中等长度导管在孕晚期期待疗法患者中应用的循证依据及护理
时间：2023-04-26 08:15:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王雅萍，赵林芳，曹秀珠
浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016
期待疗法是指妊娠≥28周，孕妇出现先兆流产、阴道流血等症状，为延长孕周，提高新生儿的存活率，降低母婴危险性所采用的一种方法，治疗时间一般在2～4周，常用静脉输液的药物包括阿托西班、盐酸利托君、腺苷、葡萄糖酸钙等[1-2]。目前临床主要使用外周静脉留置针开通血管通路，但由于输注药物的刺激性较强，容易引起化学性静脉炎，甚至出现血栓性静脉炎、感染等。其次，孕晚期患者因肥胖、血管条件差等原因，外周静脉穿刺难度增大或穿刺成功率低。2021年美国输液护理学会静脉输液治疗指南提出，输液时间为5～14 d建议使用中等长度导管，超过2周可以考虑中等长度、长型外周静脉留置针或者中央静脉导管[3]。目前国内文献报道中等长度导管在神经内外科使用较多，孕晚期患者期待疗法的应用缺乏报道。2020年1月至12月浙江大学医学院附属邵逸夫医院58例孕晚期患者期待疗法中使用中等长度导管，取得满意效果，现报告如下。
本组58例孕晚期期待疗法患者，年龄23～41岁，平均(26.21±8.12)岁；
初产妇41例，经产妇17例；
孕周29～35周，平均(31.4±4.6)周；
单胎52例，双胎6例；
41例为中央性前置胎盘，12例胎膜早破，5例子痫前期。采用4Fr三向瓣膜式中等长度导管，右贵要静脉置管35例、左贵要静脉16例、右肱静脉4例、左肱静脉2例、左头静脉1例。置管中未发生并发症；
平均穿刺时间为(10.2±14.5)min，导管置管成功率100%。57例患者1针穿刺成功，1例患者2针穿刺成功。导管留置时间16～41 d，平均带管时间17 d。带管期间未出现严重并发症。其中1例患者置管第5天因大量出汗导致敷贴松脱、卷边，导管外滑4 cm，予立即更换敷贴固定导管；
1例置管后第12天出现导管不完全堵管，反复回抽血后通畅；
1例在置管后第6天出现1级静脉炎，予5 cm×6 cm自粘聚氨酯泡沫敷料覆盖于穿刺点上方，3 d后症状缓解。58例均为计划性拔管。在置管前及治疗结束拔管后行上肢静脉彩色多普勒检查显示：置管前与拔管后的血管管腔尺寸相当，结构轮廓清晰，腋静脉或锁骨下静脉内膜光滑连续，探头加压可完全压闭，静脉血流充盈好，均未见明显异常。
2.1 留置时间和成功率及成本
孕晚期期待疗法患者对静脉输液的要求较高。但静脉穿刺部位研究指出，外周静脉留置时间为2.9～4.1 d,中等长度导管可以满足2～4周的治疗[4]。与颈内静脉、锁骨下静脉穿刺中心静脉导管相比，中等长度导管的置入操作简便、安全、成功率高[5]。PICC置管费用高，对于短期输液治疗的患者及家属接受度较低。国外相关研究[6]建议，同一部位输液时间为10～30 d的患者使用中等长度导管。另外，与中心静脉导管不同的是中等长度导管无需行X线检查、心电定位等方法确定导管头端位置，减少搬动，避免孕妇被放射性辐射伤害，置管后可立即使用，避免延误输液治疗时间。研究[4]指出，中等长度导管置管成本与3个外周静脉留置针成本相当；
Moureau等[7]认为在外周静脉穿刺困难的患者中置入中等长度导管，可降低使用中心静脉通路输液的成本效益。
2.2 导管相关并发症
孕晚期期待疗法患者常使用药物的pH值为6～8，容易引起化学性静脉炎，发生率为2%～62%[8-9]，与导管头端位置有关。2021年美国输液护理学会静脉输液治疗指南提出中等长度导管头端位于腋静脉或锁骨下静脉，血液流速为300～600 mL/min[5,10]，高于上臂浅表静脉血液流速(20～40 mL/min)，可较快的稀释药物，以减少药物对血管内皮的刺激，降低化学性静脉炎的发生。目前报道有症状的深静脉血栓发生率为1.0%～38.5%，中等长度导管深静脉血栓发生率<2.0%[11]。2011版《血管内导管相关感染的预防指南》指出：与中心静脉导管相比，中等长度导管的导管相关性感染较低[12]。
3.1 置管时合理选择操作人员及穿刺部位
所有患者由获得PICC证书的静脉治疗专科护士进行置管，在超声引导下联合改良赛丁格技术，选择上臂中段区域，钝性扩皮的方式穿刺置管。妊娠晚期由于子宫增大压迫下腔静脉,使孕妇回心血量减少,易出现仰卧位低血压综合征，取左侧卧位有利于胎儿发育，但是如果取左侧肢体静脉置管，输液及睡眠长时间压迫置管侧肢体,致血液流动缓慢，故首选右侧肢体静脉。本组患者主要为右侧肢体静脉置管。
3.2 置管后并发症预防
3.2.1合理压迫穿刺点
许丽炜等[13]指出穿刺结束当天穿刺点采用2 cm×2 cm×2 cm纱布和10 cm×10 cm敷贴固定后，在穿刺点敷贴的正上方覆盖2 cm×2 cm×2 cm的纱布，用输液贴交叉固定纱布在穿刺点上方，不需要增加人工按压。本组患者采用此法进行穿刺点压迫，无患者出现置管后明显渗血。
3.2.2妥善固定导管
妊娠期雌性激素增加,血清皮质醇结合球蛋白浓度增加,肾上腺皮质功能亢奋,同时孕期基础代谢率增高,植物神经系统功能变化引起血管舒缩功能不稳定,皮肤血流量增加,出汗增多,易导致敷贴松脱引起导管外滑。根据患者臂围选择合适的弹力绷带,松紧以1指伸进为度。本组1例患者因为大量出汗敷贴松脱、卷边,翻身过程中未关注到敷贴松脱导致导管外滑4 cm，予立即更换敷贴,加强观察,保持穿刺部位干燥,未再发生导管滑脱直至出院拔管。
3.2.3预防堵管
本组患者置管后采用标准的导管维护程序(导管功能评估、脉冲式冲管、正压封管)，采用三向瓣膜导管，冲、封管均采用0.9%NaCl注射液。临床中期待疗法常规使用持续小剂量单通路微泵注入药物，避免同一通路输入其他药液，维持药液的稳定性。在不影响药效及征得主管医生的同意下，使用0.9%NaCl注射液10 mL/hr或更快速度的微泵同时输入，增加冲管频率为每8 h 1次。避免在留置导管的肢体测血压,翻身时防止置管侧肢体受压,防止导管压折后形成管腔内回血。本组1例患者因大量出汗导致导管外滑，导管尖端过浅引起半堵管，立即给予反复回抽血，处理成功。
3.2.4预防血栓
研究[14]表明，妊娠期和产后期间血栓形成风险概率增高4～10倍,凝血活性增强是妊娠期的一种生理现象，妊娠后期血液处于高凝状态，同时妊娠糖尿病(gestationa diabetes mellitus，GDM)在妊娠妇女中的平均发生率为6.6%，导致孕妇静脉血栓的发生概率也明显增加[15]。置管后加强置管侧手部活动,尽早做握拳运动,嘱患者每天早中晚至少做1组,每组25次,每次连续握拳10 s,间歇10 s,以减少静脉血液瘀滞。本组未有患者发生有症状血栓。
3.2.5预防感染
置管维护操作严格遵守无菌操作原则与手消毒措施，使用洗必泰消毒皮肤，输液接头采用乙醇棉片包裹旋转消毒20次，15 s以上，如连续输注超过24 h，输液环路应每24 h更换，使用分膈膜式输液接头，每周更换2次。本组未有患者发生导管相关性感染。
随着三胎政策开放,高龄产妇逐渐增多,期待疗法患者也随之增加。在期待疗法中采用超声引导下中等长度导管置管技术具有操作简单安全、穿刺成功率高、减轻穿刺痛苦、维护方便、并发症少、成本低、舒适度高等优点，同时中等长度导管无需X线定位，避免了辐射危害，又可置管后即时使用，及时满足输液治疗，避免多次外周静脉穿刺及高刺激性药物对静脉的损伤。置管时首选右侧肢体静脉，置管后合理压迫穿刺点，带管期间妥善固定导管，采用标准冲封管技术，尽早行握拳运动，注重无菌操作，可有效降低导管相关并发症发生率。
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