针刺治疗贝尔麻痹的脑功能神经影像学研究
时间：2023-06-20 15:50:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
周菲妮，宋雯雯，娄新璟，范思佳，许茂盛
1.浙江中医药大学附属第一医院/浙江省中医院，浙江 杭州 310003；
2.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州310006
贝尔麻痹（Bell’s palsy，BP）是一种急性特发性面神经麻痹，常认为是由面神经疱疹病毒感染所致的单侧面部麻痹或瘫痪。根据BP 指南及韩国流行病学报道，该病年发病率为（11.5～53.3）/10 万［1-2］。哥本哈根面神经研究所在全球多地的调查结果显示，约71%的BP 患者面神经功能可恢复，25%的患者出现轻度后遗症，4%的患者出现较严重的后遗症［3］。BP 导致的功能受损会影响患者的饮水、进食、语言功能，以及心理和社会行为，降低生活质量［4-5］。有研究团队对BP 患者随访5 年，发现顽固性BP 患者的肿瘤发生率显著上升［6］。BP 是WHO 列出的43 种针刺治疗优势病种之一。针刺治疗BP 的疗效已在实验和临床上得到验证。Li 等［7］通过针刺治疗BP 与类固醇治疗对比，发现针刺疗效明显优于单纯使用类固醇的疗效，突显了针刺在治疗BP 上的优势，在治愈率和总效率方面可能优于药物［8］。
随着fMRI 在BP 中的应用，研究者们发现BP患者存在中枢网络连接异常及结构重塑，且不同病程阶段患者中枢功能紊乱表现不同。另外，研究者应用fMRI 探索针刺治疗BP 的中枢作用机制，为针刺治疗BP 的临床实践提供可靠直观的影像学证据。
1.1 BP 患者脑网络连接异常
BP 患者对侧大脑半球发生运动功能的主动再整合，在运动过程和动作抑制控制中起着重要作用［9］。Klingner 等［10］对BP 患者的fMRI 研究发现，这种短暂的外周神经传导阻滞可引起大脑对侧面部感觉运动网络的功能连接变化及皮质功能区的异常激活，在发病初期（病程＜3 d）的任务态fMRI 上即有变化，表现为面瘫对侧初级运动皮质（M1）与其同侧的辅助运动区、下腹侧中央前回、岛叶及两侧小脑的功能连接均降低；
在发病后期的脑功能连接明显增强，且这种功能连接的增强早于疾病的恢复。另外，研究发现，急性状态的BP 患者主要表现为负责感觉运动整合和监督的区域［第二躯体感觉区（S2）、岛叶、丘脑和小脑］功能连接性下降，但未涉及初级或二级运动皮质区域的连接性下降，可见运动系统整体上并无明显异常，或通过调节运动程序来解决感觉运动的差异［11］。该团队的另一项研究聚焦于在1 例患者的整个发病过程中行10 次静息态fMRI 数据采集，发现在疾病痊愈之前大脑功能连接已发生改变［12］。显然，要验证Klingner 团队的研究推断需更大样本量。Hu 等［13］采用静息态fMRI 对67 例BP 患者进行数据采集，发现随着病程的增加，患侧扣带回前部与对侧扣带回前部、对侧M1、S2 等脑区的功能连接增加；
研究还发现BP 患者存在脑网络连接紊乱，在发病的早期和后期均出现对侧运动和感觉脑区之间的连接异常。
Song 等［14］通过分 析未行任何治疗的25 例急性期（发病＜14 d）BP 患者静息态fMRI 发现，患者基底节区，尤其是壳核，与感觉运动皮质的功能连接较正常志愿者增强；
腹侧纹状体与丘脑、岛叶、扣带回的功能连接增强，说明这类患者皮质中枢可能存在重塑及代偿现象。另外，该团队另一项研究发现，患者瘫痪对侧的运动感觉皮质，尤其是手部的运动感觉代表区的局部一致性、低频振幅（fractional amplitude of low-frequency fluctuations，fALFF）值、内部连接对比（intrinsic connectivity contrast，ICC）值 下 降，且ICC 值与病程呈正相关［15］，验证了急性期BP 患者所出现脑功能连接的紊乱及脑功能重塑现象。
1.2 左、右侧BP 脑整合机制的差异
BP 是由周围神经传出功能障碍引起的，脑神经核无法控制面部肌肉运动，但仍能接收感觉信息来重塑大脑皮质功能。左侧BP 患者的情绪感知和体感比右侧患者变化更显著。研究显示，左侧BP 患者双侧中央扣带回皮质的fALFF 值比右侧患者高［16］。扣带回皮质是边缘系统的组成部分，参与情绪和记忆的形成和处理，这些差异可能反映了左、右侧BP 患者之间情绪功能整合的不同机制［17］。研究发现，与健康对照组相比，左侧BP 组右侧额上回、前脑丘和壳核的fALFF 值增加，表明这些区域参与运动网络的重塑［18］。还有研究发现，与右侧BP 组相比，左侧BP 组左侧颞上回的颞极、右侧缘上回及双侧中扣带回皮质的fALFF 值降低［19-20］，表明颞上回参与语言处理和社交活动。BP 患者的fALFF 值和多伦多面部分级系统（Toronto Facial Grading System，TFGS）评分之间的相关性研究显示，在左侧BP 患者中，与TFGS 评分呈正相关的脑区是左侧颞上回的颞极、双侧中扣带回及右侧中央前回；
右侧BP 患者与TFGS 评分呈正相关的脑区为双侧中扣带回及右侧中央前回。在某种程度上，中扣带回涉及将感觉运动结果与情绪联系起来，这些大脑区域主要与运动和情感信息处理功能有关［21-23］。因此，BP 患者左右面神经传出功能障碍可能涉及不同脑功能网络的重塑，大脑的功能活动主要用于补偿受损的功能，从而维持这些相关功能区域之间整体连接强度的平衡［24］。
针刺可能通过对BP 患者脑功能连接紊乱及脑重塑的纠正而发挥治疗作用。对合谷穴、颊车穴及假穴位针刺获得BP 患者的脑功能激活图，分析后发现合谷穴和颊车穴较假穴位对照组明显激活，且合谷穴和颊车穴激活的脑区基本相似［25］。刘军平等［26］对比不同病程患者在针刺治疗过程中的ReHo 值变化情况，发现大脑皮质运动前区和辅助运动区是BP 患者恢复的关键区域。He 等［27－28］对不同病程的面瘫患者和正常人行任务态和静息态fMRI 扫描，对瘫痪同侧或对侧的合谷穴行针刺试验，发现根据病程长短会出现不同的反应：病程＜14 d 的患者左右两侧的第一躯体感觉区（S1）分别与其对侧S1、双侧右侧缘上回、双侧M1 等的连接降低；
而病程＞14 d 的患者瘫痪对侧的S1 与同侧S1、S2 等的连接增强。此外，该团队以扣带回前部作为种子点，对不同病程阶段的患者进行研究，发现针刺引起扣带回前部的功能连接变化与患者的病程有一定的相关性［13］。Mohamed等［29］发现，针刺降低了BP 患者早期阶段的感觉运动网络与双侧感觉运动区的连接，而在后期阶段，感觉运动网络与对侧感觉运动区的连接增加以补偿大脑连接性变化。此外，默认网络与运动和面部处理区的连接在恢复期也有所增加，这可能得益于针刺治疗的负性神经可塑性效应。
针刺疗法治疗BP 的有效性仍有争议［30］，有研究［31-33］不支持其临床应用，而临床试验倾向于证明其有效性［34-35］。导致意见冲突的原因与操作者手法、经穴的选择、得气与否、针刺的流派及方法（如电针、手诊、温针、腹针、眼针、针刀及粗针等）、刺激的深度及治疗时间等因素有关。Shi 等［36］利用fMRI 发现针刺得气时，可调节边缘叶-旁边缘叶-新皮质网络和默认网络。有研究发现电针比手针在体感区、运动区、脑干、扣带回和岛叶引起的激活更强［37-38］。但有学者指出2 种刺激方法引起的脑激活并无差异［39］。
此外，研究方案设计、针刺干预时相、fMRI 参数及后处理技术等不同也会导致疗效评估的差异。一些临床经验表明，早期适当的电针治疗BP，可缩短病程，提高疗效［34，40］。但也有学者认为，急性期BP 患者使用电针刺激可能加重面神经水肿和生物电传导障碍，提倡在静止期和恢复期后电针治疗以加速面肌功能恢复［41］。
针刺疗效临床指标与脑功能的相关性分析表明，相关性强的脑区功能变化是针刺的脑效应区域，但不排除是干预刺激在大脑中引起的反应，其治疗机制可能涉及其他通路，因此，BP 针刺的治疗效果与脑网络的变化关系仍需进一步证实。
针刺是有效且操作简便的治疗BP 的方法之一。在临床诊疗中使用影像学检查可评估疾病的不同阶段脑效应改变，根据病程分期调整治疗方案，减少顽固性BP 后遗症的发生，提高患者生活质量。目前fMRI 和后处理技术相对成熟，绝大多数针刺BP影像学研究是基于fMRI 进行的，但当前针刺治疗BP 的中枢机制尚未阐明，在今后研究中应引入一些新技术，如基于129Xe 纳米探针的fMRI［42］，从而为针刺机制研究提供客观可视化证据，推动针刺临床实践。
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