国医大师许润三关于“脉症不符”崩漏的诊治经验
时间：2023-04-18 15:05:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
杨 舫，刘弘
（中日友好医院 中医妇科，北京 100029）
传统中医诊断和治疗疾病重视四诊合参，即收集望、闻、问、切四诊所得信息，通过分析、综合、归纳为某种证，再据证立法，依法处方。一般而言，多数患者皆“脉症相符”，实症而见实脉，虚症而见虚脉。然而临床诊疗中，患者病情辗转，虚实夹杂，临床表现也纷繁复杂，常常出现“脉症不符”。吾师许润三教授从医70 年，擅于治疗内、妇科疾病，尤其对于妇科疑难病症的诊治有独到见解。笔者临床上跟随吾师出诊多年，受益颇深，现通过分析许润三教授治疗的1 例崩漏患者，与大家分享一下国医大师诊治“脉症不符”的经验。
许润三教授指出，中医辨证论治首先要依赖于四诊获取患者信息，再通过分析这些信息来推测病证的本质属性。但在临床中常会遇到“脉症不符”的情况，对此能否妥善处理，将直接影响辨证结论与论治效果。许老说，所谓“脉症不符”，是指诊察的脉象与其他三诊所得之症状之间，出现了不相—致的情况，如阴证见阳脉或阳证见阴脉、症虚脉实或症实脉虚、寒热征象舌脉各显一端等。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热……”此条中病者的情况就是“脉症不符”，一派热状，但诊其脉，反无洪大滑数之热象。
临床上对于“脉症不符”的情况，很多医者常采取“脉症从舍”的策略。“脉症从舍”理论最早出现于明代医家张景岳《景岳全书·脉神章》中记载：“凡治病之法，有当舍脉从症者，有当舍症从脉者，何也？盖症有真假，脉亦有真假……大凡脉症不合者，中必有奸，必察其虚实以求根本”[1]。明代医家陶节庵在《伤寒六书·家秘的本》中亦记载：“大抵病人表里虚实不同，邪之传变有异……有症变者，或有脉变者，或有取症不取脉者，有取脉不取症者”[2]。其他医家如李中梓、吴鹤皋等都在其所著医书中提及“脉症从舍”的问题。然而许老认为，“脉症从舍”方法执着于“某症必有某脉”之常规，见“脉症相符”就“合参”，看似不符就“从舍”了事，实际上是对“脉症合参”的否定，是辨证能力的倒退，无异于按图索骥，完全违背了医圣张仲景提倡的“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的原则。许老认为：当“脉症不符”时，恰恰是辨证之关键所在，常常具有明显的提示性作用，如果盲目舍弃这一关键依据，往往会出现严重的辨证错误。因此，对于“脉症不符”的情况，许老认为“脉”与“症”是中医临床辨证的根本。且脉象本来也是构成整体症状和体征的一部分，但它是一种独特的体征，有比较特殊的意义，故许老主张将“脉”与“症”等同对待，辨证时参合之。
许润三教授对“脉症不符”的情况，并没有简单的“舍症从脉”或“舍脉从症”，而是提倡“脉症合参”。许老认为，“脉症不符”之处正是辨证之关键所在，应有者求之，无者求之，仔细探求，从而得出准确的诊断。许老临床擅用经方，常以医圣张仲景《伤寒论》及《金匮要略》辨证用药教导我们。许老说：《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉……”即为“脉症不符”，“太阳病，发热”是风寒在肌表，其脉应浮紧或浮缓，今反见沉而细。而张仲景并没有“舍脉或舍症”，而是从脉象“沉而细”这一“不符”脉象中得出其病机为肝肾精血先虚，阳气衰微，气血不足，无力鼓荡寒邪外出所致，此时应“脉症合参”，辨为“痉病”。诸如此类的例子在《伤寒论》和《金匮要略》中是很多的。许润三教授认为，脉象和症状，同为疾病本质反映于外的表象。“脉症不符”是临床诊疗过程中不可避免的问题，因而必须参合脉象及症状，做到分析症状有脉可凭，审察脉象有症可参，才能达到辨证有据，施治有方。
在崩漏的诊疗过程中，许老运用“脉症合参”辨病因、病性、病位及病势等，脉象与症状互为参考，提高了辨证的准确性。许老指出，在“崩漏”患者中，尤其是出血日久，血量较大的“崩漏”急症中，就诊时常常因“失血过多”而症状多表现为“面色无华、乏力头晕，甚至晕厥”等一派气血两虚的征象，光靠“症状”难以辨证，在这种情况下，许老考虑“脉象”可以反映脏腑经络的病理变化以及疾病的吉凶顺逆，而脉象本来也是构成整体症状和体征的一部分，但它是一种独特的体征，有比较特殊的意义。在大出血患者中，若“脉象有力”而证明患者气血仍充盛，出血势头仍强劲，预示着出血仍有可能继续，此时可依据辨证，或活血或凉血，配以止血之品；
但若患者“脉象无力”则表明患者气血已虚，出血势头亦弱，预示着出血即将停止，此时予以补益养血之品即可。当然对于崩漏患者，止血仅仅是治疗的第一步，血止后的调理，使其恢复正常的月经周期，才是最终目的。
崔某，女，35 岁，初诊时间：2021 年12 月13 日。主诉：阴道不规则出血半月余。患者平素月经规律，末次月经时间为2021 年10 月26 日。患者半月前因与他人争吵后出现阴道不规则出血，开始量少，5d 后量增多，色鲜红，有血块，不伴下腹疼痛等不适。刻下症：就诊时阴道不规则出血半月余，量大，色红，头晕乏力，纳差，眠可，大便溏。查体：患者体型偏瘦，面色无华，唇色淡。舌质淡嫩，脉细数有力。既往史：既往体健；
否认药物过敏史。月经婚育史：12 岁初潮，7/30d，量中，无血块。未婚，否认性生活史。血常规提示：Hb103g/L。盆腔彩超提示：子宫内膜厚度0.5cm，双侧附件无异常。西医诊断：异常子宫出血。中医诊断：崩漏（血热证）。处方以犀角地黄汤加减，具体方药：水牛角粉（包煎）50g，生地黄20g，赤芍15g，丹皮10g，三七粉（冲服）3g，桑叶10g，太子参15g，炒白术30g。水煎服，早晚温服，共7剂。
二诊（2021 年12 月20 日）：患者诉服药后月经量逐渐减少，但仍有少量阴道出血，色淡红，偶有下腹隐痛，头晕乏力缓解，纳差，眠可，便溏缓解。舌淡，脉细弦。许老考虑患者出血已有减少趋势，且症状缓解，效不更方，继续沿用上方7剂，但考虑血仍未止，予方中加入荆芥炭10g。
三诊（2021 年12 月27 日）：患者诉血已干净4d，无腹痛，无明显头晕乏力，但时觉胸闷，善太息，且纳差，便稀。舌淡红，脉细弦。许老考虑患者血止，可予调理月经周期，故予疏肝健脾之逍遥散加味，柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓20g，炒白术30g，生姜三片，大枣20g，薄荷6g（后下），太子参15g，益母草20g，羌活6g，共14剂。
四诊（2022 年1 月11 日）：患者就诊时一般情况可，精神状态可，诉无阴道出血，无腹痛等不适，偶有胸闷，但食欲改善，二便调。舌淡红，脉细略弦。许老见患者症状缓解，效不更方，继服上方14剂。
发文前电话随诊：患者因疫情原因自春节后未返京，近半年月经规律，偶有胸闷，无其他不适，纳可，二便调。
按：本例患者主因“阴道不规则出血半月余”就诊。患者既往月经规律，本次因与他人争吵而着急生气后出现阴道出血，持续半月余不净，就诊时症状表现为阴道出血量多，面色无华，乏力头晕，纳差，舌质淡嫩等，然脉象却细数有力。许老分析，此例患者“症状”为一派虚象，而脉却为实脉，属“脉症不符”，而不符之处却是诊断的关键所在。患者面色无华、乏力头晕，为何脉象却细数有力呢？患者公司白领，平素工作压力大，肝气不舒，加之与人争吵后忿怒抑郁，肝郁化火，火热内盛，热扰冲任，迫血妄行，故而脉象呈现“脉数有力”；
而“面色无华、乏力头晕”等症象是因为患者阴道出血时间长，量大，就诊时已失血过多，显现出贫血征象。此时若一味套用书本所列辨证，便会将此患者误辨为“气虚证”，使治疗南辕北辙。故而当患者出现“脉症不符”时我们便需要细细思索，抓住不符之处，“脉症合参”方能避免误诊。故而针对此例患者，许润三教授“脉症合参”后考虑为血热型崩漏，治疗宜滋阴清热、止血调经，选用犀角地黄汤为主。犀角地黄汤出自《外台秘要》，此方凉血与活血散瘀并用，特点为“清热宁血而无耗血动血，凉血止血而不留瘀”。方中以犀角为君药，凉血清心；
生地黄凉血滋阴生津，既可助犀角清热凉血止血，又可滋阴养血以恢复失之阴血；
赤芍、丹皮清热凉血、活血散瘀，故为佐药。同时，加用三七化瘀止血而不留瘀；
桑叶入肺肝经，具有凉血止血的功效。患者二诊之后阴道出血干净，此时仍有“胸闷，善太息，且纳差，便稀，脉弦细”肝郁脾虚的征象，故许老以“逍遥散”为基础方疏肝健脾以调整月经周期。服药28剂后，患者症状消失，月经恢复规律。
