基于数据挖掘探讨推拿治疗失眠的手法及选穴规律
时间：2023-04-16 21:15:02 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
郭 蕾，古来撒尔·艾克拜尔，刘俊昌
(1. 新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000；
2. 新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830017)
失眠是指频繁而持续的入睡困难、维持睡眠困难、对睡眠不满意为特点的睡眠障碍。近些年开始呈现出慢性化发展，在全球有10%～20%的人患有失眠[1]。失眠导致的躯体疼痛、肥胖、焦虑、抑郁等问题大大降低了人们的生活质量[2-4]。在指南中认知行为疗法被作为首选推荐[5-6]，但单用效果有限，故多与苯二氮类药物同用。苯二氮类药物长期使用会产生耐受性或成瘾性，部分患者顾虑较多，依从性不够好。尤其对于孕妇、儿童、老年人等特殊人群，弊端较多，故在临床使用中，医者常会束手束脚。在最新的指南中中医药同样被推荐为治疗失眠的方法之一。其中推拿能够疏经通脉、缓急止痛，有助于改善睡眠。因此整理归纳推拿治疗失眠的规律就显得尤为重要。本研究梳理了近20年来推拿治疗失眠的文献报告中手法及腧穴的使用情况，回归推拿的本源，从手法分类及腧穴的选取这两方面，通过描述性分析、关联规则分析、聚类分析等对推拿治疗失眠的规律进行总结，抛砖引玉，为临床中推拿治疗失眠提供参考。
1.1文献资料来源 以中国知网、万方、维普为数据来源，以全文含有“推拿”或“手法”或“按摩”+“失眠”或“不寐”或“睡眠障碍”为条件，时间范围为2001年1月—2021年12月，文献来源为“全部期刊”进行检索。
1.2纳入标准 ①明确诊断为失眠的报道；
②治疗方法采用单纯推拿或推拿结合其他方法治疗且疗效确切的；
③文章中包含完整的推拿处方，包括且不限于穴位、操作手法的名称等；
④研究类型为随机对照试验。
1.3排除标准 ①排除综述、动物实验、经验总结、个案报道等；
②穴位或手法描述模糊的文章予以排除；
③研究内容重复发表的文章只选1篇；
④治疗结局不明确或无法判断的予以排除。
1.4数据的录入与规范化 将检索到的文献导入EndNoteX9中建立“推拿治疗失眠的文献数据库”，查重后剔除重复文献。阅读文章标题、摘要等初筛，按照排除标准排除掉不符合要求的文章，进一步仔细阅读剩余文章，按照筛选标准进行文献选择。数据的标准化建立：参考中华人民共和国国际标准《腧穴名称与定位》对穴位名称及归经进行规范化处理；
参考《推拿手法学》对手法名称及归类进行规范化处理；
数据库的建立：提取文献中的腧穴、归经、手法名称、归属大类等信息，2人负责录入Excel中并进行数据清洗，录入完成后互相核对，由1人负责最终的查验并应用Excel进行描述性分析，应用SPSS、SPSS Modeler18.0进行关联分析、聚类分析并绘制相应图形。
2.1文献纳入情况 初步检索到文献1 736篇，查重后，根据纳入排除标准，最终纳入192篇。
2.2选用手法的研究
2.2.1手法的描述性分析 192条推拿处方共涉及7大类26种推拿手法，总运用频次为514次，其中出现频次最多的3类手法为挤压类手法(49.42%)、摆动类手法(39.30%)、摩擦类手法(28.21%)；
在具体手法中，频次≥50的手法共6种，为按法(14.96%)、揉法(14.40%)、一指禅推法(8.59%)、推法(8.17%)、拿法(7.76%)、点法(7.20%)，占比共达61.08%。见表1。
表1 推拿治疗失眠的手法使用频数
2.2.2手法的关联规则 选用SPSS Modele18.0分析软件进行关联性分析，按照置信度降序排列，位于前15位的关联规则见表2，其中位于前3位的手法关联规则为按法-摩法-拿法，按法-摩法-拿法-揉法，按法-推法-拿法-揉法，见表2。高频手法的关联规则网络图中，连线的粗细程度反映了两个手法之间关系密度。见图1。图中可以看出按法、揉法、拿法、点法、一指禅法推法之间互相连接较强。
图1 推拿治疗失眠的手法网状图
表2 推拿治疗失眠的各手法关联规则
2.2.3手法的聚类分析 将频次≥30的高频手法纳入聚类分析统计，树状图的结果显示：可分为三类，按法、揉法、推法、点法、拿法、一指禅推法可作为一大类手法，摩法可单列一类，扫散法可单列一类。见图2。
图2 推拿治疗失眠的手法树形图
2.3腧穴选用的研究
2.3.1腧穴的描述性分析 所纳入的192条推拿处方中，共涉及穴位194个，总运用频次为1 548，频次≥30的穴位有18个，共占比达59.37%，见表3。
表3 推拿治疗失眠的腧穴使用频数统计表
2.3.2腧穴的关联规则分析 选用SPSS Modele18.0分析软件对处方中的腧穴进行关联规则分析，按照支持度降序排列，位于前14位的关联规则见表4，太阳-印堂，百会-印堂，印堂-太阳，太阳-神庭，印堂-神庭的联合使用位于前5位，见表4。
表4 推拿治疗失眠各腧穴关联规则
高频腧穴的关联规则网络图中，连线的粗细程度反映了两个腧穴之间关系密度。见图3。图中可看出百会、太阳、印堂、神庭、风池互相之间连接较强。
图3 推拿治疗失眠的腧穴网状图
2.3.3腧穴的聚类分析 将频次≥35的高频腧穴纳入聚类分析统计，树状图的结果显示整体可分为两大类，再细分时：中脘-关元-气海可为一类，心俞-脾俞可为一类，睛明-鱼腰-印堂-太阳-神庭-肩井-风池-百会可为一类。见图4。
图4 推拿治疗失眠的腧穴分布树形图
通过在数据库中的检索发现，推拿治疗失眠的临床文献在2010年以后迅速增加且逐年增长。中医认为，失眠为阳不入阴而发病，责之在心，涉及肝脾肾。治以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。不寐多伴有头晕头痛、便秘或腹泻、思多食少等症状。推拿治疗失眠通过局部取穴可有效缓解失眠的伴随症状。本研究通过数据挖掘，全面分析治疗失眠的推拿手法及核心取穴。
通过对手法的数据挖掘分析，治疗失眠的手法以挤压类、摆动类、摩擦类手法为主。挤压类手法中按法、拿法、点法使用较多；
摆动类手法中揉法、一指禅推法使用较多；
摩擦类手法中以推法、摩法为主要手法。且这些手法之间互相关联。在具有强关联的15对手法中，以按法配伍其他手法最为常见，是使用次数最多的手法。研究表明按法能促使卫气恢复其温分肉、充皮肤、司开阖的功能，促进气血运行，促使损伤组织得以修复[7]。按法是一个压力持续向下的手法，要求“按而留之”，手法稳而持续，使局部产生得气感，充分刺激机体组织深部。具有开通闭塞、解痉舒筋止痛的作用。吕春梅等[8]在设计头部按摩器时发现，当压力呈渐进式长周期缓慢变化，并且最大压力值附近有停留，使用头部按摩器的舒适性会明显提高。这与按法的手法要求相一致。有研究表明按压手法能够通过“闸门”控制脊髓中的镇痛物质；
同时由于其力的机械作用，能够扩张局部血管，改善局部血流量，并且该机械刺激能够调节细胞内Ca2+浓度，进而通过信号传导调节肌肉张力，改善肌群收缩力量，达到“舒筋”目的[9-10]。摆动类推拿手法被视为最具中医代表性的推拿手法[11]。摆动类手法具有轻重交替、大面积挤压的特点。研究表明，这类手法可以有效解除淋巴回流受阻状态，加快局部淋巴的回流速度，减轻神经末梢周围的液体压力，进而显著改善机体微循环，使致痛物质能够快速被淋巴液带走，加快炎性物质吸收，减轻疼痛，提高疗效[12]。一指禅推法作为摆动类手法的代表，是以拇指指端或螺纹面着力，以肘为支点，前臂主动旋转带动腕部的摆动，持续不断地作用于施术部位上的手法，该手法可刚可柔，刚柔相济，能起到以指代针的效果[13]。在失眠人群中，因夜间睡眠不足患者会产生许多躯体症状，而这种躯体症状又会导致其入睡困难或睡眠时间不足。所以在失眠的推拿治疗中，摆动类手法多作用在头面部或背部，以缓解疼痛，改善躯体症状，放松头部及背部的神经，以达到改善睡眠的目的，在临床运用中效果很好。与以上两类手法不同的是摩擦类手法，其中，摩法作为摩擦类手法的代表手法，是用手掌或指腹轻放于体表治疗部位，做环形的、有节律的摩动手法。具有益气和中、消积、疏肝理气的作用。该手法轻柔和缓舒适，其应用范围十分广泛。近些年脑肠轴理论的研究逐渐热门，腹部推拿也随之发展，大量文献都将腹部作为唯一的操作部位。在传统理论中，该手法作用在肌肉层，但在推拿学教材的更迭中逐渐提出，摩法的作用层次应达到肠胃[14]。腹部推拿摩法以调经气调脏腑调神为主，聚气凝神，使经气游走于腹部以调五脏，精气相聚、阴阳交感、内热自生，摩法还可健脾和胃，疏通气血，通过摩腹部将所聚之气散入肢体百骸，上濡养髓海、下归于丹田，以引气归原，安神定志。以平衡阴阳，补益气血，安抚心神，交通气道，使阴阳各司其职。
腧穴的关联规则结果显示，在14对具有强关联的腧穴中，以太阳、百会、印堂配伍其他腧穴为主。太阳穴虽为经外奇穴，却在胆经循行所过之处，其所在的解剖位置也非常特殊，是颅顶骨、颧骨、蝶骨及颞骨的交点，是颅骨骨板最薄的部位。而在颅内，其下有颞筋膜，刺激此膜会有明显酸胀感。颞筋膜周围有颧神经颞支，膜上有面神经颞前支。颞筋膜下为腱膜层，分布着颞深神经前支及蝶腭动脉，再向下为骨膜层。该穴深部还有颞浅动静脉，有三叉神经的第二三分支，有面神经颞支。大脑颞叶的位听中枢能够控制人体的平衡感与肌紧张度。现代医学认为刺激太阳穴可通过周围的自主神经末梢反射性调整大脑皮层的兴奋抑制状态，从而改善睡眠。此外，三叉神经对痛觉非常敏感。所以太阳穴一旦受到外力的刺激，会调节全身肌肉紧张度、刺激皮下神经，从血管、肌肉、神经等多角度对全身进行系统调节，放松神经、放松肌肉，使人体达到松弛状态，以便快速进入睡眠。《诸病源候论》言：“夫虚劳之人，血气衰损，脏腑虚弱……使人卧不得安。”百会穴与大脑联系紧密，是督脉之腧穴，督脉为“阳脉之海”，故刺激百会穴可宣畅气机、疏通经脉、鼓舞阳气以达宣阳开郁安神之效[15]。百会别名“三阳五会”，是三焦经、膀胱经、胆经、肝经和督脉的交会穴，刺激百会穴可通调经气。研究表明电针百会能够调节PTSD失眠大鼠睡眠时相。印堂穴出自《玉龙歌》，在两眉内侧端中间凹陷处，也归属于督脉。中医学认为印堂穴具有调神调督脉及调节局部气血的作用[16]，印堂穴在现代临床中的适应证较古代有很大的拓展，特别是在神志病方面，现代医学认为印堂穴具有镇痛、调节情绪、调整睡眠-觉醒周期、促进大脑神经元轴突再生、改善大脑血流动力学状态等作用[17]。印堂、太阳穴具有调节大鼠脑内单胺类神经递质、抑制性递质的多靶向性作用，能够恢复失眠大鼠的睡眠-觉醒周期，增加慢波睡眠[18]。同时与睡眠调节相关的神经中枢及上行网状系统等的体表投影正好位于督脉循行线上或其附近，而印堂为督脉上的穴位，故刺激印堂穴能够起到治疗失眠的作用[19]。
腧穴的聚类分析树状图表明，将腧穴分为三小类。①睛明-鱼腰-印堂-太阳-神庭-肩井-风池-百会可为一类。该类腧穴多分布在头面部，具有协同调理脑神的作用，百会和神庭又为督脉穴，可以协同起到通督调神的作用。失眠多因情志所伤，或肝郁化火烦扰心神所致；
心藏神，脑为元神之府，生命的枢机，而督脉属脑。故头面部的穴位、督脉的穴位在治疗失眠时有较为理想的效果，这也体现了腧穴的近治原则。头为清明之所，脑髓所居之处，脑神与心神共同主宰生命运动，不论何种病因影响脑神与心神，皆可影响睡眠。头面部手法操作种类繁多，即可宁心、安神、镇静，又可、调畅情志，安神解郁。诸多手法轻重交替，作用于脑神所在之所，可以起到更好的安神、镇静效果，使脑神(心神)内守，心志安定，不寐可愈。有统计表明，在已发表的推拿治疗失眠的文章中，单取头面部的比例高达64.84%。表明局部的刺激手法能达到较好的临床效果。②中脘-关元-气海可为一类。这些穴位均为任脉所属，任脉为“阴脉之海”。中脘为胃经募穴。故中脘可通过健脾和胃、化气生血治疗心脾气血不足之失眠。“胃不和则卧不安”，故中脘治疗不寐大有可为。关元为小肠的募穴，为先天气海。古人称为人身元阴元阳交关之处具有培本固原的作用。对失眠所致的虚劳羸瘦有较好的补益作用。气海穴主一身之疾，是先天元气聚会之所。气海穴理气补气，可治疗因失眠所致的腹痛等脾胃系病症。《灵枢·素问》言“阳气尽，阴气盛，则目瞑”。营卫失和，失眠发生。而营卫之气均是由脾胃运化的水谷精气所化生，三穴相配伍，不仅可生发阳气，调和营卫，增强了理脾益气之功，脾胃健运才能化生气血以养神，《素问》云“血气者，人之神，不可不谨养”。三穴合用还可通过调节脾胃功能，调节睡眠。腹部为诸多脏腑所居之处，有为后天之本的脾胃，有调畅情志、气机的肝脏，有主决断的胆腑，有形无质的三焦，先天之本的肾脏等；
亦有为阴脉之海的任脉，约束纵行诸经的带脉，还有胃经、肾经、脾经等诸多经脉所循行，并有常用的临床效果突出的诸多穴位，因此在腹部施以手法治疗可以起到疏肝解郁、清肝降火、调和肝脾、健脾和胃、滋阴降火等众多功效，直接调治脏腑功能，恢复阴阳平衡。③心俞-脾俞可为一类。失眠多因心神失养而失眠，故以心脾两虚证为多见，故心俞脾俞合用，可共奏补益心脾，安神镇静之功。刺激背部经脉可畅气机，养心血，安神志。上通下达，阴平阳秘，神自安宁，失眠者可得眠。
综上所述，推拿治疗失眠以挤压类手法为主，辅以摩擦类手法，遵循头腹结合、神脏同调的治疗原则；
以选取近部腧穴为主，配合任督二脉取穴，按法、摩法、太阳、百会、印堂、中脘、气海、关元可作为新的核心处方。黄瑞盈团队[20]对于治疗失眠常用穴位得出的结论与本研究相一致。在推拿治疗疾病的过程中，影响疾病效果的不仅仅是穴位，还有手法这一特殊因素，本研究增加了对于推拿手法的分析探讨，将腧穴的选取与手法的配伍紧密结合起来，更加全面地展示了推拿治疗失眠的临床组合特点。
本研究采用数据挖掘的方法，以较为客观、形象的方式将现有的相关文献进行了总结与分析，并使用关联规则分析与聚类分析的方法，挖掘出潜在的手法、腧穴组方规律，为临床的诊治提供参考。运用数据挖掘方法将海量知识进行归纳分析，发现能反映疾病本质与辨证施治的关键联系，以及各个信息元之间的内在隐含关系，解决中医特色研究和发展中的隐形知识的显性表达问题。数据挖掘能够为这些具有中医特色的信息元之间存在的隐含关系提供技术和方法学上的支持，便于研究之后的规律总结、发现问题等。中医药数据挖掘与辨证论治思想相契合，有利于探究中医药隐形知识[21]。在分析文献中发现，由于推拿手法的分类及手法的名称有时并不明确，手法的名词术语并没有做到统一，会出现手法名称混乱的问题。虽然本研究挖掘出了新的治疗失眠的推拿处方，但在临床的实际运用过程中，有时并不能达到量效一致，手法操作过于个性化，操作参数也较为模糊，控制效果差，标准化程度低；
国外研究及高质量的文献较少，样本量也普标偏小，缺乏多中心大样本的随机对照研究。今后应开展规范化的多中心、大样本的随机对照临床试验来进一步验证推拿治疗失眠的疗效。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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