24个月的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。
表2 术前术后两组VAS评分的对比分析分)
2.3 HSS评分术前和术后1、3、12、24个月的HSS评分比较见表3。术后随访1、3、12和24个月，组间效应与时间效应的交互作用无统计学意义(F=26.816，P=0.235)；
两组患者HSS评分随时间呈现升高趋势，时间效应有统计学意义(F=7.563，P=0.002)；
组间效应有统计学意义(F=14.371，P<0.001)。各时间点与术前比较差异均有统计学意义，且各时间点HSS评分随时间延长逐渐升高(P<0.05)，表明从术后3个月起膝关节功能不断改善，到24个月时，关节功能大部分恢复正常；
各时间点组间比较KSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。
表3 术前术后两组KSS评分的对比分析分)
在膝关节的3个间室中，早期骨关节炎最常累及的是内侧间室[7]。其后，出现髌股关节退变发生膝前痛，大多数患者为了解除痛苦，改善生活质量，避免病变进一步发展，而强烈要求手术。手术方法有多种，包括关节镜下关节清理术或/和胫骨高位截骨术、腓骨高位截骨术、UKA、TKA等。随着技术、材料学的发展和进步及患者的诉求，关节外科医生越来越重视早期骨关节炎的治疗，对于内侧单间室病变合并髌股关节退变的患者，是否适合行单髁置换，仍有争议[8]。有研究认为合并髌股关节退变者不适宜单髁置换[5]，但也有研究认为存在髌股关节退变和其退变程度并不影响手术效果，也不是手术禁忌证[9]。所以要严格把握手术适应证才会达到满意的疗效，纳入研究的病例按照多个关节中心普遍认可的标准[10-12]：影像学表现为内侧单间室病变合并髌股关节退变，前后交叉韧带存在，术前膝关节屈曲>90°，内翻<15°，屈曲畸形<5°。近年有文献报道，UKA的临床应用有良好的中长期疗效。就假体而言有活动衬垫型单髁假体和固定衬垫型单髁假体，有研究使用活动衬垫型单髁假体治疗单间室膝病变骨关节炎，经过10 a以上随访假体生存率均在94%以上[13-14]。Foran等[15]使用固定衬垫型膝关节单髁假体通过15 a和20 a的随访，假体生存率分别为93%和90%。本研究选用固定衬垫型单髁假体(德国林克Sled假体)是因为其早期容错率高，能有效缓解膝关节疼痛，且假体生存率较高。
膝前痛的判断要谨慎，因为膝前痛是由内侧间室病变引起还是髌股关节退变引起的，有时判断起来并不容易，髌股关节炎最常见的原因是髌骨外侧高压、轨迹异常导致髌股关节表面异常应力，引起关节软骨磨损，裸露，主要症状为膝前痛[16-17]。术前影像学检查和术中处理也证明本组患者存在髌股关节炎。单髁置换同时行髌骨去神经化和髌股成形，恢复了膝关节内侧高度，矫正内侧支撑和膝关节力线，改善了膝关节的失稳状态和髌股运动轨迹，减少髌股关节间压力和异常磨损。髌骨成型切除周缘形成的骨赘，修整关节面使髌骨缩小，减轻髌骨周韧带的张力和髌股间室的压力[18-19]。髌周有广泛的神经网分布，包括关节囊、滑膜和髌股关节[20]。也有研究发现存在髌股关节炎的患者中外侧支持带分泌大量的神经生长因子，导致局部的痛觉神经增生和P物质释放，去神经化后可以减轻痛觉传导而缓解髌前疼[21-22]。本研究结果与Liddle等[23]报道的一组380例(406膝)UKA患者的结果不矛盾。说明髌骨去神经化和髌骨成行可改善髌股关节的匹配度，减轻髌股间室压力，减少致痛物质释放，缓解髌前疼。单髁假体的结构设计可避免与髌骨的撞击，保护关节面软骨，阻止髌骨关节面的进一步退变[24]。
综上所述，对于合并髌股关节退变的内侧单间室膝骨关节炎的手术治疗，单髁置换的同时行髌骨去神经化和髌骨成形能解决膝前痛和膝内侧疼痛问题，且不影响关节功能的恢复，获得满意的中短期疗效。
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