改良Nissen胃底折叠术治疗胃食管反流病的短期疗效分析
时间：2023-04-16 19:35:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
高 颖，杜 兴，罗 颖，刘殿刚
(首都医科大学宣武医院普通外科，北京，100053)
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃十二指肠内容物反流至食管引起一系列不适症状和或并发症的一种疾病，部分患者诉胃内容物可反流至口腔及呼吸道，引起食管外症状，有的患者可只表现为食管外症状，其发病率在全球可达8%～33%，是世界上最常见的消化道疾病之一[1-4]。GERD的症状具有多样性，包括典型症状反酸、烧心，不典型症状如胸痛、咳嗽、哮喘、咽喉异物感、反流性咽喉炎、口干、牙齿腐蚀、鼻炎、中耳炎等。GERD不仅影响患者的日常生活质量，而且有研究表明，GERD会增加反流性食管炎、Barrett食管与食管腺癌的发病风险[5-6]，因此GERD的治疗越来越受到临床医生的关注。腹腔镜抗反流手术是公认的治疗GERD安全有效的方法，有研究表明，80%～90%的GERD患者在术后长期随访中获得了满意疗效[7-9]，但仍有10%～20%的GERD患者对手术效果不满意，5%～10%的患者需要再次手术，其中折叠胃底疝入胸腔与折叠胃底的破裂是GERD患者再次手术最常见的原因[10-12]。有研究表明，随着手术次数的增加，手术难度较前增加，术后患者满意度较前下降[13]，因此如何减少再次手术越来越受到研究者的关注。本研究中我们描述了一种通过将折叠胃底固定于食管旁膈肌上，进一步减少折叠胃底的张力、减少折叠胃底疝入胸腔的改良Nissen胃底折叠术，并且对其疗效进行分析。
1.1 临床资料 回顾分析2020年6月至2021年11月宣武医院接受改良Nissen胃底折叠术的GERD患者的临床资料，手术均由同一组有经验的外科医生完成。目前GERD缺乏诊断的金标准[2,4]，需要根据患者症状、药物实验及客观检查综合评估，据此我们提出了纳入标准：(1)大于18岁；
(2)术前具有GERD症状，如反流(反酸或反食)、烧心、嗳气、咽喉异物感、咳嗽、哮喘等；
(3)术前胃镜示食管炎伴或不伴食管裂孔疝，或24 h pH-阻抗监测为病理性酸反流(DeMeester评分≥14.7或酸反流时间百分比≥4.2%)；
(4)术前3个月内使用质子泵抑制剂治疗，GERD症状减少。排除标准：(1)贲门失弛缓症，肾静脉受压综合征，食管流出道梗阻；
(2)有食管、胃等手术史；
(3)急性消化性溃疡或食管、胃肠道恶性肿瘤；
(4)凝血功能障碍、严重心肺功能障碍等。本临床研究严格遵守国际“赫尔辛基”宣言，在此临床研究开展前已获得患者的知情同意。
1.2 术前检查 (1)24 h pH-阻抗监测；
(2)高分辨率食管测压；
(3)胃镜；
(4)腹部CT等。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备 手术均由同一医生团队完成。患者取平卧位，气管插管麻醉成功后，主刀立于患者双腿之间，第一助手立于患者左侧，扶镜手立于患者右侧。采用常规五孔法建立观察孔与操作孔。腹腔镜入腹后，大致观察食管裂孔疝的大小与类型，然后患者取头高脚低30°～45°人字位。
1.3.2 组织分离与食管裂孔的修复 超声刀离断肝胃韧带、小网膜，游离疝囊，充分游离食管环周，将疝内容物复位，保证无牵拉状态下腹段食管长度3 cm，注意保护迷走神经食管前、后支。用2-0倒刺线连续缝合两侧隔肌脚，缩小食管裂孔至合适程度，勿卡压食管，2-0不可吸收线间断加固缝合两侧隔肌脚2针。见图1。
图1 食管裂孔的修复 图2 Nissen胃底折叠
1.3.3 改良Nissen胃底折叠 由胃大弯侧或食管后方入路，离断胃底与脾上极之间的韧带，超声刀离断胃短血管、胃后血管分支1～2支，必要时可用生物夹夹闭血管，充分游离胃底，保证行胃底折叠术时胃底不受明显牵拉。由食管后方钳夹胃底顶端，逐步将胃底由食管后方绕至腹段食管正前方，与左侧拉过来的胃底会合，先做“擦皮鞋”动作，测试、调整胃底包裹食管的松紧，确定缝合位置后，由胃食管交界上约2 cm处自上而下缝合3针，注意避免缝合前迷走神经。见图2。
1.3.4 固定折叠胃底 于食管右侧将部分折叠胃底与膈肌角固定，缝合2针，见图3。于食管左侧，用3-0不可吸收缝线将折叠部分胃底与膈肌缝合固定，膈肌进针点位于食管左前方紧邻隔血管右侧，完成 His角重建。见图4。
图3 折叠胃底的固定 图4 His角重建
1.4 观察指标 手术前后进行问卷调查，本研究中症状的评估采用7分李克特量表评分法[14]：1分无症状；
2分症状很少，且症状很容易忽略；
3分轻度问题，症状基本可以忽略；
4分中度问题，症状不可忽略，但不影响日常生活；
5分轻重度问题，症状不可忽略，偶尔影响日常生活；
6分中重度问题，症状不可忽略，经常影响日常生活；
7分重重度问题，症状不可忽略，严重影响日常生活且经常需要休息。观察指标：(1)GERD常见症状包括反酸、烧心、呃逆、咽喉异物感、咳嗽，统计术前及术后1个月、3个月、6个月的评分；
(2)术后并发症包括吞咽困难(流食、固体食物)、腹胀、便秘、腹泻，统计术前与术后1个月、3个月、6个月并发症情况；
(3)术前及术后6个月24 h pH-阻抗监测，包括DeMeester评分(正常值<14.7)、酸反流时间百分比及反流总次数。病理性反流：DeMeester评分≥14.7，或酸反流时间百分比≥4.2%，或反流总次数≥73；
(4)高分辨率食管测压参数，包括食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)压力、LES长度及LES腹段长度；
(5)术前及术后6个月患者体重与BMI；
(6)统计术后6个月患者质子泵抑制剂服药情况及对手术治疗满意度调查，分为非常满意、满意、可以接受、不满意及非常不满意；
(7)术后死亡、复发与再手术情况。
2.1 患者术前临床资料 本研究共纳入81例患者，其中男41例，女40例，中位年龄53(44.5,63)岁，体重平均(68.8±13.28)kg，身体质量指数(body mass index，BMI)平均(25.1±4.03)kg/m2，消瘦(BMI<18.5 kg/m2)4例，正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)25例，超重(BMI 24～27.9 kg/m2)36例，肥胖(BMI>28 kg/m2)16例，发病时长5(2,10)年，手术时间平均(86±1)min，LES压力13(9.7,18.5)mmHg，食管上括约肌平均静息压力46.5(36.3,74.1)mmHg，LES长度1.8(1.5,2.2)cm，LES腹段长度0(0,0.5)cm，46例发生食管裂孔疝，DeMeester评分29.6(14.7,36.05)，酸反流时间百分比10.5(3.9,13.9)，反流总次数79(73,95)。其中超重患者最多，DeMeester评分、酸反流时间百分比、反流总次数均达到病理性反流标准。
2.2 患者手术前后症状评分的比较 术后6个月，患者GERD常见症状均得到缓解(P<0.05)，其中反酸、烧心及呃逆症状于术后1个月时症状评分较术前降低(P<0.05)，术后3个月、6个月较术后1个月无明显改变(P>0.05)；
咽喉异物感于术后1个月时症状评分较术前降低(P<0.05)，术后6个月较术后1个月、3个月症状评分进一步降低(P<0.05)；
咳嗽症状于术后1个月时症状评分较术前降低(P<0.05)，术后3个月较术后1个月症状评分进一步降低(P<0.05)，术后6个月较术后3个月症状评分无明显改变(P>0.05)，见表1。
表1 GERD常见症状评分
2.3 术后并发症情况 本组术后未发生严重出血、胃肠穿孔、肠梗阻、脏器切除等严重并发症。术后出现吞咽固体食物困难率为93.8%，吞咽流食困难的比例为81.5%，术后3个月与术后1个月、6个月评分差异有统计学意义(P<0.05)。术后腹胀率为37.0%，术后3个月与术后1个月、6个月评分差异有统计学意义(P<0.05)。术后便秘率为18.5%，术后3个月与术后1个月评分差异有统计学意义(P<0.05)，术后6个月与3个月差异无统计学意义(P>0.05)。术后腹泻率为11.1%，术后1个月、术后3个月的中位症状评分均为2，术后6个月症状评分中位数为1，术后3个月与术后1个月、术后6个月相比差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月较术后1个月症状评分降低(P<0.05)，见表2。术后腹胀、便秘与腹泻均为自限性。
表2 术后并发症症状评分
术后吞咽困难的症状评分分布情况：术后1个月，5例患者吞咽流食困难症状评分为4，症状不可忽略的占6.2%(5/81)；
吞咽固体食物困难的2例患者症状评分为5，偶尔影响日常生活；
49例症状评分为4，症状不可忽略的总计占63.0%(51/81)。见表3。术后3个月，吞咽流食困难症状评分均低于3；
吞咽固体困难症状评分除1例患者为4外，余者均低于4。术后6个月，吞咽困难包括流食及固体食物症状评分均低于3。
表3 术后新发吞咽困难的症状评分分布
2.4 24 h pH-阻抗监测与高分辨率食管测压参数 24 h pH-阻抗监测结果显示，术后6个月DeMeester评分、酸反流时间百分比及反流总次数均较术前降低(P<0.05)，见表4。高分辨率食管测压参数结果显示，术后6个月LES压力、LES长度及LES腹段长度均较术前增加(P<0.05)，见表5。
表4 手术前后24 h pH-阻抗监测的比较
表5 手术前后高分辨率食管测压的比较
2.5 术后体重及BMI变化 术后6个月患者体重下降(3.8±3.27)kg(P<0.05)，BMI较术前下降(1.4±1.31)kg/m2(P<0.05)，见表6。不同BMI分组中，消瘦组术后6个月的BMI较术前无明显变化(P<0.05)，其余均较术前下降(P<0.05)，见表7。不同BMI分组间BMI变化值与体重变化值的分布不全相同(H=19.154，P<0.05；
H=19.272，P<0.05)，见图5、图6。BMI变化值与体重变化值在消瘦组与肥胖组、正常组与肥胖组、超重组与肥胖组间差异有统计学意义(P<0.05)，其他组差异无统计学意义。
图5 不同BMI分组间BMI变化值分布直方图 图6 不同BMI分组间体重变化值分布直方图
表6 手术前后体重及BMI的比较
表7 不同BMI分组术后6个月BMI及体重变化情况
2.6 术后6个月服药情况及手术满意度 术后6个月，96.3%的患者不再服用质子泵抑制剂，80.2%的患者对手术非常满意，16%表示满意，3.7%表示对手术效果可以接受，疗效满意率为96.2%。
2.7 术后死亡、复发与再手术情况 本研究均无术后死亡、复发与再手术病例。
1956年NISSEN[15]报道了第一例胃底折叠手术，外科手术治疗GERD进入临床医生的视野，人们开始探索手术治疗GERD，出现了全胃底折叠的“短松Nissen”术式及部分胃底折叠的Toupet、Dor等经典术式[16]。1991年Geagea[17]报道了第一例腔镜下Nissen术，自此腹腔镜抗反流手术成为治疗GERD的主流术式，其手术安全性、有效性已得到证实，80%～90%的GERD患者在术后长期随访中获得了满意的疗效，但仍有10%～20%的患者对手术效果表示不满意，5%～10%的患者需要再次手术。丹麦一项基于人口的队列研究显示12.8%的患者在接受抗反流手术15年后再次进行手术治疗[18]。有研究表明，随着手术次数的增加，手术难度增加，术后患者满意度较前下降。折叠胃底疝入胸腔、折叠胃底的滑脱、折叠瓣过松或过紧、折叠位置不恰当等是再次手术的常见原因。本研究描述了一种改良的Nissen术式，在传统Nissen术式的基础上将折叠胃底固定于右侧膈肌，从而减少折叠胃底疝入胸腔、折叠胃底滑脱的风险，同时改良术式固定折叠胃底的过程降低了折叠胃底的张力，可防止折叠瓣过紧。此外，我们进行胃底折叠前先做“擦皮鞋”动作，测试、调整胃底包裹食管的松紧，确定缝合位置，避免折叠瓣过松或过紧、折叠位置不恰当等问题，从而降低Nissen术失败的风险。本研究术后对GERD症状的控制、并发症情况进行了6个月的随访，结果满意，表明此术式是安全、可行的。
本研究结果提示，改良Nissen胃底折叠术后GERD常见症状均得到明显改善，患者手术满意度高，达到96.2%，术后96.3%的患者不再服用质子泵抑制剂，与其他研究结果相似[19-21]。此外，本研究对术后1个月、3个月、6个月的症状进行了统计，发现改良Nissen胃底折叠术后GERD的典型症状包括反酸、烧心恢复效果较好，术后较快得到缓解；
对于非典型症状如咽喉异物感及咳嗽，缓解时间较长，为逐步缓解。
吞咽困难(包括固体食物及流食)、腹胀、便秘、腹泻是Nissen折叠胃底术后常见并发症。本研究中，除吞咽困难发生率高于文献报道，其他症状与既往研究基本一致[22-24]。本研究术后1个月，大部分患者出现了吞咽困难，均为自限性，吞咽困难发生率较高的原因考虑是将可忽略的吞咽困难也进行统计。本组中，症状不可忽略的吞咽流食困难比例为6.2%，症状不可忽略的吞咽固体困难比例为63%，术后6个月时吞咽困难症状均可忽略。术后吞咽困难是患者手术满意度下降的常见原因，甚至有的患者需要二次手术。本研究中虽然术后吞咽困难的发生率较高，但术后患者满意度并未降低，主要原因是术前充分告知患者术后发生吞咽困难的可能及术后吞咽困难的自限性，给予患者饮食指导，因此大部分患者尽管早期出现吞咽困难，仍表示可以理解与接受。
本研究统计了术后体重及BMI的变化，术后患者出现了不同程度的体重与BMI的下降，这可能与术后饮食变化有关。也有研究表明，Nissen胃底折叠术后BMI的下降可能与胃瘦素的下降有关[25]。此外我们还发现术前不同BMI的患者，术后6个月不同BMI分组间BMI、体重的变化值分布不同。术后6个月时，肥胖组患者的BMI及体重较其他组下降更多，消瘦组BMI无明显变化。这可能提示Nissen胃底折叠术对于肥胖患者可达到减重的效果，从而使患者获益更多；
而对于消瘦患者，Nissen胃底折叠术不会使其更加消瘦。
本研究中，术后6个月患者均进行24 h pH阻抗监测及高分辨率测压，为研究提供了客观指标。改良Nissen胃底折叠术后GRED患者的DeMeester评分、酸反流时间百分比及反流总次数均较术前有所改善，我们发现，术后LES压力、LES长度及LES腹段长度较术前增加，这与其他研究结果基本一致[26-27]。
本研究为回顾性研究，样本量较小，随访时间短，限制了研究结果的可靠性，需要更多的前瞻性随机对照研究验证其可靠性。本研究对于症状的评估无客观性指标，只有主观性指标，这具有一定的局限性。
本研究采用的将折叠胃底进行固定的改良Nissen胃底折叠术，可改善GERD症状，术后无严重并发症发生，无复发及再手术病例，是安全、可行的。但本研究样本量小，随访时间较短，仍需要大样本、长期随访研究的进一步论证。
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