早期瘢痕光电干预治疗临床应用进展
时间：2022-12-03 10:00:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
靳 楷，张建海，罗馨岚，胡锦江，张 刚
（广东医科大学附属医院 整形外科，广东 湛江，524000）
皮肤软组织在受到损伤后，会出现永久性、复杂性的瘢痕，不仅仅会给患者带来瘙痒、疼痛等一系列生理问题，更是对患者的心理造成了永久性创伤[1,2]。早期对瘢痕进行干预，可以缩短瘢痕未成熟期，有效控制瘢痕的变化和发展。激光治疗现在成为创伤后预防瘢痕增生的重要辅助方法，因其操作简便，不良反应少，疗效确切，在临床广泛使用。瘢痕早期定义较为困难，因遗传、个人体质、人种、年龄、受伤因素及部位以及感染等各种因素[3,4]，瘢痕早期终点统一时间界限较为困难。大部分瘢痕成熟期在6-12个月[5]，本文将国内外光电治疗6个月以内未成熟期瘢痕新进展做一综述。
脉冲染料激光（PDL）为一种波长限定在585-595nm的激光，它能够针对毛细血管内的血红蛋白，导致血管内皮细胞热损伤，致微血管闭塞，从而切断瘢痕组织营养物质的供应[6]，抑制瘢痕相关细胞因子的表达，减少胶原的形成，进而阻碍瘢痕的进一步生长，促进其萎缩。PDL是最早用于临床治疗瘢痕的激光之一，在早期干预瘢痕研究里，是应用最广泛、治疗效果最佳的激光[7]。关于PDL早期干预时机的研究，章一新[8]等专家学者在中国瘢痕早期治疗全国专家共识上建议创面愈合1个月以内开始激光治疗，开始时间包括拆线即刻。另外，关于PDL早期干预瘢痕的应用参数，有学者认为应根据瘢痕位置、形态来选择合适的波长、脉宽以及光斑直径[9,10]，外国学者Nouri等[11]针对短脉宽0.45ms和长脉宽1.5ms对皮肤拆线当天的干预治疗效果进行研究，相同光斑直径及相同能量密度，间隔四周治疗三次后，发现两者皆能有效改善瘢痕，并未发现有明显差异。外国学者Sobanko[9]研究认为当光斑直径为10mm时，能量密度建议设置为4.5-5.5J/cm2，光斑直径为5-7mm时，能量密度建议设置为6.0-7.5 J/cm²。李洁等[12]对36例瘢痕时间小于3个月的患者，采用PDL治疗（参数：7mm或10mm直径光斑，0.45-1.5模式脉宽，6.5-9J/cm²能量密度），治疗间隔4周，连续治疗3次后随访发现，改良版温哥华瘢痕量表均有明显降低，对血管增生的改善最为显著。另外国际上有一半以上学者主张低能量密度（≤6J/cm²），以及一半以上学者主张以局部皮肤轻度紫癜反应作为临床治疗的终点[3]。Sobanko等学者[9]认为保守治疗的方法应为先从最低有效能量密度治疗开始，如效果欠佳，在随后的治疗中逐渐增加能量密度。PDL在预防早期瘢痕增生方面有着巨大的应用前景，已经逐渐成为国内外瘢痕治疗金标准[8,13]。虽然PDL优点明显，且相对安全有效，但是仍然有不良反应以及并发症存在[14]。紫癜反应及水肿是PDL最常见并发症，一般在2-10d自行消退[15,16]。色素沉着是PDL治疗最严重的并发症，可在PDL术后辅助用药（复合维甲酸、氢化可的松等），以及严格防晒等避免并发症发生[1,9]。
目前剥脱性点阵激光最常见的设备包括点阵二氧化碳激光以及铒：YAG点阵激光，其中点阵二氧化碳激光是临床上最常用于治疗瘢痕的剥脱性点阵激光[8]。
2.1 点阵二氧化碳激光
点阵二氧化碳激光能够产生阵列式排列的微小光束，作用于皮肤甚至真皮层组织的水分中，形成多个三维立体的柱形微小热损伤区域（MTZ），这种热损伤启动机体的自我修复机制，减少病变部位的血供，促进成纤维细胞凋亡，继而使表皮和真皮的皮肤重塑，并能够防止皮肤的过度增生，促进创面的愈合[17,18]。目前点阵二氧化碳激光对于治疗早期瘢痕的干预时机、参数还没有明确的标准，章一新[8]等专家在中国瘢痕早期治疗全国专家共识上提出要谨慎使用过高的能量和密度，推荐每1-3月治疗1次。有学者[19-21]研究证明，从拆线即刻到拆线后3个月时间不等，均能有效改善术后瘢痕颜色、质地。学者Tan[22]将AFL首次干预治疗时间分为五组（1个月内，3个月内，3-6月内，半年到1年内，以及1年后），临床证明接受治疗患者的温哥华瘢痕量表评分均有明显下降，其中以第一组1月内的患者评分下降最为明显。曹梦茹等[23]对60例外伤后瘢痕患者进行点阵二氧化碳激光早期干预随机对照实验（参数：能量80mJ,光斑直径2mm，密度 25%，照射时间1ms，治疗间隔1个月，治疗3次），研究证明点阵二氧化碳激光治疗相比对照组（硅酮凝胶）有着明显优点，半年后随访温哥华瘢痕量表显著降低，患者满意率明显升高，且激光联合硅酮凝胶治疗优于单一治疗。目前点阵二氧化碳激光不良反应主要为早期轻微的红肿，红斑、色素沉着、以及新生瘢痕形成，可能与过高的能量，密度有关[24]。
2.2 铒：YAG 点阵激光
铒：YAG点阵激光（铒激光）治疗瘢痕作用原理与点阵二氧化碳激光类似，具有点阵及光热分解效应作用于瘢痕组织，诱导机体修复，改善瘢痕转归。姚平等[25]学者对300例外伤或术后早期瘢痕行铒激光治疗（干预时机：拆线后1-2周），每4周治疗1次，治疗3-5次后，VSS分值均显著下降，对瘢痕厚度、色泽、充血程度以及柔韧度均有明显改善。目前，临床上应用铒激光治疗早期瘢痕较少，仍处于初期阶段，需要大量的研究来证明安全有效。
非剥脱性点阵激光目前主要为波长1540、1550、1565nm铒玻璃激光和1064、1320、1440nm掺钕YAG激光。NAFL和AFL原理基本相同，激光发射出细小光束，作用于皮肤甚至真皮层组织的水分中，产生排列均匀、大小一致的三维柱状热损伤区域，光热作用直接破坏增生的纤维组织，促进I型、Ⅲ型和Ⅶ型胶原蛋白的合成，进而促进真皮重建，并且能抑制血管增生，促进伤口的愈合[26,27]。
3.1 铒玻璃激光
郭琴等[28]对56例早期瘢痕患者进行随机对照临床试验，实验组1565nm铒玻璃激光（每月激光治疗1次，共治疗5次，参数:光斑直径10～16 mm，能量20～35 m J/cm2，光点密度150～200 spot/cm2）联合黑布药膏治疗，对照组疤克凝胶外用治疗，疗程结束后随访3个月发现实验组温哥华瘢痕量表评分明显降低，且不良反应发生率低。国内学者陈容容等[29]对28例外伤性切口瘢痕行非剥脱性点阵激光（1540nm铒玻璃激光，参数：脉宽15ms，激光束大小12mm×12mm，脉冲能量50-55mJ/mb，频率1Hz）干预治疗，每月治疗1次，连续治疗3次后2个月随访，结果显示瘢痕质地、大小明显改善，VSS评分明显降低，且均无不良反应。国外学者JK Jang[30]对55例甲状腺切除术后早期瘢痕患者行随机对照研究，对比了1550nm铒玻璃激光及点阵二氧化碳激光对早期瘢痕干预影响，实验结果证明两种激光在术后1个月开始治疗皆可有效的预防瘢痕增生，从颜色、光泽、轮廓和畸形等方面评分，皆有显著的降低。铒玻璃激光对早期红斑性瘢痕治疗效果更为明显。因为非剥脱性点阵激光对真皮胶原的热刺激较小，所以在胶原重塑、收缩能力方面弱于剥脱性点阵二氧化碳激光[8]。
3.2 掺钕YAG 激光
李洁等[31]对21例早期瘢痕（＜3个月）行随机自身对照临床研究，沿瘢痕长轴分成两组，一组应用掺钕YAG激光，一组应用PDL治疗，每月治疗1次，治疗3次后随访，温哥华瘢痕评分量表均显著下降，且改善瘢痕柔软度方面掺钕YAG激光效果更为明显。谭军等[32]学者应用掺钕YAG激光对90例早期瘢痕（1-3个月）患者行随机临床研究，每3-4周治疗1次，共治疗3-4次，结果发现96%瘢痕瘙痒、疼痛感消失，颜色恢复至接近正常，弹性良好，临床上取得了满意的效果。目前掺钕YAG激光主要应用于深部血管瘤疾病较多，因其穿透能力强，被誉为是治疗Acne Keloidalis Nuchae（AKN）最强激光武器。掺钕YAG激光目前在治疗早期瘢痕临床应用较少，仍需大量的研究来完善证明。
强脉冲光（IPL）发射波长为500-120nm的脉冲光子，其原理同PDL，利用选择性光热作用原理，强光穿透皮肤，异常增生的毛细血管吸收光能产热收缩闭塞毛细血管，减少瘢痕组织血供，促进胶原蛋白重塑，进而使其褪红、扁平、萎缩[33]。研究证明IPL对早期充血性红色瘢痕有着较好的效果[34-36]。丁架月等[37]对早期瘢痕行强脉冲光联合硅凝胶干预治疗临床研究，4周间隔治疗1次，治疗2-3次后，随访发现SCAR评分表明显降低，强脉冲光对改善瘢痕红斑效果较为显著。蒋亚楠等[38]对42例早期颜面部瘢痕患者行窄谱强脉冲光早期干预治疗，采用参数波长500-600nm，光斑面积1cm×3cm，脉冲宽度12ms、15ms，密度7.6-10J/cm²，治疗间隔1-1.5个月，治疗结束后3个月温哥华瘢痕评分量表较治疗前下降明显，治疗有效率可达90%。李洁等[12]学者对40例早期瘢痕患者行PDL和IPL早期干预治疗临床对照研究，IPL参数为：脉宽3.5-6ms，脉冲间隔25-40ms，能量密度15-18J/cm²，间隔4周治疗一次，连续治疗三次后发现IPL对早期瘢痕色素改善较为明显，MVSS评分明显降低。强脉冲光不良反应一般为色素沉着、水泡以及疼痛等，但是不良反应发生率相较其他光电疗法总体偏低。
虽然相关研究已经证明激光治疗对早期瘢痕有一定的效果，但是面对不同年龄、性别、瘢痕位置、大小、厚度的患者，单独使用一种激光治疗在瘢痕选择上有所限制。脉冲染料激光对早期瘢痕血管治疗效果最佳，点阵二氧化碳激光对瘢痕的柔韧度、厚度改善效果明显[39]。强脉冲光对瘢痕的充血、瘙痒情况有明显改善[40]。所以，联合治疗可弥补单独一种激光对瘢痕选择上的不足，对瘢痕治疗有更好的效果[41]。弓辰等[42]学者对早期烧伤后瘢痕行点阵二氧化碳激光联合强脉冲光治疗48例患者（创面愈合后2-4周），先行强脉冲光治疗，每四周1次，共治疗3次，1个月后随访评价，然后行点阵二氧化碳激光治疗，每3个月1次，治疗三次，3个月后随访评价，采用温哥华瘢痕评分量表、观察者瘢痕评估量表及患者瘢痕评估量表进行评价，结果表明两种激光联合治疗较三次强脉冲光治疗评分量表均显著下降，改善更加明显。雷颖等[43]对120例小儿早期烧伤瘢痕行脉冲染料激光联合点阵二氧化碳激光治疗（瘢痕＞1个月，≤3个月），首次用脉冲染料激光(脉宽1.5-3.0ms，能量密度6.0-12.0J/cm²，光斑直径10mm)联合点阵二氧化碳激光（能量30.0-50.0mJ，频率300Hz）治疗，PDL每月治疗1次，点阵二氧化碳激光每次治疗间隔3个月，治疗参数保持不变，总治疗周期为6个月，治疗结束半年后，医师及患儿家属POSAS评分明显降低，患儿家属满意率高达97%，且均未有加重等不良反应，总体安全有效。目前，激光联合干预治疗早期瘢痕已经逐渐成熟，临床应用逐渐增多，大多安全有效，且大多学者主张激光联合硅酮凝胶治疗更加有效。
瘢痕治疗一直以来是临床上较为棘手的难题，提早干预尤其重要。目前在瘢痕未成熟阶段可应用硅凝胶、减张器、弹性压迫以及光电治疗来缩短瘢痕增殖期，减少瘢痕形成，改善瘢痕转归。本文对当前早期瘢痕光电治疗临床应用状况进行了回顾。目前主张联合治疗，将各种治疗方法合理有序的联合应用，包括不同光电联合治疗、硅凝胶联合治疗等等，能明显降低瘢痕量表评分、提升患者的满意度。虽然目前光电治疗在早期瘢痕临床治疗上取得了一定的成效，但在光电治疗的研究上还存在一定局限性，仍属于摸索阶段，未来在面对不同患者应将治疗目标个性化，在参数调控、治疗时机及激光选择上还要进一步探索。
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