婴幼儿回应性照护与体重管理
时间：2023-04-24 09:25:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
何宛君，尤梁惠，张 敏,3
(1.南京医科大学儿科学院，江苏 南京 210000；
2.南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)医学研究中心，江苏 南京 210004；
3.南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)儿童保健科，江苏 南京 210004)
儿童肥胖目前是颇受关注的公共卫生问题。在肥胖发生发展的过程中，能量过度摄入是直接原因，不良的饮食行为也发挥了关键作用。越来越多的研究表明肥胖儿童通常存在食欲调节能力不足、情绪性进食等饮食行为问题[1-2]，而这些问题行为归根结底都是自我调节能力不足的表现。自我调节能力是指自我控制和行为调节的能力。无论是在成人还是儿童肥胖患者中，都能发现不同程度的自我调节能力的缺失，且通过提高自我调节能力的干预可以使肥胖程度得到改善[3]。自我调节能力从出生起就开始出现。在婴幼儿期，儿童自我调节能力通过照护者与儿童的互动，呈指数型增长，在这一时期中，照护者高回应性的带养方式是促进自我调节能力发展最主要的因素[4]。研究发现，低回应性的带养方式与不健康的体重状况相关，且回应性照护干预对体重状况可以产生有益结果[5]，因此早期开展的回应性照护有希望对体重状况产生有益的影响。
回应性照护是指照护者陪伴儿童时呈现出良好的亲子关系、沟通互动、敏锐观察并恰当回应的一种照护形式，是世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出的儿童早期发展的养育照护体系五大基本框架之一[6]。回应性照护要求照护者能根据婴幼儿提供的线索，敏感地发现婴幼儿的需求和兴趣，尊重婴幼儿的节奏，准确地对婴儿睡眠、饥饿和警觉等个体化行为表现作出反应，满足其需求。回应性照护能够促进照护者与儿童之间形成良好的依恋关系、提供早期学习机会、促进自我调节能力的发展，对儿童产生长久有益的影响[7]。但在我国家庭养育中存在对儿童的回应性照护的认识不够，并且缺乏相关技能，无法科学健康地养育儿童的问题，调查显示我国儿童早期发展工作服务中回应性照护的人群覆盖率尚不足50%。许多国家都根据本国国情及儿童早期发展现状，形成各国的儿童早期发展项目模式促进了回应性照护的实施，我国也在积极完善相关政策法规，积极开展儿童早期发展的综合推进工作[8]。对于预防超重肥胖的发生、保持良好体重状况方面，回应性照护的实施不仅以减少额外能量摄入及增加体能消耗的方式影响着短期的体重状况，并且通过促进自我调节能力的发展，对良好行为习惯的形成产生着积极作用，从而可能长期地影响着体重状况。回应性照护可以根据孩子进食、哭闹、睡眠和活动等不同状态落实到养育过程中。
回应性喂养是回应性照护在喂养过程中的良好应用，是在回应性照护框架下的一种积极、主动的喂养方式。回应性喂养强调从婴儿早期就开始学习识别孩子在进食过程中发出的饥饿或饱腹信号，通过识别饥饿或饱腹信号来调整喂养行为，明确了照护者与孩子在喂养过程中的职责，照护者负责提供适当份量的食物给孩子，并根据饱足信号适时终止喂养，将吃什么、吃多少的决定权交还给孩子自身。自出生起，婴幼儿就具有调节能量摄入的能力，表现为婴儿可通过调整摄食量维持适宜的生长速度，并且随着年龄的增长、行为的发展，这种能力在不断提高[9]。回应性的喂养方式尊重婴幼儿饥饿和饱腹的内部信号，支持其对能量摄入的自我调节，允许婴幼儿自行决定每餐进食量，避免了过度的能量摄入从而可降低超重肥胖风险。Daniels等人[10]将698对母婴随机分为干预组和对照组，对干预组进行回应性喂养指导，结果表明干预组的孩子身体质量指数(body mass index，BMI)Z值显著低于对照组。多项研究发现以高回应性方式喂养的孩子比低回应性方式喂养的孩子有着更健康的体重状态[11]。不仅如此，以高回应性的方式喂养的孩子更不容易出现挑食等不良饮食行为，并且在食物偏好上更不容易倾向于高糖高脂的不健康食物[12]。这表明，除了有助于更适当的能量摄入以外，这种基于饥饿、饱腹感调整的喂养行为也可以促进儿童健康饮食行为的形成，从而对肥胖的发生产生着重要的影响。
值得关注的是，母乳喂养与回应性喂养有协同效应，在母乳喂养期间，母子之间有更多的注视和接触，母亲能够更为敏感的捕捉到婴儿发出的进食信号，从而促进了回应性喂养的实施[13]。而且纯母乳喂养本就是肥胖的保护因素，母乳喂养对肥胖的保护作用甚至可以延续至成人期。尤其是对于高出生体重的儿童，进行6个月的纯母乳喂养可以明显降低高出生体重婴儿发生的超重肥胖风险[14]。母乳中含有的瘦素、脂联素、微小RNA和免疫调节因子等可以通过抑制食欲、影响能量和脂代谢、调节胰岛素分泌等方式影响肥胖的发生发展，而且母乳喂养的孩子比非母乳喂养的孩子在幼儿期更有可能遵循健康的饮食模式[15]。因此，众多指南均建议婴幼儿在生后6月龄内应保证纯母乳喂养。而在由于种种因素无法进行母乳喂养而采取人工喂养时，回应性的喂养方式也有助于降低人工喂养带来的过度喂养及超重的风险[16]。在辅食添加的过程中，除了坚持上述原则外，还应注意要随着孩子月龄的增长及时提供孩子可以自己拿起、咀嚼和吞咽的食物，并对孩子的自喂能力表现作出积极地回应，促进孩子自主进食能力的发展。
回应性照护同样要求照护者在面对孩子的不良情绪时作出恰当的反应。婴儿早期的不良情绪往往来自于不适的身体感受(例如，冷、热、困倦、饥饿等)，表现为烦躁或哭闹。食物是一种效果明显的安抚手段，而照护者的自我效能感等[17-18]因素会影响照护者安抚婴幼儿的能力。研究表明，自我效能感低下的照护者面对难养型的婴幼儿，食物通常成为快速平息其哭声的选择。然而使用食物安抚处于不良情绪中的婴儿与负面的健康结果相关，这种不当的安抚行为破坏了儿童对食物摄入的自我调节，不仅增加了当下额外的能量摄入导致婴儿期快速体重增加及肥胖，并且促进了后期的不健康的饮食模式(喜好高热量的零食，蔬菜水果摄入较少等)的形成、高食物反应性及情绪性进食行为的增加[19-20]从而促成了儿童期肥胖的发生。荷兰的一项长期的队列研究发现，6月龄时较频繁的食物安抚能够预测6岁时更高的BMI， 以及在10岁时频繁使用食物安抚的儿童BMI-Z值比从不使用食物安抚的儿童BMI-Z值高0.13(95%CI:0.03～0.22)，并且表现出更多的不良饮食行为，这表明婴儿早期食物安抚行为对肥胖相关饮食行为及不健康的身体成分的影响可以持续到儿童中后期[21]。回应性照护强调照护者应观察与解读婴幼儿的真正需求，并做出恰当、适宜的回应，当面对其哭闹等强烈反应时，照护者可以学习通过哭声的不同分辨孩子不适体验的具体来源。为了应对非饥饿引起的不良情绪，在去除诱因后仍无法安抚时，可以使用一些替代性的安抚措施，如“5S”，包括包裹(swaddling)、嘘声(shushing)、摇晃(swinging)、侧卧/俯卧(side/stomach position)及吸吮(sucking)。在照护者敏感、精准的回应中，婴儿逐渐学习并掌握分辨饥饿与其他痛苦的技能，反之，在频繁的食物安抚中婴儿会学到食物可以有效缓和他们的痛苦，从而促进了情绪性进食行为的形成，使过度的能量摄入成为常态[22]。Anzman-Fraca等人[23]的研究发现，在婴儿3周大时，照护人对其哭闹作出的反应越快，在6月龄时的BMI-Z值越高(β=0.23，P<0.05)，这表明在借助照护者安抚之前，适当地允许婴幼儿自己尝试平静下来与更健康的体重结局相关。
基于人类的生物节律，一天由睡眠时间、久坐时间及轻度、中度和高强度的身体活动组成。以往研究已经证实，改善儿童早期的身体活动、久坐和睡眠时间的行为将有助于他们的身体健康，降低儿童肥胖的风险[24]。随着儿童早期的活动对于未来健康的影响逐渐被重视，近年来的研究者们将睡眠、身体活动以及久坐行为这三项指标整合，提出了24h 运动行为(movement behavior)的新概念，WHO及各国研究团队也陆续提出了针对儿童早期的24h运动指南[25-26]。2020年由中国妇幼保健协会婴幼儿养育照护专业委员发布的《婴幼儿养育照护专家共识》对不同阶段的婴幼儿每天的睡眠、身体活动及久坐行为提出了相应的建议[27]。给儿童安排合理的生活作息是回应性照护的重要内容之一，回应性照护的实施对落实指南要求、改善儿童早期活动行为也有一定的促进作用。
3.1 睡眠
指南与专家共识均提出儿童要保证充足时间的高质量睡眠。多项研究证实，儿童睡眠时间越短，则肥胖风险越高[28]。较短的睡眠时间不仅与夜间更多的能量摄入相关[29]，并且促进了胰岛素抵抗、不健康的饮食模式和久坐行为，从而影响到超重肥胖的发生[30]。英国的一项队列研究表明，3岁时缺乏规律的就寝时间是11岁时发生肥胖的独立危险因素[31]。这表明，早期开始促进健康睡眠模式对儿童的体重状况可以产生长期的有益影响。不良入睡方式是指无法独自入睡，入睡过程需依赖不以进食为目的的哺乳、拍抱及摇晃等行为，照护者在睡前的不恰当哄睡行为会影响孩子昼夜节律的发展，睡眠潜伏期延长，难以自主完成不同睡眠时期的过渡，夜醒后无法自主再次入睡，导致睡眠时间缩短。而有规律的睡前活动及自主入睡则有助于孩子睡得更早、睡得更多、入睡更快、夜间醒来更少[32]。合理的睡眠照护是保证良好睡眠质量的重要一环。设立合适的睡前活动、培养自主入睡的能力是合适睡眠照护的核心，而自行入睡是婴儿发展自我调节能力的早期迹象之一，睡前活动的执行和自行入睡的培养可以促进儿童自我调节的发展，减少夜醒次数，即使在夜间醒来也可以在父母干预前再次自行进入睡眠状态，从而延长夜间睡眠时间，降低肥胖风险。Taylor等人[33]的研究发现，在孕期和生后对母亲进行以合理安排睡眠活动及培养自主入睡为重点的回应性照护宣教，可以使孩子在2岁时发生肥胖的几率减半，并且在5岁时，与对照组儿童相比，干预组儿童的BMI在统计学上仍显著低于对照组。这证明通过早期开始的睡眠干预来预防肥胖的发生是可行的。
3.2 身体活动
各年龄期的肥胖干预均强调身体活动、运动的作用。儿童早期运动能促进体格和各个器官系统的发育，从儿童早期开始培养身体活动能力，更有利于其终身体育习惯的养成，并对将来提高身体素质和幸福感、培养健康的生活行为方式产生积极作用。婴儿早期较高水平的身体活动与较低的中心性肥胖风险相关[34]。一项随机对照单盲试验发现促进身体活动的干预措施可以使得干预组儿童在1岁时的皮褶厚度明显低于对照组，这也表明了早期身体活动的增加可以改善肥胖指标[35]。身体活动也是回应性照护策略可实施的范畴，保证身体活动是重要的健康照护内容，回应性照护质量评价也将运动类活动的开展情况纳入其中[36]。照护者应遵循婴幼儿身心发展规律来推荐身体活动的内容、强度和数量。帮助孩子每天进行符合发育水平的身体活动，鼓励从每天至少0.5h的俯卧活动开始，1～3岁幼儿每天至少3h各种强度的身体活动，2～3岁幼儿每天至少1h的中高强度活动。不应限制孩子的自由活动，室内与室外活动相交替，关注儿童运动后的反应，及时调整活动形式[27]。另外，在一项随机对照试验中，研究者发现正常体重儿童的家长更喜欢与孩子进行运动类的互动游戏，而超重儿童的家长则更多与孩子进行认知类互动游戏[37]，这也说明了照护者在互动方式的选择上可以通过增加运动类游戏的方式有效促进孩子的身体活动，从而对孩子的体重状况产生有益影响。
2018年WHO等国际组织联合发布了养育照护促进儿童早期发展框架(Nurturing Care Framework，NCF)，明确了回应性照护是婴幼儿养育照护的核心策略之一。为了加强对家庭、社区和婴幼儿照护服务机构有关婴幼儿养育照护的支持和指导，中国妇幼保健协会婴幼儿养育照护专业委员会结合国情制定了《婴幼儿养育照护专家共识》[27]，规范了婴幼儿照护服务技术。婴幼儿养育照护的主要实施者为实际照护人。2018年《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》统计监测报告[38]显示：全国3岁以下儿童系统管理率为91.2%，7岁以下儿童保健管理率为92.7%，在回应性照护的推广中，专业人员发挥了大部分将共识要求及实施策略传授给实际照护者的桥梁作用。促进照护者和儿科医生之间的交流以及医生对于照护知识的主动宣教是提升回应性照护实施质量的重要手段。为了实现肥胖的一级预防，早期给予回应性照护宣教可能更有意义，目前国内肥胖干预的宣教主要针对在体检中发现的肥胖儿童，在进行宣教时肥胖已经发生，所以专业人员对于肥胖高危人群的早期识别及加强宣教十分重要。专业人员可以尝试将“普适”与“定制”相结合，寻找不同的干预模式及多样化宣教方式，并且可以结合其他肥胖预防手段为高危人群制定特殊的宣教内容与模式。美国的“INHIGHT”干预模式以家庭为中心，从母孕期即开始由专业医护人员定期提供回应性照护指导，帮助照护者合理地解决带养中遇到的问题，并且利用生长曲线使照护者直观、科学地了解孩子的生长状况，在防治肥胖的发生上取得了较好的干预效果。但是国内类似的研究并不多见，对比不同干预模式下最终体重结局的研究仍需深入，以便寻找最佳模式。
综上，回应性照护框架下的肥胖干预模式以照护者为中心，以普遍性的生活习惯干预为主要内容，短期内减少过度能量摄入，促进远期健康生活习惯的形成及自我调节能力的发展，在促进婴幼儿健康的同时维持合适体型，起到预防、干预超重肥胖发展的作用。虽然国家相关政府部门已经出台了政策要求促进回应性照护的实施，但目前国内回应性照护的具体实施情况尚不明朗，相关研究仍处于起步阶段，因此需要更多相关研究提供回应性照护评估工具帮助改进实施质量，同时，为了达到预防肥胖的目的，也需开展相关研究寻找预防肥胖效果最佳的回应性照护干预模式并推广。
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