基于“玄府气液”学说论治肺癌*
时间：2023-04-25 20:45:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
黄韦翰，陈思雨，安云，黄芳，王亚玲，曹勇
1.暨南大学，广东 广州 510632；
2.广州市番禺区中医院，广东 广州 510632
肺癌是全球死亡率最高的恶性肿瘤。2020年全球约180万例患者死于肺癌，占癌症总死亡率的18%[1]。2016 年我国癌症统计数据显示，肺癌死亡率居首位[2]，严重威胁我国居民生命健康。西医治疗肺癌的方法包括手术、放疗、化疗和生物免疫疗法等[3]，虽能一定程度控制病灶，提高患者生存率，抑制肿瘤转移，但不良反应较多，患者耐受性差。中医学以整体观念、辨证论治为基本特点，在治疗肺癌方面积累了丰富的经验，对于改善肺癌患者临床症状、提高生活质量有很好的效果。
肺癌属本虚标实之证，故治疗中应以扶正祛邪为纲，并根据机体正气强弱及邪气浅深调整“扶正”与“祛邪”的比例。在祛邪方面，国医大师周岱翰教授[4]指出：肺癌祛邪重在化痰祛瘀解毒，周老擅用虫类药攻克胶着之癌毒。徐志瑛[5]在治疗肺癌时首重“祛湿”，强调利湿解毒。国医大师周仲瑛[6]认为，肺癌的辨证论治需以癌毒为核心，“祛毒即是扶正”的理念应贯穿肺癌治疗的始终，在化痰、祛瘀、补虚的基础上应加抗癌祛毒之品。综合肺癌的病机治法，可知痰湿、瘀血、癌毒为肺癌发病过程中的病理产物及发病原因。
在扶正方面，国医大师周岱翰[7]提出“脾虚痰湿”是肺癌的关键病机之一，自拟“益气除痰方”治疗肺癌，并研制出国内外第一个肺癌中成药——鹤蟾片(由仙鹤草、干蟾皮、生半夏、人参、葶苈子等组成)，这些成果充分体现了周老“扶脾即所以保肺”的思想。田建辉等[8]从“扶正治癌”的角度出发，认为正气亏虚之根本于肾，肾虚是肺癌发生发展的内因，同时也从调节免疫的角度充分论述了补肾法在肺癌治疗中的重要性。
本文基于玄府气液学说论治肺癌，治法治则与肺、肝、肾、脾等脏关系密切，与扶正祛邪的理念唇齿相依。五脏气血阴阳协调，玄府得畅，肺癌得治。
《黄帝内经》曰：“所谓玄府者，汗空也。”刘完素[9]认为：“玄府者，无物不有，乃气出入升降之道路门户也，为气液出行之腠道纹理。”“气血宣行，则其中神自清利而应机能为用矣”。玄府既是气液输布之道，亦为神机出入之枢。从狭义而言，玄府类似于汗孔的存在；
从广义而言，玄府是存在于人体的极微极小的结构，在通流气液、灌渗气血、转运神机等方面作用巨大[10]。其虽幽深难窥，既微既宏，但只求玄府舒畅，气血津液畅行于脏腑经络形体官窍，故神明清而机能运。
若玄府闭郁，则气血失运，脏腑失养，神明失用而致疾。其闭郁之状正如刘完素所言：“目郁则不能视色，耳郁则不能听声，鼻郁则不能闻香臭，舌郁则不能知味。”若玄府开之不阖，通利太过，则损气耗液，正气耗散于外而不守门户，致虚贼邪风数至，多有精神萎靡、神不守舍等少神之态也。
历代及近现代医家引用刘完素之玄府学说，在临床上多应用于耳、目、鼻等疾病。王明杰首次提出“玄府论”，他认为玄府闭郁为百病之根，应以开通玄府为治病之纲[11]。常富业等[10]以开通玄府为基本治则，提出“开玄九法”。本文主要从“玄府气液”与肺脏之联系出发，管窥肺癌病机及治法，以期为临床中治疗肺癌提供一些借鉴与思考。
2.1 玄府之微同腠理在形态上，常富业等[12-17]提出，腠理与玄府似而不同。玄府的狭义是指在布局上具备孔或门属性的一个概念，如鬼门、气门、汗孔、汗空等名词，如筛如巢，似地穴似莲蓬，此象应于肺则合于腠理。在功能方面，肺为华盖，为清虚之脏，主宣发卫气，调节腠理之开阖。玄府可开发气液循行之道，恰如肺宣发卫气、开阖腠理之效。
2.2 玄府之宏齐百脉“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。无论是腠理开阖还是肺朝百脉，都与玄府的内涵和功能不谋而合。肺朝百脉类似于玄府流通、灌渗气液；
且肺主行水，通调水道，故可言玄府朝于肺，受肺所主。肺气通则玄府得开，水液得行。
2.3 玄府之能如肺魄肺藏魄，魄主感觉能动[18]。张介宾在其《类经》中引用：“朱子曰：魄盛则耳目聪明，能记忆，老人目昏耳聩记事不得者，魄衰也”[19]。魄并精出入，随精而走五脏六腑，主司人身感觉及运动。玄府主神机运转，神明清利则精神意识思维活动如常。若玄府不主其神，则神不守舍；
若肺魄不安，涣散于外，其表现亦合玄府失神之状。因此，玄府所运之神更类于肺藏之魄。
3.1 玄府闭则肺癌起《素问玄机原病式》言：“怫郁也，结滞壅塞，而气不通畅”。这说明情志因素往往是导致玄府结闭的原因。周紫伊[20]通过探究情志因素与肺癌之间的相关性，认为肺癌发病的关键是气机紊乱，情志因素通过影响肺系的脏腑气机功能进而导致肺癌。而肺系的脏腑气机功能正是玄府输布气液的外在表现。故玄府在气郁与肺癌之间起到中介的作用。情志抑郁，气郁不得行，玄府乃闭，肺失宣肃。此外，因玄府可运神机，玄府闭而神机失用、肺魄不安，精神情志的异常反之亦会加重玄府之塞。玄府闭，肺失治节，二者均无法调节水液代谢，气液受上输之水谷精微所滋养，其虽不乏源，但无玄府得行，故贮于肺，百病乃变化而生。
3.2 气郁变而酿癌毒《素问玄机原病式》曰：“热甚则腠理闭塞而郁结也，如火炼物，热极相合，而不能相离”。气郁而化热，郁与热互为因果，郁热可炼津成痰，痰邪渐留肺脏。而肺脏“得水而浮”“熟而复沉”“虚如蜂窠”，其疏松之处亦为贮痰留瘀藏毒之所。陆鹏等[21]认为，玄府与肺气血屏障的结构、分布及其气血互灌的特性高度一致。因此玄府郁则肺气郁闭，肺部气血交换及运行受阻，由气及水，气不行则水湿聚而成痰；
由气及血，气不推而血留成瘀，痰瘀搏结，积于玄府、肺脉，反复日久，癌毒渐酿。可见痰湿、瘀血、癌毒为肺癌发病过程中积存于玄府中的病理产物，此皆始于气郁，而聚于肺。
3.3 玄府泄而致沉疴气液失于流注脏腑经络，正气渐虚，气机郁滞为标，正虚为实，日久则引沉疴。玄府泄有两个层面，其一为玄府开阖失调，泄而不收，正气不守于玄府而外泄。《素问·举痛论》言：“热则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣”。热邪为祸，郁热可开玄府之门，门开则气液耗。常富业等[22]认为，玄府开之太过，主要表现为机体或脏腑功能的超常运作，但这种状态是病理性且不持久的。故日久则出现第二层面，玄府泄之日久，衰而自闭，因气血不养玄，故玄衰而闭之。
综上所述，玄府或闭或泄，百脉不流而正气消，继而成痰结瘀，酿毒于肺脏，胶结日久，转化恶变，此为肺癌发病之理。
肺癌的治疗原则应以“通”字立法，围绕“玄府”，涵盖宣通、开通、以补助通、疏通等法。
4.1 宣玄透邪法此治法为应用风药宣透玄府之闭郁。风药以“风”冠名，法象风木，具有“升、散、透、窜、燥、动”等特性”[23]。风药之“无处不及”同玄府之“无物不有”，故以风药治玄病。①风性开泄，可宣达郁遏之伏火。首先，从肺癌的病机来看，要解决玄府郁热，既需清热，又需宣散开郁。因火为气郁所化，郁与火相结，非开郁不可清火，此理念亦合“火郁发之”。其次，风药能开气之郁结，亦可开玄府之郁闭。②《脾胃论》[24]云：“诸风药皆能胜湿”。风性燥能胜湿，且肺位最高，风药可抵居五脏巅顶之肺，使湿邪从汗孔而发，从表而散，如麻黄、防风之品，祛风散邪的同时也可利水邪，可谓“宣肺利湿”之佳品。③在肺癌的早期，邪气虽踞，但其根浅盘松，可以风药轻扬之势将其连根拔起。④风药善行而数变。因肺脏疏松如千孔之巢，可存痰留邪。若以善行之风药为引，定可遍历玄府，无一处不及。
4.2 化痰逐瘀，开玄解毒法刘完素[9]认为，凉药、热药均能开郁散结，强调气液以流通为贵，玄府通则百病消。罗再琼等[25]把“开通”作为治疗玄府病变的基本大法，如：通玄泻火、通玄润燥、通玄补虚等。玄府为痰瘀毒邪积聚之所，此为病之标，亦为癌病传播转移之源，不可不通，宜用开玄之法。临床上常使用虫类药，王明杰认为，虫药药性灵动、通达内外，能搜剔脉络玄府内有形无形之邪，具有显著的开通玄府作用[26]。虫类药能搜刮剔破玄府之闭塞，加之化痰逐瘀之品，如蚁溃癌坚。诸如蜈蚣、全蝎之类，攻破癌积的同时又能解毒化瘀，得以一取三之功。
4.3 补肾固玄助通法①玄府不阖，气液过流，终而自闭。肺肾相互滋养，补肾即是补肺，故可以补助通玄府。刘伟胜[27]提出，晚期肺癌的治疗应补肾培元，以正气为要。②当玄府气血虚弱而闭，亟须卫气顾护，其为玄府恢复其疏通气液的功能创造条件。《灵枢·营卫生会》曰：“营出于中焦，卫出于下焦”[28]。张介宾认为，慓疾滑利之卫气源于肾与膀胱[29]。故补肾即是补卫气，滋补肺肾下焦，可鼓足元阴元阳，为玄府通利提供动力源泉。总而言之，养肾以补肺，助通玄府；
充肾以实卫气，固护玄府，二法并行，共奏补肾固玄之大法。在汤剂中加入中药蛤蚧、紫河车等补肺纳肾之品，令正气有源，卫气充实，可护脉中之玄府；
营气充溢，可养脏腑气血。
4.4 疏肝通玄法从“调气则后重自除”可看出，刘河间重视气机升降在疾病治疗中的地位。①疏通玄府气机。一方面，只有使人一身周流之气保持条达舒畅，气过玄府而不滞，玄府得以运转。另一方面，气行则血行，气行则痰化。气旺充沛推动有力之际，亦是痰瘀穷寇之时。气机调畅需要肝木疏泄来维持，肝肺左升右降调节全身气机。武维屏[30]从肝论治肺癌，认为肝肺气机不畅为肺癌病机关键，以调肝理肺法为治则，自拟畅金煎治疗肺癌。②木疏方能养土气。脾土化生气血津液，长养万物，故玄府气液源流不断，正气振起而抗癌。无论从玄府病因之气郁，抑或从滋养玄府之气液角度，疏肝理气法在治疗肺癌方面都起到不可或缺的作用。在临床实践中，许多化痰活血散结的处方往往达不到令人满意的疗效，笔者认为恰是未考虑气郁病因所致。肝气不疏，气郁未除，病理产物未断其源，因而疾病缠绵难瘥。另外，于补养之时，应注意缓缓补之，以防骤补壅滞气机。③疏肝通玄是预防癌前病变及防止肺癌复发转移的关键治法。肺癌以气郁为先，若其复发仍究之气郁。故应从源头上根绝肺癌的发病因素，如《金匮要略》[31]言：“大气一转，其气乃散”，胸中之宗气能运转，郁之气必散。
患者，男，65岁。2021年7月初诊。主诉：主因“肺癌术后化疗后，咳嗽，胸闷1个月余”就诊。病史：患者2020年12月17日因“胸闷、咳嗽”检查发现右肺占位，遂于当地某医院行解剖性肺叶切除术，术后病理：(右肺下叶基底段)可见异型细胞，考虑为鳞状细胞癌。肿块大小为1.8 cm×1.3 cm×2.1 cm，术后恢复良好，于2021年2月18日开始行GP方案化疗，目前已完成4周期化疗。现症见：患者精神较差，情绪低落，周身疲倦乏力，咳嗽，咳黄黏痰，不易咳出，稍感口干，胸部憋闷如塞，两胁胀痛，纳眠一般，二便正常。舌暗淡，苔黄腻，脉弦。CT检查示：双侧胸腔积液。西医诊断：肺恶性肿瘤；
中医诊断：肺积；
证型：玄府闭郁，痰瘀阻肺证。治法：疏肝通玄，化痰祛瘀。方药：红芪20 g，防风10 g，麻黄(先煎，去浮沫)10 g，柴胡15 g，麦冬20 g，瓜蒌皮 15 g，杏仁10 g，全蝎5 g，蜈蚣1条，泽泻30 g，法半夏15 g，郁金15 g，醋莪术15 g，当归15 g，炙甘草 10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，共21剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
二诊：患者疲倦乏力感减轻，咳嗽，胸闷较前稍缓解，仍有咯痰，两肋胀痛程度减轻，现睡眠较差，睡后易醒，纳可，二便调，舌脉大致同前。近期复查胸部CT示胸腔积液较前减少。故予原方，减泽泻用量15 g。并辅以蜜远志、酸枣仁各15 g助眠，21剂后复诊。此后继续以疏肝通玄、化痰祛瘀大法随症加减治疗，随访1年余，患者生活质量可，CT复查病灶稳定，胸水消失。
按：患者情绪低落、胸部憋闷、胁肋胀痛、脉弦均属气郁之象，此病多因气郁而发，也因气郁而致病深。同时，从黄黏痰、苔黄腻可见气郁已化热，故必使风药宣通玄府为先，辅以郁金疏肝，以解全身郁闭之气机。方中柴胡既可解表开玄，又可退郁热，功擅疏肝，也能升阳，一味药可起四功。方中麻黄归肺经，为宣肺利水之要药，一可宣肺透邪、开通玄府，二可通达胸中积存之气液，力峻效佳。但在煎服法方面，应注意麻黄须先煎并去其浮沫，只因沫能令人烦，恐浮沫加重气机闭郁，去沫后麻黄可发越阳气于腠理玄府。防风乃风药之统领，长于行周身之玄府。此三味药均属解表药，寓“火郁发之”之意，郁热之火可随风而散。现代药理研究表明了风药在肺癌治疗中的重要性，如麻黄提取物(EFE)可抑制非小细胞肺癌(NSCLC)细胞系的增殖[32]；
柴胡皂苷D[33-34]可抑制肺癌A549细胞的增殖并诱导其凋亡，并能提高其对放疗的敏感性。另外，基于“治未病”的观点，在通达闭郁之后，应嘱患者调畅情志，调适压力，避免怫郁之害。
三焦气郁得解，玄府气机得通畅，可开达痰瘀毒邪排出之道。同时宜使用一些化痰祛瘀之药，若逐邪荡寇之态势，祛邪外出。方中半夏与莪术配合，燥湿并破血，故痰瘀可去。但癌病之痰瘀毒邪多胶结顽固，往往需用虫类药方能破之。虫类药为广义风药之属，其动性类于风而远高于风，通窍开闭之力最强，专开顽固之闭塞，与化痰瘀之药合用，配合风药之轻扬宣窍，玄府必开无疑。夏孟蛟[35]通过体内及体外实验，发现蜈蚣、全蝎可通过调控PHD2/HIF-1α信号通路，干预VEGF、MMP-2表达，抑制肿瘤血管生成，影响肿瘤微环境，干预肺腺癌侵袭转移。在该病例中，胸腔积液为“标实”，亦为患者胸闷之所因，故以瓜蒌皮、泽泻利气宽胸，泄水逐饮。此外瓜蒌皮又兼“使药”之妙，可引诸药入胸中，专行肺道，独治肺疾。
祛邪不忘扶正，屡攻屡补，以平为期。方中红芪与当归同补气血，充盛正气以抗癌。赵昱波等[36]研究证实，中药红芪中的主要活性成分为红芪多糖，其主要通过抑制肿瘤细胞的生长、诱导肿瘤细胞凋亡、上调机体免疫功能以及协同化疗药物等发挥抗肿瘤作用。风药多辛燥，易伤阴血，故使用当归、麦冬以防耗血伤阴之弊。
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