理赔省集中：提高财险盈利能力的实践与探索
时间：2020-10-26 08:01:22 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
为应对激烈市场竞争形势下，财险公司盈利能力每况愈下的情况。2009年起，人保财险山东省公司开始实行核保、核赔、95518接报案“三个业务处理省集中”，力图在城市分公司“三个中心”微观基础上，进一步收拢操作界面，实现理赔关键风险点的省级平台操作。作为一个年均近40亿赔款的财险大公司，如何实现关键风险处理省集中，在框架改革、流程再造实现后又如何通过集中的“大平台”，真正推进盈利能力的大幅提升，体现省集中的各项成效，值得深入研讨。
一、理赔处理省集中：“平台”的目标及差异化优势
人保2003年股改上市以来，随着市场环境加快演化，逐步积淀于公司理赔系统诸多矛盾，有三大方面：1、脱胎于计划体制下的总、省、市、县四级“大而全”理赔运行架构所造成的管控链条过长，随着近年业务快速发展，风险节点分散趋快、分支机构理赔管控手段弱化趋重，亏损单位授权过度，跑冒滴漏屡禁不止，未决数据质量不高，侵蚀了公司持久盈利和长远发展的根基；
管控难度越来越大。2、随着业务快速发展和市场变化，理赔环境以客户为中心的服务导向日趋明显，服务能力差，标准差，成本高的问题愈加突出，成熟公司运营体制下的“形散神聚”理赔服务理念及标准未建立，导致了各经营单位分散操作，动作不统一，成本投入大、客户界面不友好，管控“向上”和服务“向下”在理赔操作的实际层面难以统一结合，导致公司稳定发展根基的不稳；
3、整体理赔运行成本缺乏科学预测和投入，理赔保障与业务发展保障不匹配、理赔专业人员缺乏、理赔人均劳效不一，案均理赔成本大，理赔线资源分散缺乏整合等。上述问题，必须通过推进理赔省集中的管控与运行模式给予解决。
理赔省集中，“盈利管控”是核心，“平台操作”是关键，“服务客户”是根本。就理赔省集中平台差异化优势，笔者认为主要有四点：
一是管控关键节点，“漏水先关阀门”。理赔省集中，首先解决了解决风险决策点分散，风险操作点过多的症结问题。集中操作，客观杜绝了分散管理导致的经营失真问题。同时，通过优化资源配置，将最精尖的专业骨干力量集中至省级平台，等于再造“优质阀门”，使关键风险处理标准化、专业化，分类化，提升了关键风险节点的操作效能，统一关键风险节点的操作“标准”，通过统一的后台操作，大幅提升理赔管控的规范高效、专业指导、技术支持能力。
二是降低运营成本，“不做物理集中”。一是在集中层面，省集中的领域，能够大幅减少市县公司相关领域的理赔资源，使集约化得到落地。如建立全省集中的价格数据库后，市县公司的传统核报价工作将基本取消。据测算，全省人保系统报价省集中后，全省报价人员可以减少1/2以上。二是在操作层面，大额赔案通过网络，实现集中处理的定向分配、专业操作，必然实现集约效应，拉动劳动生产率提高，整体放大运营效能。三是在技术层面，充挥发挥网络优势，提高劳动效能，减少人工成本。如通过远程定损系统实现车险异地赔案出险的通赔处理，通过新车险理赔系统ILOG设置，提高交叉管控能力等。
三是整合理赔资源。整合理赔资源，即发挥好资源集中后的关联作用和效能放大。作为近40亿赔款的公司，理赔省集中后，将形成汽车配件、维修、人伤处理、非车险等可观的理赔资源“高地”，同时拉动维修、配件、公估等多方面的外部资源投入，如汽车配件商方面，可以以配件报价和供货支持，解决省集中后的价格来源问题。核损方面，各类汽车的高价格总成、特殊车型的后台专业维修，残值、推定全损的集中回收与竞标，均可以定向进行全省甚至全国的统一招标处理。以“批发商”获取“批发价”，有效降低理赔成本。人伤案件则可以通过全省定点评残、医疗等手段，实现人伤赔案在医疗审核、评残等级方面统一的标准，有效挤干目前人伤赔案中的高额水份。
二、理赔处理省集中，必须紧紧抓住“三核”、“两联”、“一上收”推进盈利建设。
理赔省集中要实现公司经营效益方面的作用，关键是改革固有的管理模式，以解决传统管控短板为切入点，利用平台搭建的优势，抓住核心环节，通过不懈的标准化，分类化，专业化，真正体现集中的价值和效果。具体说，就是紧紧抓住“三核”、“两联”、“一上收”推进盈利建设。
“三核”即核价、核损、核赔。“三核”能力提高，是理赔能力提高的关键体现。理赔处理省集中，就是集中上收市地公司理赔这三个领域的关键风险。
一是省集中报价。目标：报价省集中，逐步及加快取消市县公司报价权，变三级“询报价”为一级汽配价格“点菜单”。关键点：制定具有本地化市场竞争能力的，具有同业价格最低水平的，实时变动的分类价格“省级菜单”。关键举措：一是省公司报价组打通与华东最大的配件商市场的“报供结合”渠道，组建“报供中心”，以中心提升价格更新能力、供货能力，二是构建系统三类价格。支持4S店、协议厂和综合修理厂等不同领域市场维修。三是加强内控，通过新车险理赔系统第三方定损工具的管控，严格限控系统配件价格自定义，建立异常价格反馈渠道。其次是集中核损。目标：车损险降赔5%以上。关键点，力推远程核定损系统。强化定损透明监控和关键风险上收。关键措施：一是市公司建立统一的远程核定损后台，监控和杜绝基层定损过程的“跑冒滴漏”。二是分级上收、差异化管控市地公司大额车损的核损权。全部上收赔付率高的县区公司远程定损权。三是力推集中核赔的核心职责是：加强风险核赔的前置性，风险赔案核赔的实时性，针对性，减少风险赔案“盲区”，
“两联”( 即联合核保中心、95518客服中心)是理赔省集中后，利用省级平台的特点和优势，发挥联合风险管控的作用。如与核保中心联合管控承保质量，实现差异化承保政策，剔除高危垃圾业务。与95518客服中心联合实现报案分类管理，特别是车险、非车险大案要案疑难第一时间第一现场介入等，服务投诉处理等。
“一上收”即实现理赔数据省集中处理。在注销/注销恢复，补报案等关键数据管理方面收口，解决数据混乱、随意操作的不良现象。扎好全省理赔未决数据库这一“麻袋口”。
具体来说，主要有以下几个方面：
第一，狠抓“三核”，体现理赔省集中的关键职能。
一是核损。车险核损省集中，核心是上收长期存在于市地公司大额车损赔案的四种风险：事故真实性和定责准确性风险、基层定损把关不严风险，承保质量风险、车损异地出险理赔风险。要通过远程核定损的主要推进，以分级监控、分级处理的方式，加强关键风险的后台监控和处理。1、把5000元以上车损险赔案全部纳入远程核定损。统一管控要求，控制好70%以上的车损险赔款。2、对前台定损环节的“跑冒滴漏”的规律性问题加以分析，利用新车险理赔系统的“规则引擎”，实现技术控制。3、全省车辆异地出险异地交叉定损，实现车险通赔案件定损的提速提效提质。4、上收车险管控薄弱、赔付率超高的县支公司定损权，实现集中远程定损覆盖。解决重要决策点分散的风险 。
二是核价。一是通过核价省集中，拓宽和有效维护全省统一的核价平台，遏制价格混乱和内控薄弱。车损配件的核价能力是公司的核心能力。提出这一论断，既在于配件价格失控，是公司最大的失控，又在于核定价格，在理赔“三核”(核损、核赔、核价)中，是唯一可以全省彻底集中的环节，完善价格体系，可以使报价由过去的“逐单报批”，彻底转向全省统一的价格“点菜单”，这一全省统一的核价平台，将大提升公司统一的核价能力。实时维护“本地化菜单”，将是省公司报价工作组的关键使命。1、建立报供中心。通过济南市分公司报供结合试点，打通“报供结合”渠道及与配件商的合作路径。目前，省公司已经与济南几十家主流汽车配件商建立起业务合作关系，实现了上海大众、一汽大众、一汽丰田、广汽丰田、一汽奥迪和一汽轿车的实时更新，市场价格低于原系统价格在30%左右。2、加强价格系统内的使用。包括考核市公司点选率，配件价格异常反馈，管理不同修理厂价格适用类型。3、对报价根据车损险的赔付率进行实行差异化管理。对车损险赔付率NOC和车险简单赔付率控制在目标值之内的，适当放宽4S店和推荐修理厂的浮动比例，和特殊案件的审批条件，对超过目标值的实行严格管控，确保公司价格管理办法的全面贯彻落实。
三是核赔。1、变纸制审批为电子化审批，新车险理赔系统上线后，这一提速提效功能已经实现。2、变超权限审批为差异化审批，利用新车险系统上线的“规则引擎”，将单一的超权限审批设定，设定为可随意进入各市分公司的赔案流程，进行高风险赔案类型的随时检查或异地交叉处理。重点管控风险点高的赔案类型。3、根据赔付将市分公司权限分为ABC三类，重点上收和严格审核赔付率高的市分公司赔案。实现差异化核赔和交叉核赔等。
第二，狠抓“两联”，从后援中心的角度，发挥平台的关联支持作用。
一是加强核赔/核保中心沟通协作，与产品线共同解决承保关键风险问题。以前省公司的风险反馈，由于没有平台，无法将理赔反馈和承保风险管理工作落地，而核保中心的主要功能，就可以从省级平台上，以信息技术为手段，直接管控全省承保的关键风险点。理赔集中的职责，则可以从直接管控理赔关键风险中，发现高危风险业务，向核保中心及时反馈哪些是关键风险点，然后在产品线的统一协调下，实行差异化的承保管理政策。可以在省级平台上分类四类管控。
第一，统一屏蔽级Ⅰ。主要是坚决不保的业务，通过系统自主设定“黑名单”坚决屏蔽。如500%赔付率以上的业务(如个别市公司船险)，有恶意行为(不法修理厂、客户骗赔)、服务成本极高(如回民运输车辆)的客户。
第二，差异政策级Ⅱ。通过系统关键数据自动归集，明确高赔付型险种、险别、高赔付率客户群体。如我公司内部的超高赔付率的个别代理人，超高赔付率的营运车队，高额单保三者的营运类车辆。非新车6次以上出险，赔付率超200%车辆，承保时需要集中至省公司统一核保。杜绝承保优惠调整差异政策级。
第三，赔付率异常级Ⅲ。主要是从理赔方面，进一步细化“短板分析”，即根据每月理赔业务分析，对不同市地、县区间赔付率异常情况强化监控，对属于承保业务质量问题的，及时与承保中心沟通，实行差异化核保上收。或明确对具体市地的具体操作和指导意见。解决理赔短板问题。
第四，重大保额联合核。对重大风险如船险、企财险等，成立风险联合控制小组。对总保额超高100万的业务承保，采取经总经理室牵头，由产品线，理赔部门联合分析风险点，明确承保条件并共同签字，方可承保。
二是通过95518省集中、逐步把省公司理赔管理工作从“后台审案”变为“前台接案”。变抓“牛尾巴”为直接抓“牛鼻子”。
95518省集中后，全省报案均集中至省公司，第一时间抓住这些报案中的关键报案风险，可以杜绝后期风险处理中的诸多“盲区”。理赔省集中后，人员增多，实力增强，完全可以实施关键风险报案的第一现场处理。
1、加强关键非车险报案第一时间处理。把经年分析的“造假高发区”市地、险种权限(如机损险、工程险)上收直接纳入省公司直接处理，通过集中内部优势资源和外部有效人才，控制第一现场损失和公司内部造假，大力挤压水份。
2、加强关键车险风险第一时间处理。目前全省远程网络已全部覆盖到县。可以通过95518直接引导，将高风险的省内异地出险车辆、老旧及高档进口车型，多次出险非新车等，直接到远程核损点实现远程统一定损，解决定损风险的“不透明”等问题。
3、解决省集中后，服务链条过长，客户服务界面不友好、不统一的问题。报案集中后，由客户理赔部掌握第一时间的服务动态，统一全省服务标准。建立查勘员对服务效率、第一现场事故真实性、定责准确性的考核，强化对未决估损的监督管理，特别是对理赔投诉问题，应在短时间内制定全省统一的处罚方案，集中处罚，限时改进。以提升服务标准化程度，统一全省系统服务形象等。
第三，狠抓“一上收”，发挥理赔省集中后，对未决赔案的平台操作功能与收口管理。
如果理赔效益是公司生存的“血液”，理赔数据就是“血压计”。“血压计”不准，对“血液”的存量流量判断失误，管控将失去依据。在传统的理赔未决数据管理上，由于数据操作权的分散，各公司为盲目追求效益，人为减提未决准备金，人为注销有效报案，人为减少个案未决估损。导致精算失误、效益虚增，来年未决发展不利的现象时有发生。严重危害了公司的实际经营成果和正常偿付能力。
为此，首先通过数据省集中，从系统设置关闭了全辖注销/注销恢复权，集中上收至省公司，从源头上彻底杜绝了为减提准备金而批量注销/注销恢复的行为。其次通过95518省集中，实现全辖补报案的统一“收口”、统一管控。如果再发生人为注销有效报案，基层公司将不可能通过补报案，进行补入操作，补做赔案，上述举措，将有效控制基层造假行为，净化未决存量现值，最大程度的实现未决存量的真实性管理。第三，报案省集中后，通过立案省集中，解决未决增长值，对报案增量实行“入口管理”，分类操作。通过全省统一的立案处理，分检各类赔案，随时进行各类跟踪与回访，确保流入未决的真实数量，准确估损。
三、理赔处理省集中，应预期的问题和处理措施
一是保持客户界面友好，提升服务与集中管控的矛盾。理赔省集中，实质实现了理赔业务流程的再造，后台处理链条由市公司上升至省公司层面，必须要强化效率第一的意识，在正常处理风险赔案的前提下，要站在方便客户的角度加以优化，特别是小额赔案，必须不给客户增加额外的成本，不降低赔案处理效率，进一步加快小额赔案的处理速度、保持查勘、票据收集、支付等接触客户界面的就近服务、确保理赔服务品质的稳步提升。
二是强化规定范围赔案规范化处理与差异化、个性化客户需求之间的矛盾。在保险市场竞争十分激烈的前提下，对于正常条件下的通融、疑难案件，在方便客户、满足客户(特别是保费高、长期投保的优质客户)合理需求前提下，理赔省集中将可能造成沟通成本增大、审批环节增加等诸多矛盾，必须增强差异化服务意识，开辟大客户(优质客户)快速理赔通道，对符合一定条件的客户，采取差异服务、快速理赔政策，增加规范性、标准化处理之外的渠道或途径，并采取严格考核措施，实现对大客户差异化服务的刚性要求。
三是整合理赔资源、优化权限配置与理赔道德风险、“暗箱操作”风险的矛盾。理赔省集中后，省公司理赔权限、赔案集中处理幅度大幅提升，在资源高度集中的同时，必须重视高度集中后的权限带来的新的道德风险，特别是在操作平台上，理赔管理部和核赔中心，必须坚持操作的透明、规范和制衡原则。一个是操作平台，一个是管理平台，两者坚持资源共享、责任共担、权力制衡，不使“运动员”和“裁判员”角色混同，做到权责运行的有效管控，高效透明。
