徐瑞荣教授从“痰、瘀、虚”辨治非霍奇金淋巴瘤经验*
时间：2022-11-19 11:05:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王 焱，徐瑞荣
（1.山东中医药大学，山东 济南 250013；
2．山东中医药大学附属医院，山东 济南 250013）
淋巴瘤是起源于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤，特点为无痛性淋巴结肿大及局部肿块。非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma，NHL）是其病理分型之一。NHL发病率高，发病者多为老年人，是一种具有很强异质性的疾病。最新统计显示，2020年NHL发病率排名位居全球恶性肿瘤发病率第13位，发病患者男性多于女性[1-2]。在临床治疗方面，化疗联合靶向治疗逐渐成为NHL的一线手段，同时干细胞移植技术也趋于成熟[3]。然而，单纯西药治疗存在晚期患者疗效不理想，化疗副作用导致生存质量降低，以及老年器官衰竭患者无法耐受标准治疗方案等问题[4-5]。中医学中并无“非霍奇金淋巴瘤”的记载，现代医家将其归类为“痰核”“失荣”“石疽”“恶核”等疾病范畴[6-7]。《肘后方·卷五》记载：“恶核病者，肉中忽有核如梅李，小者如豆粒。皮中惨痛，左右走，身中壮热，恶寒是也，此病卒然如起，有毒入腹杀人，南方多有此患。”[8]其中“恶核”的记载描述恰如NHL患者的发病表现。故NHL属中医学中“恶核”的范畴。徐瑞荣教授系山东省五级中医药师承项目第三批指导老师，从事血液病临床诊疗工作三十余年，临床经验丰富，总结出从痰、瘀、虚辨治NHL的经验，疗效尚佳。笔者有幸师从徐瑞荣教授，收获良多，现总结其经验如下。
徐瑞荣教授认为，淋巴瘤之病因，无外乎痰、瘀、虚。巢元方《诸病源候论·恶核候》曰：“恶核者，是风热毒气与血气相搏，结成核，生颈边。又遇风寒所折，遂不消不溃，名为恶核也。”[9]淋巴瘤患者因先天禀赋不足，或因射线药毒之伤，或年迈体弱，而致濡养不足、髓海空虚。其人气血亏虚，风邪携热毒入里，或情志不遂气郁火生，亦或脾虚湿浊内阻，久而成痰，客于腠理之下，结为痰核。痰核内伏，若无他症加身，本不为病；
若然复受风寒伤痛，痰核阻滞气血循行，损伤经络血肉，则成瘀；
若瘀在皮下，人手即可扪及，恶核之病乃成。徐瑞荣教授认为，淋巴瘤的病机为痰瘀互结，气血亏虚，临证须把握疾病正邪胜负特点，如病情稳定，可益气扶正、清热消痰，病情进展期则当解毒散结、活血化瘀。
2.1 “痰”性壅遏，泻之为先百病因痰而生，怪病因痰而起。《医学入门》曰：“盖瘿、瘤本共一种，皆痰气结成。”[10]痰之所生，内在少阳郁滞，外在寒热邪毒。《慎斋遗书》记载：“痰核，即瘰疬也，少阳经郁火所结。”患者平素情志不顺，烦躁易怒，少阳胆经气机不畅，内生火热，炼液成痰，痰客皮下，久聚成核，停于脏腑，则肝脾肿大[11]。《诸病源候论·诸饮候》记载“诸饮者，皆由荣卫气痞涩……停积而成痰饮。”患者起居失宜，触冒雾露，饮食失当，湿浊困脾，水饮停聚，结而为痰，症见发热时作、胃脘不适等。痰困人体，久之则耗伤正气，髓海失养，卫外空虚，外邪入里，酿为痰毒，则“恶核”之病暴起。
痰者，致病广泛，变化多端，内至脏腑，外达四肢百骸，所停之处，无邪不生，且若与寒热之邪相互搏结，则性质更是复杂难解，久之气阻水停，壅于腠理，结于大肉骨节。《素问·阴阳应象大论篇》云：“其实者，散而泻之。”[12]病在肝经者，当泻肝火，调畅肝经气机，则郁痰可消；
病在湿浊者，当泻下而逐水，同时解表，表邪散而里邪去，则凝痰自除。此治病求本之法。《临证指南医案》有言：“善治者治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。”故徐瑞荣教授选用半夏泻心汤加减，以清热祛湿，散结消痞[13]。因痰毒伤身而中气虚弱、升降失调、气机逆乱、寒热错杂者，皆可用之。现代药理研究显示，半夏所包含的半夏生物碱、多糖、豆甾醇等成分，有显著的抗肿瘤效果[14]。对于疾病痰邪初犯、病情初起的患者，治疗当以清泻有形实邪为先，可在半夏泻心汤的基础上，加用具有散结消肿功效的夏枯草、漏芦、冬瓜子、瓜蒌、竹茹等。痰热蕴毒，病势凶猛者，常见淋巴结疼痛、高热汗出、情志不畅、心烦意乱，此为热毒炽盛、肝火上犯，宜加用羚羊角粉、青黛、重楼、栀子或送服安宫牛黄丸。初治患者须适时复查，辨证调方，盖痰病奇诡多变故也，待壅阻致病之顽痰泻去大半，表证缓解者，稍可宽心。
2.2 “瘀”聚如岩，化之可解无血者，不成瘀；
无邪者，不为滞。《说文解字》解之：“瘀，积血也。”“恶核”之瘀，在气血瘀滞也。痰邪侵犯经络三焦，致气机不畅，脉道不通，血行失调，且因恶核患者多禀赋不足，气虚不能摄血，血溢脉外结为瘀。《血证论》曰：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”[15]故腠理之下，可见硬结疼痛。瘀血不去，新血不生，于肌表可见皮肤肌肉失于濡养，表现为瘙痒、消瘦；
于五脏六腑可致脾统血、肝藏血的功能失常，久而可见肌肉不充，筋骨不荣，面黧爪青，疮疹并生。
NHL之病，多由邪气强盛、正气亏虚导致，瘀血侵而入里，顽固不散，久聚成癌。若一味地用峻攻猛毒之品，虽一时缓解，然一身之气耗伤大半，倘若日后复发，恐怕更是凶险。徐瑞荣教授针对本病，自撰中医膏方——化岩方，用于临床治疗。膏方又称为膏剂、膏滋，内服可防治并举、扶正养身，为中药饮片充分煎煮、浓缩、收膏后，以小包装封存制成。秦伯未言:“膏方者,盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也,故俗亦称膏滋药。”[16]其一人一膏，平和持久，更适合需长期服药的患者[17]。癌者，恶血结聚之肿疡也，化者，除瘀毒而生新血也。“化岩”一词，早可见于《医林纂要》《外科医镜》，为攻中寓补，以解癌病，“庶血气复而证可愈”之意也。本膏方中攻邪之品如荔枝核、半枝莲、白花蛇舌草、连翘、山慈菇、炒僵蚕、蜂房等，既可清热散结、解毒消肿，又能活血止痛、通利脉络、攻毒祛风。多药并用，以消除积留之瘀血恶毒。NHL有起病隐匿的特点，一经发现，往往瘀血结于大肉骨髓，毒根深种，破血化瘀之药力大而猛，骤然散之，虽初可见成效，然药毒损害脏腑，于患者无益。且西医治疗带来的副作用也会进一步破坏人体正气平衡，长远看来，过大于功。本方虽为攻邪化瘀之方，但有形之血不能速生，故应立足长远，发挥膏方用药和缓的特性，在徐徐化去瘀血的同时，加入墨旱莲、女贞子、麦冬等滋阴化源，助新血再生，不致损害脏腑。且以膏方柔和补益之性，巩固人体根基，使瘀不再生，邪不二犯。
2.3 “虚”损日久，养之宜缓虚为感邪之因，亦为致病之本。《医门法律》云：“故凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，知病所由生而直取之，乃为善治。若不知求本，则茫如望洋，无可问津矣。”[18]“恶核”之病发于人体，虽与痰、瘀内侵密不可分，然患者脾肾亏虚、气阴不足，一身之阴阳失衡，则是本病若然起病，久久不易治愈的“土壤”。脾为生痰之源，且脾为后天之本、气血生化之源，脾气虚衰，运化失职，则生痰湿之邪。《灵枢·本神》言：“脾藏营”，脾气亏虚者，营阴必受损害。营者，卫气之根也，营阴亏损致耗散之卫气无源复生，进而毒邪盘错入里。“肾为生痰之本”[19]，因肾主开阖水液，肾气亏虚，不能制水，水无以归，肾水上泛则生痰。肾阴者，肾之精也，填髓养身之本源也，肾阴亏损之人，内里空虚失于濡养，若然受邪，必跗骨蚀髓，缠绵难愈。先天禀赋之不足，卫外不固，无力抗邪，外在毒邪一旦陷入，则毒根深种，如无险之城，空门大开，易攻难守，且本病起病隐匿，待警觉之时，痰瘀却已散布周身，“恶核”之病乃成。
既为正虚邪盛之疾，当以祛邪扶正并重，本不宜偏倚。然疾病后期，气阴两伤，神疲乏力、虚烦失眠、腰膝酸软，或平素体弱多病、年老体衰的患者，多不耐西医药毒之伤，亦不受金刀射线之痛。针对此类患者，重用祛邪剂来治疗显然不合适。因此类患者往往对病情的变化、正邪的胜负更加敏感，且对部分患者而言，疾病的治疗过程所承受的痛苦或许更重于疾病本身。相较于治疗疾病，如何维持患者的生命，改善其生活质量，就成为医者选方用药的主要目的。故徐瑞荣教授临床采用益气养阴方治疗久病虚损患者。此方重用人参、白术、天冬、砂仁等药，以补益为先，补中寓通。患者的治疗规划不可贪急图快，因体虚者邪亦虚，身衰者病亦衰，稍稍以药助之，即可扶正制邪，得见一时平安。临床加减时也需注意用药精炼，不可肆意堆叠。体虚之人不受大补，尤其老年体虚之人，阴损而虚火旺，滋养之品加之，若烈火见柴薪，焚尽正气，病者却不自知。
患者，女，74岁，2019年5月22日就诊。主诉：确诊NK/T细胞淋巴瘤5个月余。患者2018年12月因鼻塞进行性加重，鼻窦CT发现左侧鼻腔内肿物。查PET/CT示左侧下鼻道内肿块，FDG摄取异常增高，为淋巴瘤病变。鼻腔黏膜病理活检见异常淋巴细胞增生，胞体大，胞浆丰富，胞核多不规则，核染色体质粗，部分可见核仁，伴有灶性坏死。免疫组化：CD3（+），CD2（+）。CD56（+）。TIA-1（+），GrB部分细胞阳性，Ki67阳性细胞数约为70%，CD20（-）。CD79α（-），CK5/6（-），p63（-），CKpan（-），当地医院诊断为NK/T细胞淋巴瘤。于该院行1周期化疗，胃肠道症状、乏力等不良反应明显，放弃继续化疗。现症见：神志清，面色少华，乏力，盗汗，近期未见发热，鼻干，畏寒，食欲下降，眠尚可，二便可，舌淡苔白腻，脉沉涩。查体：颈部淋巴结肿大，约2 cm×1.5 cm。西医诊断：NK/T细胞淋巴瘤。中医诊断：恶核；
辨证：痰瘀互结证。治法：化痰散结，活血祛瘀。中药拟方半夏泻心汤加味，处方：法半夏6 g，黄芩9 g，干姜9 g，红参9 g，黄连3 g，炙甘草6 g，重楼10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，鸡内金10 g，大枣10 g。7剂，1剂/d，水煎服，2次/d。膏方拟方化岩方，处方：夏枯草300 g，漏芦200 g，荔枝核300 g，半枝莲300 g，蒲公英200 g，白花蛇舌草300 g，连翘100 g，山慈菇150 g，淡竹叶90 g，炒僵蚕200 g，蜂房150 g，小蓟300 g，墨旱莲200 g，女贞子150 g，天冬150 g，麦冬150 g，白芍200 g，西洋参150 g，黄芪300 g，灵芝300 g，茯苓300 g，龟甲胶300 g，饴糖300 g，枸杞子300 g，芦根300 g，白术150 g，焦麦芽150 g，焦神曲150 g，焦山楂150 g，砂仁30 g。收膏一料，20 g/袋，早晚各1袋，温水冲服。
2诊：2019年6月18日，患者乏力，鼻腔干燥，偶见鼻衄，颈部仍可触及肿块，乏力，肢冷，舌脉同前，大便每日三四次，活动后心慌。辨证同前，中药予前方加小蓟15 g，肿节风15 g。7剂，1剂/d，水煎服，2次/d。膏方去淡竹叶，加干姜30 g。收膏一料，20 g/袋，早晚各1袋，温水冲服。后患者间断口服中药治疗。
3诊：2021年7月14日，患者体力较前恢复，颈部淋巴结明显缩小，入睡困难，夜寐不安，咳嗽无力，偶咳吐黄痰，二便可，纳可，舌红少苔，脉弦细。中药以自拟益气养阴方加味，处方：女贞子15 g，天冬15 g，麦冬15 g，灵芝30 g，党参30 g，丹参15 g，茯苓15 g，白术15 g，五味子9 g，肉豆蔻9 g，干姜9 g，芦根30 g，淡竹叶9 g，小蓟30 g，郁金9 g，决明子15 g，远志15 g。14剂，1剂/d，水煎服，2次/d。
此后患者病情稳定，定期门诊复查，并口服中药继续治疗。
按语：本案患者因正气亏损，痰邪流窜五官孔窍而发病，疾病常侵及鼻腔。患者年老体虚，正气不足，故见盗汗，乏力，畏寒；
痰湿内阻，痰凝蕴毒而成血瘀，瘀于头面颈肩部，内生癥积，可见鼻腔内肿物，鼻腔干燥不适，颈部淋巴结肿大；
痰浊中阻，胃气失于和降，故食欲不振。方选半夏泻心汤加重楼解毒散结，延胡索、川楝子疏肝活血，鸡内金宽中和胃；
膏方祛痰散瘀，益髓养阴。2诊时患者血瘀表现更重，有血溢脉外表现，故加用小蓟、肿节风增强活血化瘀之性；
纳差表现好转，然患者出现畏寒、乏力并见腹泻，故膏方中加用干姜温阳止泻。患者痰瘀之邪未尽除，处方仍以祛邪为原则,待治疗后期患者病情平稳，缓图扶正之法，并治其标。3诊时患者虽颈部淋巴结肿大表现好转，病情总体平稳，然久病伤阴，肾阴耗损，心肾不交，致虚烦失眠。且患者素有肺痿，现久病伤正，咳、喘表现更甚。其症恰如朱丹溪《格致余论》所言，“若夫气血两亏，痰客中焦，妨碍升降，不得运用，以致十二官各失其职，视听言动皆有虚妄”[20]。若继续以攻邪清解之法治之，恐预后不良，应改以扶正祛邪，补气养阴，故选用益气养阴方加远志安神益智，五味子补肾宁心，丹参清心除烦，灵芝补肺益肾，肉豆蔻、干姜取其温阳之性以“阳中求阴”。诸药合用，滋补肝肾，宁心安神，从而改善患者生存质量，延长寿命，稳定控制病情。
徐瑞荣教授认为NHL的发病在于痰、瘀、虚三因杂至，腠理空虚，内蕴恶毒，癥瘕积聚，寒热往来，往往病程迁延，或损及脾胃，治疗当以峻攻与缓补并重，攻补兼施，气血阴阳并补，痰热瘀血俱伐，祛邪扶正并举。化岩之膏方抽剥深种之毒根，补益缺损之正气。半夏泻心汤调寒热阴阳之错杂，兼顾脾胃中焦，还可平衡膏剂药味之偏性，避免补益有余、克伐不足，同时预防膏方滋腻太过、反伤中焦，主次分明，用药巧妙。临床应用之时，尚须准确辨证，切中病机，结合患者具体情况与临床表现，侧重选择用药，以药拔毒，以膏养身。
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