医疗机构管理自查报告
时间：2020-10-22 08:38:42 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
医疗机构管理自查报告
医疗机构管理自查能提高医疗服务质量和技术服务水 平，是发现工作不足的方式。接下来 XX搜集了范文，欢迎
查看，希望帮助到大家。 范文一
我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所 申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法 规和医疗技术规范。具体情况总结如下：我院收到《关于 20XX年度医疗机构校验的通知》后， 院领导非常重视，召开了专题会议，对自查工作进行严密部 署，成立了自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工， 严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的 自查自纠工作，取得了明显效果。机构自查情况：单位全称为“ XXXXXXXX医院”，性质 为营利性单位，位于 XXXXX路；用于业务用房面积为 XXXX平方米；法人代表： XXX主要负责人：XXXX具有 XXXXX 颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证 号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXX效期限至 20XX 年 5 月 7 日。我 院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过 涂改、买卖、转让、租借。现有床位 90张。核准科目眼预防保健科、白内障专业、青光眼专业、角
膜病专业、眼底病专业、眼外伤专业、眼部整形美容专业、 眼视光学专业、屈光眼肌和肿瘤整形专业、中医科、内科门 诊、麻醉科、准分子激光中心、医学检验科、医学影像科等 等：。我院未以任何形式发布医疗广告，严格按照批准的业 务范围和服务项目开展对外活动，未超出核准登记的执业范 围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定 的医疗技术常规和抢救与转诊制度，所有下属科室均无对内 对外承包或出租情况。根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定 办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证 书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有 的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册 工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执 业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医 疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从 事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材 料符合要求，无过期或劣质物品。人员自查情况：我院现有职工107人，其中医技人员86 人，主任医师4名，副主任医师7名，主治医师5名，住院 医师6名，中医师1名，药剂师2名，主管检验师1名，检 验师1名，主管护师2名，护士 38名，副主任技师1名， 技师19名，会计师1名，工程师1名。我院从未多范围注 册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未 取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册 的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业； 所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公 开。提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加 强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核 各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情 况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导 小组，由XXX等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对 有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、 院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度， 有专人对医疗废物的、种类、数量等进行完整记录，定期对 重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识 清晰、完整、规范。固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收 集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密 闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送 为专人负责并有签字记录。一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用 品用后做到了浸泡消毒、毁型后由潍坊医疗垃圾处理站收 集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接 记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训， 并具有专用防护设施设备。加强医院管理，提高管理水平情况：有健全的管理体
系，院领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制 度，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善 的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以 及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众 监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查， 合理收费。疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报 制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫 情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏 报或迟报情况发生。药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、 失效以及违禁药品。
狠抓医疗质量，提高医疗管理水平情况：建立健全医疗 管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真 落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作 规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划， 努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应 用，不断提高诊治质量。一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时更新， 定程度上影响了相关业务的深入开展，持续发展的后劲不 足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机 构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了 服务水平向更高层次提高等。我院一定以此次年度检验为契机，在上级业务主管部门 的领导下，严格遵守国家的法律法规， 依法行医，规范执业， 执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观 条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会 在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正 确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和 责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任 务而不懈努力。敬请内蒙古自治区卫生厅对我院进行校验审 核，提出宝贵意见，促进我院工作改进。 范文二为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我所对照《医 疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现 将有关自查情况汇报如下：机构自查情况：单位全称为“前哈村卫生所”， 性质
为个体，位于哈拉毛都镇桥南村；主要负责人：周福江。具 有前郭县卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》。药品和医疗器械自查情况 ：我所对诊室内的药品和一次 性医疗用品进行了自检，将过期药品和医疗垃圾进行了彻底 清理。提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加 强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核 各项规章制度和各级各类岗位责任制的执行和落实情况，确 保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。六一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗 用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集， 进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录， 无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有 专用防护设施设备。药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、 失效以及违禁药品。
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更 新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不 足；二是工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识 更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高 等。我院一定以此次自查为契机，对所有的临床、医技人员 按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护 士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独 立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取 得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、妇科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格 证。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化 人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和 技术服务水平。 范文三为认真落实和贯彻依法从严管理医疗卫生机构的指示 精神，提高医院工作规范化制度化水平，加强医院内涵质量 建设和确保医疗安全，对科室各项工作进行自查整改，情况 汇报如下：健全安全管理体系，职责明确，责任到人。
制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善 各项医疗管理制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾 病的诊治流程，特别是有创检查和治疗，严格按照流程和诊 治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识 不断提高。
通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加 强对法律法规及规章制度的培训和考核。健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的 意外伤害事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施 护理管理工作组织护理人员认真学习《护士条例》，确保做 到知法、守法、依法执业。根据国家《医院感染管理办法》，根据医院实际情况和 任务要求，加强了对院感知识的培训，提高医务人员的医院 感染控制和消毒隔离意识。树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思 想。
明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长 效机制，提高护理工作水平。
加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技 术及理论知识，加强新业务新技术的学习。严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。
加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。
落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落 实各种知情同意书的签署。
对各项规章制度的落实有些不到位。
病历书写及护理文书存在缺陷。
医疗纠纷预防处理机制有待完善。
护理管理方面有待改进。
认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制 度进行强化培训，确保各项制度落实到位。加强医疗质量管 理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位责任 制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高 服务水平。贯彻执行《执业医师法》《护士管理办法》《医 疗事故处理条例》等法规，以医疗质量管理为核心，以严格 执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基 础医疗质量和医疗操作规范。并开展法律法规及规章制度的 学习，反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平时业务 学习时间进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，并定期 召开安全分析会议。建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、 废物泄露处理方案等有关规章制度。对医疗废物的、种类、 数量等进行完整记录，定期开展消毒效果监测。加强院内感 染监管，认真落实《医院感染管理办法》，建立完善的医院 感染管理管理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭 菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染控制管理。力口强临床合理用药，严格执行《药品管理法》《处方管 理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，加强 处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反 馈制度，重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历书 写规。参照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规 定》对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按照规 范书写病历。建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，及 时处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项 整治拖拉，未按照规定及时上报的要追究责任。落实医疗安 全责任制。按照安全工作“从上到下，一级抓一级，从下到 上一级保一级”的原则，层层落实，具体到人。做到主动报 告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度，如各类导管 脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件评价结果， 改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定及 安全的护理工作制度、岗位制度、护理常规、操作规程等， 并保证实施。制定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范 临床执业行为。建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床 护理工作的数量，质量以及住院患者满意度，将考核结果和 护士评优评先相结合。建立完善的护理管理组织体系。实行 目标管理责任制，职责明确。
