[浅谈下肢深静脉血栓的法医学鉴定-附3例报告] 下肢静脉血栓后果
时间：2020-02-20 10:47:24 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
【关键词】静脉血栓；
法医学鉴定
【中图分类号】D919．4
【文献标识码】B
【文章编号】1007—9297(2006)01—0065—02
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)目前
临床较为常见，治疗效果不够理想且复发率高，常遗
留下肢深静脉阻塞或静脉瓣功能不全，影响行走功
能，对生活质量有着长期影响，还有可能发生肢体坏
疽等并发症，重者可因栓子脱落导致肺栓塞(PE)，甚
至危及患者生命。笔者将近几年法医鉴定工作中遇到
的3例案例介绍如下。
案例
【案例1】冯某，女，4O岁，工人。2000年1月14
13因车祸就诊，查：左小腿后见15cm长裂口。血肉模
糊，下腹部压痛，骨盆挤压、分离试验(-I-)，双下肢拒
动。X线检查：双侧坐骨、耻骨骨折伴分离移位，右髂骨
骨折。入院后在硬麻下行骨盆切开内固定术。l8个月
后下肢静脉造影检查：左股深静脉通畅并见细线状透
亮阴影。诊断：左股深静脉近端有血栓形成。21个月后
右下肢血管造影：右股深静脉变细，部分造影剂进入
大隐静脉回流入腹股沟以上深静脉内。诊断：右股深
静脉通而不畅，血管变细，右股深静脉有血栓形成。活
体检查见双下肢凹陷性水肿。双侧髋关节功能受限。
【案例2】 陈某，男，54岁，农民。2003年2月26
日因高坠就诊，查：
L1． 棘突部压痛，椎旁叩击痛阳
性，双下肢肌力I级，感觉正常，双小腿后外侧麻木
感。CT检查：L1 压缩性骨折( 为粉碎性骨折)，骨折
片突入椎管内致椎管狭窄。入院后行椎体切开复位内
固定术。出院时双下肢无麻木。肌力I级，感觉正常。
伤后48天彩超检查：左下肢深静脉血栓形成(股总、
股浅、股深、胴静脉)，右侧股浅、胭静脉轻度返流。活
体检查见腰部活动受限。左下肢略肿胀，小腿中下段
皮肤色素沉着，胫骨中段内侧见一皮肤溃疡愈合瘢
痕，约1．0 cmx0．6 cm大小．右下肢见静脉曲张。
【案例3】刘某，男，6l岁，医生。2003年4月29
日，因车祸就诊，查：颈部两侧压痛，左膝青紫肿胀、压
痛。颅脑cT未见异常，x线片未见骨折征象。入院后
予抗炎、止血、脱水、降颅压等治疗，伤后29天感右小
腿胀痛加重伴淤紫，站立后明显。彩色多普勒检查提
示：右下肢深静脉血栓形成。伤后36天彩色多普勒检
查提示：右下肢深静脉血栓形成(血栓段静脉周围可
见侧循环血管)。近2月CT检查：右额、颞、顶部硬膜
下血肿形成(慢性)，脑中线左移约1．0 cm。先后行下腔
静脉滤过器置放术、钻颅血肿引流术。近两个月后出
现双下肢深静脉血栓形成、下腔静脉不全性血栓，行
介入血栓消融术。活体检查见双下肢肿胀，沿浅静脉
血管可扪及散在索状物，皮肤颜色如常，皮温正常。复
查彩色多普勒：双下肢深静脉栓塞伴栓子机化后部分
再通，双下肢深静脉瓣功能差，双下肢浅静脉稍增宽。
讨论
下肢深静脉血栓形成。依据临床表现、体格检查
及辅助检查(尤其是彩色多普勒、经足背静脉顺行静
脉造影等检查)确诊并不复杂，但在进行伤残等级评
定时。往往需要解决以下问题。
一
、深静脉血栓形成与损伤之间的因果关系
深静脉血栓形成是一种比较常见的下肢静脉阻
塞性疾病。经典的Virchow三大致病因素为静脉血流
滞缓、静脉壁的损伤和血液高凝状态。血管壁的损伤
使内皮细胞(EC)的天然屏障作用遭到破坏，产生大量
的促凝因子和物质，如内皮素(ET)、vWF因子、血小板
活化因子(PAF)等，这些物质能促进血小板的聚集、血
管收缩、纤溶功能下降，形成血栓；
血流滞缓尤其在静
脉瓣处，缓慢的血流易在瓣膜凹陷处停滞和发生涡
流。有利于血小板的沉积、黏附和聚集，且加重血管壁
的损伤，促进血栓的形成和发展；
高纤维蛋白原血症、
高脂血症或红细胞增多症等可引起全血黏度增高、血
小板激活、抗凝及纤溶活性下降，出现高凝状态，促进
血栓形成。[”
创伤的患者(如案例3)既有血管壁的损伤，又涉
及卧床制动导致血液滞缓，止血药物应用以及损伤后
应激反应、血液成分的改变、下肢功能活动不够、卧床
【作者简介】王建国(1974-)，男，江苏省东台市人，主检法医师，主要从事临床法医学鉴定工作。Tel：+8 5l5—5275679．E-mail：wang-000453@163mm
· 66 ·
位置不适宜和长期卧床等原因，容易造成血液凝固性
增高，因而引起下肢深静脉血栓形成。闭各种手术后
(如案例1，2)数El内血液中血小板较正常可高2 3
倍，血小板增高，释放出的凝血因子V、Ⅲ，其在血液
中的含量也增高，并可激活凝血因子Ⅶ、Ⅵ，这些凝血
因子参与血液循环，使血液成分改变，血液呈高凝状
态，而为血栓形成创造了条件。[2]手术后的患者都需要
卧床休息，下肢静脉回流减慢，在血液淤滞的静脉内
可有大量的白细胞积聚，在移向内皮细胞和基底膜的
过程中，能造成内膜损伤，激活凝血过程而可能并发
血栓形成。[3]
综上所述，3例下肢深静脉血栓形成与外伤之间
的因果关系均予认定
另外，下肢深静脉血栓形成还与年龄、妊娠、产后
体虚多汗、下肢受寒、久站久蹲、恶性肿瘤、肾炎性肾
病、真性红细胞增多症、高尿酸血症、劳累及凝血因子
V基因突变等因素有关，[31在法医学鉴定过程中应当
注意与外伤因素进行鉴别。
二、医疗终结的认定
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是深静脉血栓形成
的3大症状。许多深静脉血栓形成的病人缺乏典型的
临床表现，约64％的初发病没有临床症状， 特别是小
腿肌肉静脉丛血栓形成(即周围型DVT)，有时只有轻
度的患肢肿胀和腓肠肌压痛，加上手术后患者疼痛等
原因，很容易被原发病症掩盖，导致忽略手术后深静
脉血栓形成的发生，从而失去治疗的最佳时期
目前治疗深静脉血栓形成有药物溶栓、手术取栓
(较为传统，因术后易再次形成血栓而几乎不采用)、
介入治疗等，其中又以微创介入治疗的疗效较为理
想、创伤小等优点被广泛采用。治疗成功的标志是造
影复查闭塞静脉通畅，侧支循环消失，但深静脉血栓
形成的复发率相当高，主要原因是3大致病因素难以
完全解除。在深静脉血栓形成病程中，有血栓机化、再
管化和再内膜化的血管再通倾向，其时间长短因人而
异。嘲如何认定医疗是否终结目前有2种不同的观点：
(1)经药物溶栓疗程即可认定；
(2)经介入治疗至少一
次后再认定。笔者认为，药物溶栓治疗药效难以到达
血栓部位而有满意的溶栓效果，仅经溶栓治疗一般不
能认定医疗终结，应当进行介入治疗至少一次．待病
情稳定后再进行伤残等级评定为宜。
法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)
三、伤残等级评定
现有的伤残等级评定标准如《道路交通事故受伤
人员伤残评定》标准(GB)、[61《职工工伤与职业病致残
程度鉴定》标准同等，均无深静脉血栓形成如何评定
伤残等级的条款。案例1以骨盆骨折严重畸形评定为
七级伤残，案例2以脊柱粉碎性骨折、腰部活动度部
分丧失评定为九级残疾，案例3介入治疗后栓子机化
后血管部分再通、医疗未终结暂未评定伤残等级。案
例1、2法院判决被告承担赔偿责任，原、被告双方均
未提出上诉。案例3因治疗未终结而裁定中止诉讼
以上案例未对静脉血栓形成后静脉瓣功能不全、影响
行走功能予以评定，未完全保护当事人的合法权益。
深静脉血栓的形成严重影响下肢的行走功能，影响患
者的生活质量。
如何对深静脉血栓形成评定伤残等级，目前亦有
几种不同观点，有的认为比照标准中最相近的条款进
行评定，但实际工作中难以把握，有的认为以静脉瓣
功能不全程度进行评定，具体做法是：按照静脉堵塞
程度结合肿胀程度评定，堵塞25％以下伴轻度肿胀可
评定为十级伤残，堵塞5O％以上伴中度肿胀评定为九
级伤残，完全堵塞、侧支循环形成伴重度肿胀评定为
八级伤残。笔者认为后一种方法较为科学，但建议数
字上做一些调整，即堵塞5O％评定为十级伤残。堵塞
75％以上评定为九级伤残，完全堵塞时以肢体关节功
能丧失程度评定伤残等级，但最少应评定为九级伤
残；
同时若以同一年龄层次、体形体重接近的健康人
作为对照，评估行走功能受影响程度、下肢肿痛程度
等为参考指标则更为理想
参考文献
【l】董毅，吕延伟．深静脉血栓形成病因及发病机理研究[J]．中医药学
刊，2003，21(5)：729
【2] 侯玉芬，林宁，张琥，等．下肢深静脉血栓形成病因研究进展[J]．中
国中西医结合外科杂志，2003，9(6)：479
【3】王凤莲，李玉幸，王湃．下肢深静脉血栓形成的病因探讨[J]．宁夏医
学杂志，1999，21(4)：213
[4】王学明，王界宇．外科手术后下肢深静脉血栓形成分析[J]．张家13
医学院学报，2004，21(2)：36
【5】夏祖谧．外伤致下肢深静脉血栓形成1例EJ 3．中国法医学杂志．
2002，17(4)：220
【6】GB 18667—2002，道路交通事故受伤人员伤残评定【S]
【7】GB,"T 16180—1996，职工工伤与职业病致残程度鉴定【S]
(收稿：2005—04—11：修回：2005—11-22)
法医学鉴定
【中图分类号】D919．4
【文献标识码】B
【文章编号】1007—9297(2006)01—0065—02
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)目前
临床较为常见，治疗效果不够理想且复发率高，常遗
留下肢深静脉阻塞或静脉瓣功能不全，影响行走功
能，对生活质量有着长期影响，还有可能发生肢体坏
疽等并发症，重者可因栓子脱落导致肺栓塞(PE)，甚
至危及患者生命。笔者将近几年法医鉴定工作中遇到
的3例案例介绍如下。
案例
【案例1】冯某，女，4O岁，工人。2000年1月14
13因车祸就诊，查：左小腿后见15cm长裂口。血肉模
糊，下腹部压痛，骨盆挤压、分离试验(-I-)，双下肢拒
动。X线检查：双侧坐骨、耻骨骨折伴分离移位，右髂骨
骨折。入院后在硬麻下行骨盆切开内固定术。l8个月
后下肢静脉造影检查：左股深静脉通畅并见细线状透
亮阴影。诊断：左股深静脉近端有血栓形成。21个月后
右下肢血管造影：右股深静脉变细，部分造影剂进入
大隐静脉回流入腹股沟以上深静脉内。诊断：右股深
静脉通而不畅，血管变细，右股深静脉有血栓形成。活
体检查见双下肢凹陷性水肿。双侧髋关节功能受限。
【案例2】 陈某，男，54岁，农民。2003年2月26
日因高坠就诊，查：
L1． 棘突部压痛，椎旁叩击痛阳
性，双下肢肌力I级，感觉正常，双小腿后外侧麻木
感。CT检查：L1 压缩性骨折( 为粉碎性骨折)，骨折
片突入椎管内致椎管狭窄。入院后行椎体切开复位内
固定术。出院时双下肢无麻木。肌力I级，感觉正常。
伤后48天彩超检查：左下肢深静脉血栓形成(股总、
股浅、股深、胴静脉)，右侧股浅、胭静脉轻度返流。活
体检查见腰部活动受限。左下肢略肿胀，小腿中下段
皮肤色素沉着，胫骨中段内侧见一皮肤溃疡愈合瘢
痕，约1．0 cmx0．6 cm大小．右下肢见静脉曲张。
【案例3】刘某，男，6l岁，医生。2003年4月29
日，因车祸就诊，查：颈部两侧压痛，左膝青紫肿胀、压
痛。颅脑cT未见异常，x线片未见骨折征象。入院后
予抗炎、止血、脱水、降颅压等治疗，伤后29天感右小
腿胀痛加重伴淤紫，站立后明显。彩色多普勒检查提
示：右下肢深静脉血栓形成。伤后36天彩色多普勒检
查提示：右下肢深静脉血栓形成(血栓段静脉周围可
见侧循环血管)。近2月CT检查：右额、颞、顶部硬膜
下血肿形成(慢性)，脑中线左移约1．0 cm。先后行下腔
静脉滤过器置放术、钻颅血肿引流术。近两个月后出
现双下肢深静脉血栓形成、下腔静脉不全性血栓，行
介入血栓消融术。活体检查见双下肢肿胀，沿浅静脉
血管可扪及散在索状物，皮肤颜色如常，皮温正常。复
查彩色多普勒：双下肢深静脉栓塞伴栓子机化后部分
再通，双下肢深静脉瓣功能差，双下肢浅静脉稍增宽。
讨论
下肢深静脉血栓形成。依据临床表现、体格检查
及辅助检查(尤其是彩色多普勒、经足背静脉顺行静
脉造影等检查)确诊并不复杂，但在进行伤残等级评
定时。往往需要解决以下问题。
一
、深静脉血栓形成与损伤之间的因果关系
深静脉血栓形成是一种比较常见的下肢静脉阻
塞性疾病。经典的Virchow三大致病因素为静脉血流
滞缓、静脉壁的损伤和血液高凝状态。血管壁的损伤
使内皮细胞(EC)的天然屏障作用遭到破坏，产生大量
的促凝因子和物质，如内皮素(ET)、vWF因子、血小板
活化因子(PAF)等，这些物质能促进血小板的聚集、血
管收缩、纤溶功能下降，形成血栓；
血流滞缓尤其在静
脉瓣处，缓慢的血流易在瓣膜凹陷处停滞和发生涡
流。有利于血小板的沉积、黏附和聚集，且加重血管壁
的损伤，促进血栓的形成和发展；
高纤维蛋白原血症、
高脂血症或红细胞增多症等可引起全血黏度增高、血
小板激活、抗凝及纤溶活性下降，出现高凝状态，促进
血栓形成。[”
创伤的患者(如案例3)既有血管壁的损伤，又涉
及卧床制动导致血液滞缓，止血药物应用以及损伤后
应激反应、血液成分的改变、下肢功能活动不够、卧床
【作者简介】王建国(1974-)，男，江苏省东台市人，主检法医师，主要从事临床法医学鉴定工作。Tel：+8 5l5—5275679．E-mail：wang-000453@163mm
· 66 ·
位置不适宜和长期卧床等原因，容易造成血液凝固性
增高，因而引起下肢深静脉血栓形成。闭各种手术后
(如案例1，2)数El内血液中血小板较正常可高2 3
倍，血小板增高，释放出的凝血因子V、Ⅲ，其在血液
中的含量也增高，并可激活凝血因子Ⅶ、Ⅵ，这些凝血
因子参与血液循环，使血液成分改变，血液呈高凝状
态，而为血栓形成创造了条件。[2]手术后的患者都需要
卧床休息，下肢静脉回流减慢，在血液淤滞的静脉内
可有大量的白细胞积聚，在移向内皮细胞和基底膜的
过程中，能造成内膜损伤，激活凝血过程而可能并发
血栓形成。[3]
综上所述，3例下肢深静脉血栓形成与外伤之间
的因果关系均予认定
另外，下肢深静脉血栓形成还与年龄、妊娠、产后
体虚多汗、下肢受寒、久站久蹲、恶性肿瘤、肾炎性肾
病、真性红细胞增多症、高尿酸血症、劳累及凝血因子
V基因突变等因素有关，[31在法医学鉴定过程中应当
注意与外伤因素进行鉴别。
二、医疗终结的认定
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是深静脉血栓形成
的3大症状。许多深静脉血栓形成的病人缺乏典型的
临床表现，约64％的初发病没有临床症状， 特别是小
腿肌肉静脉丛血栓形成(即周围型DVT)，有时只有轻
度的患肢肿胀和腓肠肌压痛，加上手术后患者疼痛等
原因，很容易被原发病症掩盖，导致忽略手术后深静
脉血栓形成的发生，从而失去治疗的最佳时期
目前治疗深静脉血栓形成有药物溶栓、手术取栓
(较为传统，因术后易再次形成血栓而几乎不采用)、
介入治疗等，其中又以微创介入治疗的疗效较为理
想、创伤小等优点被广泛采用。治疗成功的标志是造
影复查闭塞静脉通畅，侧支循环消失，但深静脉血栓
形成的复发率相当高，主要原因是3大致病因素难以
完全解除。在深静脉血栓形成病程中，有血栓机化、再
管化和再内膜化的血管再通倾向，其时间长短因人而
异。嘲如何认定医疗是否终结目前有2种不同的观点：
(1)经药物溶栓疗程即可认定；
(2)经介入治疗至少一
次后再认定。笔者认为，药物溶栓治疗药效难以到达
血栓部位而有满意的溶栓效果，仅经溶栓治疗一般不
能认定医疗终结，应当进行介入治疗至少一次．待病
情稳定后再进行伤残等级评定为宜。
法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)
三、伤残等级评定
现有的伤残等级评定标准如《道路交通事故受伤
人员伤残评定》标准(GB)、[61《职工工伤与职业病致残
程度鉴定》标准同等，均无深静脉血栓形成如何评定
伤残等级的条款。案例1以骨盆骨折严重畸形评定为
七级伤残，案例2以脊柱粉碎性骨折、腰部活动度部
分丧失评定为九级残疾，案例3介入治疗后栓子机化
后血管部分再通、医疗未终结暂未评定伤残等级。案
例1、2法院判决被告承担赔偿责任，原、被告双方均
未提出上诉。案例3因治疗未终结而裁定中止诉讼
以上案例未对静脉血栓形成后静脉瓣功能不全、影响
行走功能予以评定，未完全保护当事人的合法权益。
深静脉血栓的形成严重影响下肢的行走功能，影响患
者的生活质量。
如何对深静脉血栓形成评定伤残等级，目前亦有
几种不同观点，有的认为比照标准中最相近的条款进
行评定，但实际工作中难以把握，有的认为以静脉瓣
功能不全程度进行评定，具体做法是：按照静脉堵塞
程度结合肿胀程度评定，堵塞25％以下伴轻度肿胀可
评定为十级伤残，堵塞5O％以上伴中度肿胀评定为九
级伤残，完全堵塞、侧支循环形成伴重度肿胀评定为
八级伤残。笔者认为后一种方法较为科学，但建议数
字上做一些调整，即堵塞5O％评定为十级伤残。堵塞
75％以上评定为九级伤残，完全堵塞时以肢体关节功
能丧失程度评定伤残等级，但最少应评定为九级伤
残；
同时若以同一年龄层次、体形体重接近的健康人
作为对照，评估行走功能受影响程度、下肢肿痛程度
等为参考指标则更为理想
参考文献
【l】董毅，吕延伟．深静脉血栓形成病因及发病机理研究[J]．中医药学
刊，2003，21(5)：729
【2] 侯玉芬，林宁，张琥，等．下肢深静脉血栓形成病因研究进展[J]．中
国中西医结合外科杂志，2003，9(6)：479
【3】王凤莲，李玉幸，王湃．下肢深静脉血栓形成的病因探讨[J]．宁夏医
学杂志，1999，21(4)：213
[4】王学明，王界宇．外科手术后下肢深静脉血栓形成分析[J]．张家13
医学院学报，2004，21(2)：36
【5】夏祖谧．外伤致下肢深静脉血栓形成1例EJ 3．中国法医学杂志．
2002，17(4)：220
【6】GB 18667—2002，道路交通事故受伤人员伤残评定【S]
【7】GB,"T 16180—1996，职工工伤与职业病致残程度鉴定【S]
(收稿：2005—04—11：修回：2005—11-22)
