不典型急性心肌梗死误诊分析
时间：2020-09-26 08:02:42 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
急性心肌梗死在临床上并不少见，因其病情凶险病死率高，长期以来一直是内科医师在急诊工作中重视的问题。及时、正确诊断并采取有效治疗对降低死亡率，改善预后至关重要。典型心肌梗死有剧烈的胸骨后疼痛，特征性心电图以及血清心肌酶升高，诊断并不困难，然而我国有1／3-1／4症状很不典型，易误诊或漏诊。本文试结合急诊工作收集23例病例，并结合文献资料对急诊早期不典型心肌梗塞患者的若干问题探讨如下：
一、误诊类型和分析：
1．误诊为急腹症：报道10例以腹痛、恶心和呕吐为主要表现。
分析：当心肌缺血，缺O2时刺激迷走神经，引起腹痛、恶心、呕吐等：有时伴反射性腹肌痉挛，出现局部压痛，多见于下壁心肌梗死。
2．误诊为上呼吸道感染或风湿性关节炎：报道2列：1例主要表现咽痛；
另一例主要表现左肩、左臂疼痛3天。
分析：心肌缺血时，酸性代谢产物刺激心肌交感神经传入纤维至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，引起疼痛，易误认为上呼吸道感染或关节炎。
3．误诊为血管神经性头痛：报道2例头痛为首发症状。
分析：发生心肌梗死时，心输出量下降，脑组织缺血，缺O2对交感神经刺激可产生头痛。
4．误诊为心力衰竭和休克：报道2例以咳嗽、咳痰和呼吸困难。双肺闻及湿口罗 音为主要表现。另1例为晕厥，出冷汗，面色苍白，直压80/60mmlg。
分析：急性心肌梗死时，心排血量下降，心室舒张末期心室腔内压力增高，引起肺静脉瘀血性心功能不全，引起病人咳嗽，咳痰、呼吸困难，称心源性呼吸困难；
泵衰竭时致心输出量急剧下降，各大组织脏器有效循环血量明显减少，导致心源性休克。
5.误诊为感染性疾病：报道2例以寒战和发热为主。体温高达39.5℃
分析：心肌梗死后坏死物质吸收入血所致
6.误诊为肺炎：报道1例，主要以咳、痰、喘为主要症状，听诊肺底有湿性口罗 音。
分析：尤其下壁心肌梗死时，易误诊为双肺炎症
7.误诊为脑血管病：报道2例突发头痛、右侧肌体无力
分析：心肌梗死患者，尤其是老年人，发生心输出量下降或心律失常，脑组织可存在严重缺血、缺氧，导致极似脑血管病的头痛及偏瘫症状。
8.无痛性表现：报道1例主要以胸闷、气短为主要症状
分析：糖尿病患者合并末梢神经炎或心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失，致使疼痛的感觉和传导阻滞，一些老年人痛觉神经功能降低，痛阈升高可出现无痛性心肌梗死。
二、讨论：
1．心肌梗死病机，临床表现及辅助检查关系：心肌缺血是心肌血流灌注与心肌对血流需要之间形成供需失衡所致，心肌梗死发生是心肌缺血性损伤导致心肌细胞死亡，坏死。怀疑有心肌缺血与坏死的症状包括胸痛，上腹痛，上臂痛，下颌与咽部等疼痛，合并的症状有恶心，呕吐、乏力等。偶尔心肌坏死可以没有任何的症状。临床医师要诊断心肌坏死需要认识临床表现以及合适的实验室资料。有经验的医师可以通过仔细询问病史发现心肌梗死。在心肌缺血发生后，细胞死亡并不是立即发生，需要—定的时间，大约15分钟，不同的个体及病情的临床表现各不相同。
目前常用的实验室检查：CK-MB、肌球蛋白、肌钙蛋白，肌钙蛋白最为敏感，心电图对急性心肌梗死的诊断是目前最常用方法，对于ST段抬高型心梗有特异性，但是由于病程及患者个体的关系，心电图表现常不典型。但正常心电图不能排除心肌梗死，据相并研究报告中指出：胸痛明显者多见于男性患者，吸烟者，高血压患者：女性患者则表现为非胸痛，反而以上腹和左肩痛等症状多见，而糖尿病患者表现无痛性发作。
2．腹痛型心肌梗死的发生机制：心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后产生腹痛的感觉。另外，迷走神经的传入感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血、缺O2时刺激迷走神经，产生腹痛。患者表现为突发上腹痛，多数伴恶心、易误诊为急性胃肠炎；
有的伴反射性腹肌痉挛，出现局部压痛，诊为急性胰腺炎，胆束炎等。
3.误诊主要原因：①临床医师只注意患者腹部表现，而忽视其胸痛及血压下降伴随症状。②对不典型急性心肌梗死的表现缺乏警惕及认识。③被既往腹部疾病史所迷惑。④钎对发病早期，心电图不典型者未及时行动态观察。
4.对急诊早期发现症状不典型心肌梗死患者的对策：临床上遇有40岁以上原因不明的急性腹痛，尤其是既往有冠心病及其易患因素者,应警惕急性心肌梗死的可能性，注意患者有无胸闷，胸痛及血压变化情况。结合临床体征及心电图进行综合分析，必要时行心肌酶谱检查并动态观察以避免误诊和漏诊，提高心梗的诊断和抢救成功率。具体措施为：①对上腹痛患者经解痉、止痛无效者，一定要检查心电图，并严密观察患者血压、心率、心律变化，特别是临床症状加重者要动态观察患者的心电图以及血清心肌酶变化。②对持续腹痛患者止痛不缓解，可预防性含服硝酸甘油及镇剂，可减轻患者对疼痛引起的精神过度和减低迷走神经的张力。对同时合并有心脏外疾病经治疗无效一定要考虑到病情的复杂性，以利早发现病情变化和确诊，挽救患者生命。
大同市二卫校 刘新平
一、误诊类型和分析：
1．误诊为急腹症：报道10例以腹痛、恶心和呕吐为主要表现。
分析：当心肌缺血，缺O2时刺激迷走神经，引起腹痛、恶心、呕吐等：有时伴反射性腹肌痉挛，出现局部压痛，多见于下壁心肌梗死。
2．误诊为上呼吸道感染或风湿性关节炎：报道2列：1例主要表现咽痛；
另一例主要表现左肩、左臂疼痛3天。
分析：心肌缺血时，酸性代谢产物刺激心肌交感神经传入纤维至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，引起疼痛，易误认为上呼吸道感染或关节炎。
3．误诊为血管神经性头痛：报道2例头痛为首发症状。
分析：发生心肌梗死时，心输出量下降，脑组织缺血，缺O2对交感神经刺激可产生头痛。
4．误诊为心力衰竭和休克：报道2例以咳嗽、咳痰和呼吸困难。双肺闻及湿口罗 音为主要表现。另1例为晕厥，出冷汗，面色苍白，直压80/60mmlg。
分析：急性心肌梗死时，心排血量下降，心室舒张末期心室腔内压力增高，引起肺静脉瘀血性心功能不全，引起病人咳嗽，咳痰、呼吸困难，称心源性呼吸困难；
泵衰竭时致心输出量急剧下降，各大组织脏器有效循环血量明显减少，导致心源性休克。
5.误诊为感染性疾病：报道2例以寒战和发热为主。体温高达39.5℃
分析：心肌梗死后坏死物质吸收入血所致
6.误诊为肺炎：报道1例，主要以咳、痰、喘为主要症状，听诊肺底有湿性口罗 音。
分析：尤其下壁心肌梗死时，易误诊为双肺炎症
7.误诊为脑血管病：报道2例突发头痛、右侧肌体无力
分析：心肌梗死患者，尤其是老年人，发生心输出量下降或心律失常，脑组织可存在严重缺血、缺氧，导致极似脑血管病的头痛及偏瘫症状。
8.无痛性表现：报道1例主要以胸闷、气短为主要症状
分析：糖尿病患者合并末梢神经炎或心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失，致使疼痛的感觉和传导阻滞，一些老年人痛觉神经功能降低，痛阈升高可出现无痛性心肌梗死。
二、讨论：
1．心肌梗死病机，临床表现及辅助检查关系：心肌缺血是心肌血流灌注与心肌对血流需要之间形成供需失衡所致，心肌梗死发生是心肌缺血性损伤导致心肌细胞死亡，坏死。怀疑有心肌缺血与坏死的症状包括胸痛，上腹痛，上臂痛，下颌与咽部等疼痛，合并的症状有恶心，呕吐、乏力等。偶尔心肌坏死可以没有任何的症状。临床医师要诊断心肌坏死需要认识临床表现以及合适的实验室资料。有经验的医师可以通过仔细询问病史发现心肌梗死。在心肌缺血发生后，细胞死亡并不是立即发生，需要—定的时间，大约15分钟，不同的个体及病情的临床表现各不相同。
目前常用的实验室检查：CK-MB、肌球蛋白、肌钙蛋白，肌钙蛋白最为敏感，心电图对急性心肌梗死的诊断是目前最常用方法，对于ST段抬高型心梗有特异性，但是由于病程及患者个体的关系，心电图表现常不典型。但正常心电图不能排除心肌梗死，据相并研究报告中指出：胸痛明显者多见于男性患者，吸烟者，高血压患者：女性患者则表现为非胸痛，反而以上腹和左肩痛等症状多见，而糖尿病患者表现无痛性发作。
2．腹痛型心肌梗死的发生机制：心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后产生腹痛的感觉。另外，迷走神经的传入感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血、缺O2时刺激迷走神经，产生腹痛。患者表现为突发上腹痛，多数伴恶心、易误诊为急性胃肠炎；
有的伴反射性腹肌痉挛，出现局部压痛，诊为急性胰腺炎，胆束炎等。
3.误诊主要原因：①临床医师只注意患者腹部表现，而忽视其胸痛及血压下降伴随症状。②对不典型急性心肌梗死的表现缺乏警惕及认识。③被既往腹部疾病史所迷惑。④钎对发病早期，心电图不典型者未及时行动态观察。
4.对急诊早期发现症状不典型心肌梗死患者的对策：临床上遇有40岁以上原因不明的急性腹痛，尤其是既往有冠心病及其易患因素者,应警惕急性心肌梗死的可能性，注意患者有无胸闷，胸痛及血压变化情况。结合临床体征及心电图进行综合分析，必要时行心肌酶谱检查并动态观察以避免误诊和漏诊，提高心梗的诊断和抢救成功率。具体措施为：①对上腹痛患者经解痉、止痛无效者，一定要检查心电图，并严密观察患者血压、心率、心律变化，特别是临床症状加重者要动态观察患者的心电图以及血清心肌酶变化。②对持续腹痛患者止痛不缓解，可预防性含服硝酸甘油及镇剂，可减轻患者对疼痛引起的精神过度和减低迷走神经的张力。对同时合并有心脏外疾病经治疗无效一定要考虑到病情的复杂性，以利早发现病情变化和确诊，挽救患者生命。
大同市二卫校 刘新平
