全自动药品单剂量分包模式下的药品管理与优化创新
时间：2023-04-16 19:55:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
金 雪，寿张轩，2*，叶寒青，周丽燕
浙江省人民医院是集医疗、科研、教学、预防、保健、康复于一体的大型综合性三级甲等医院，主要有2个院区。其中,望江山院区实际开放床位近700张，以预防和诊治老年相关性疾病为主要和特色业务。全自动药品单剂量分包机(以下简称包药机)对于提高单剂量摆药工作效率[1]、降低摆药差错、提高患者用药依从性、保证药物治疗的安全有效具有极为重要的意义[2-3]。但是，包药机独特的工作方式要求预先脱去药品的最小原始包装、储存于非密封的落药盒内，对药品的质量和库存管理提出了新的要求和挑战[4-5]。2008年6月，我院朝晖院区在浙江省率先开展药品单剂量自动分包[6]。2018年8月，望江山院区也结束了手工摆药模式，进入药品自动分包时代。在项目实施和日常运行过程中，我们持续进行药品管理方式的探索和创新，获得药品分包相关专利授权3项，有效保障了药品分包工作的顺利开展及分包药品的质量，有利于患者用药的安全与疗效。现将我们在包药机项目实施及日常运行过程中对药品管理模式的探索总结如下，供同行们参考。
以往经验表明，湿度控制对于药品自动分包极为关键。一方面，落药盒内的药品失去了原包装保护，极易受空气中水分的影响，导致药粒变粘、变软而影响其流动性，造成分包不准确或者分包无法进行；
另一方面，包药机中的封包元件对湿度有较高要求，设备说明书中要求环境湿度不能高于55%，否则易出现卷边、封包失败等问题。望江山院区处于山脚下，药品分包间所在的住院药房又位于大楼底层，常年湿度偏高，给湿度控制造成了较大挑战。为此，我们采取了一系列措施控制湿度，具体包括：①在住院药房专门设立一个隔间用作药品分包；
②在其中安装一台分体式空调、一台低分贝除湿器以控制湿度；
③配置温湿度仪、湿度自动报警仪等监控湿度。另外，专门制作了“药品分包间下班前安全检查记录表”(内容包括换气扇、剥药间门、储药柜门、包药机、计算机、窗户、照明灯、包药间门是否关闭及空调除湿功能和除湿器是否开启等)，提醒药师认真检查并使各项设备处于规定状态，确保药品分包间湿度达标。
2.1 储药盒及标识 为提高药品自动分包的工作效率，绝大部分药品需预先将其从原铝箔包装中剥出，储存于相对密封、方便取用的容器内。选用优质塑料乐扣盒作为储药盒，在储药盒一侧粘贴标有药品名称、规格、编号(与药品在机器内的落位号一致)及每次剥药数量的标签，另一侧粘贴一个可供插入卡片的自制塑料卡座，可以将标有药品批号、效期等信息的卡片插入其中，方便查阅和加药时输入药品信息。
2.2 有效期管理 为保证药品质量，我院药品有效期管理制度规定，拆零药品有效期自拆零日期起不超过6个月，且不超过其原始有效期。为此，在储药盒一侧粘贴一个拆零后有效期标签，明确标明拆零日期及有效期截止日期。
2.3 数量管理 如果每次剥药数量过多，药品脱离原包装时间过长，其质量无法有效保证；
而每次剥药数量过少，则需要频繁剥药，且剥药过程涉及的备药、登记、核对，尤其调整剥药机隔板位置需要耗费大量的时间，不仅降低工作效率，还容易导致差错。因此，二者都会影响药品自动分包的质量。
考虑到药品质量稳定性、药品供应状态改变以及均衡分配工作量，以2周自动分包药品消耗量作为理想的预剥药数量(又称备药数)。考虑到备药量调整涉及较多操作步骤，而影响药品消耗量的因素较多，如患者疾病谱、季节因素、药品供应及药物政策等，故指标设定在一个较为宽泛的范围，以2周消耗量的0.5～1.5倍为合适预剥药数量。为消除短时间用药量急剧变化带来的影响，实际统计时取4周药品消耗量，将其转换成2周消耗量后进行分析。为此，在包药机APPS中设置整片药消耗量查询功能(图1)，在HIS中建立整片药消耗量查询、统计模块(图2)，定期(1次/月)计算每个药品预剥药数量和2周消耗量的比值，据此及时调整部分药品的备药数(图3)。经过持续改进，备药数为2周消耗量的0.5～1.5倍的药品占全部药品的比例由2020年5月时的53.9%上升到2020年8月的81.4%，并始终维持在80%以上。
图1 包药机APPS中供设置整片药消耗量查询天数的模块
图2 HIS中整片药消耗量查询、统计模块
图3 调整前后预剥药数量和2周整片药消耗量比值变化
2.4 核对用药片实样 包药机的落药盒顶部配备一个用于存放药物样品的透明小盒，可将脱去包装后的一粒药品放置其中，供加药时核对所加药品外观是否与其一致。参照以上思路，我们在储药盒内侧粘贴一粒药品实样，供剥药后存入药品时核对二者外观是否一致。对于原为透明铝箔包装的药品，细心剪取一粒药品，直接用双面胶粘贴于药盒内侧并压实；
对于原为非透明铝箔包装的药品，选择大小相近的其他药品，将原药片从透明铝箔包装中取出后装入需要的药片，整理铝箔使其尽可能平整、密合，然后用双面胶粘贴于药盒内侧并压实。
2.5 制作储药盒号查询目录 按照药品名称汉语拼音的首字母排序，第一列为首字母名称，第二列为药品名称，将相同首字母的药品汇编在一起，并在每一个药品名称后标注储药盒号，即落位号(图4)，可帮助药师迅速确定药品的储药盒号(落位号)。
图4 储药盒号目录
2.6 制作储药盒位置分布表 在每个储药盒陈列柜的门上粘贴一张储药盒位置分布表。第1列表明储药柜的物理层号，第2列标明该层所有储药盒编号的范围(图5)，并在后面列出所有储药盒的具体编号。在实际工作中，将以上2张表格结合起来使用，可协助药师快速定位到某一个药品的储药盒。
图5 储药盒位置分布表
3.1 定位定量双瓶轮换机制管理非整片药品 药物治疗涉及大量非整片药品(半粒或1/4粒药)。这些非整片药包药机无法自动处理，需由药师通过外加药盘手动添加。为提高工作效率，通常在分包前将整片药预先处理成半粒或1/4粒药，储存于容器内待用。由于当前普遍的做法是一个药品只用一个容器，导致不同批号药品混放和药品有效期无法确定，患者用药的安全性和有效性存在较大隐患。
为此，我们设计了定位定量双瓶轮换机制对非整片药品进行管理。具体做法：首先，定制2个7×10格栅状药盘，药盘中的每个小格粘贴药品定位标签(图6)；
其次，将非整片药品装入开闭方便、密封性较好的瓶子，每个药品使用A、B两套瓶子，瓶身粘贴标明药品名称、规格(包括半粒或1/4粒)和数量的标签；
最后，将A、B两套瓶子分别存入两个药盘，一个置于散药车顶层供分包药品用(图7)，另一个置于散药车下层作为备份。当上层药瓶中的药品用完后，可立即从下层对应位置取得另一个药瓶供继续分包。
图6 用于存放非整片药的格栅状药盘
图7 定位定量双瓶轮换非整片药品管理车(已获专利授权)
药师平时根据药品标签所示的药品名称、规格和数量预先准备好非整片药，瓶身上标注拆零日期。药品数量原则上根据1周消耗量确定，同时做好工作记录，包括操作时间，药品名称、规格、数量、批号、有效期，操作人、复核人等信息。
3.2 制作非整片药位置分布表 为帮助药师快速定位非整片药的位置，将药品按照拼音首字母排序，注明每一行所在药品名称的首字母。容易混淆的药品名称或规格间用不同颜色显示，高危药品置于最左侧两列，以红色字体加以提醒(图8)。
图8 非整片药位置分布表
设计思路：药房信息系统自动调用包药机内药品库存数据，生成分站点盘存数据(图9)。
图9 包药机内药品实时库存数据导入生成的盘存单
操作流程：①预先利用2台三通道药粒点数机清点落药盒内药品数量，同步调整机器内药品库存数据；
②在“分站式盘点录入”界面，盘点分类选择“包药机”，点击“提取数据”，即可将包药机内实时药品库存数据导入生成一张盘存单，保存并递交后，即可与药房其他区域药品盘存数据合并。这一工作模式省略了通过手动输入生成包药机分站点盘存数据的过程，提高了工作效率，也避免了手动输入错误导致的盘存误差。
鉴于院区仅有1台包药机，但该包药机与我院另一院区的包药机为同一品牌且使用相同版本的控制软件，我们提出了利用不同院区包药机相互提供应急药品分包的方案，并已经在应急预案演练中成功实现了药品分包和院区间药品转账。具体操作：①包药机出现软、硬件故障，经厂家软件工程师远程操作和/或维保工程师远程、现场维修，确认短时间内无法修复时，启动院区间应急药品分包。②在发生故障院区的住院药房系统设置中，将“包药机上架药品查询”切换为提供应急院区的上架药品(图10)，根据提示进行系统重新登录。③按原有操作进行医嘱复核和发药。此时，应急包药机中没有上架的药品就会被归入非包药机发药，并打印出发药单供药师手工发药；
应急包药机中已经上架的药品就会被包药机提取后进入待分包列表，由药师正常进行药品分包。④应急分包结束后，应及时将“包药机上架药品查询”切换回原院区。⑤HIS提供专门的药品统计模块(图11)，通过药库将应急分包所消耗的药品进行院区间调拨。
图10 在HIS上进行上架药品院区切换
图11 HIS中包药机药品消耗统计、调拨模块
硝酸甘油片主要用于冠心病心绞痛的预防及治疗，其主要成分硝酸甘油是一种极易挥发的液体，片剂暴露在空气中过久或受热，其有效成分会很快挥发而影响疗效。药品说明书要求将其储存于棕色玻璃瓶中，密封，在阴凉处(不超过20 ℃)保存。有实验表明，当瓶封开启后，在25 ℃的空气中放置，其有效期只有4～6 d[7]，故每次用后应立即将瓶盖旋紧以保持药品质量。该药品的特性决定了不适合将其从原包装取出后放置于非密封的落药盒中。因此，将该药品设置到0号落药位，药品储存于原包装瓶中，需要时通过DTA备用药槽(药片转接器)临时添加，用后立即旋紧瓶盖。
实施全自动药品单剂量分包后，显著提高了药师单剂量摆药的效率。
除去本身不适合单剂量分包的部分药品，院区口服胶囊、片剂单剂量摆药率几乎接近100%，院区目前每天分包药品约4 400包，仅需2位药师专门负责此项工作。同时，通过在加药、剥药过程中严格执行双核对制度，包药机实时智能纠错和人工复核多重把关，开展全自动药品单剂量分包后，口服药品摆药差错大大减少，对于提升药学服务水平具有极为显著的意义[8-9]。同时，我们基于单剂量药品自动分包工作模式开展的药品管理方式的探索与创新，有效细化了药品自动分包的质量管理，提升了分包药品质量的可控性，保证了患者药物治疗的有效性与安全性。
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