元认知疗法在癌症幸存者中的应用研究进展
时间：2023-04-16 16:15:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
程春燕，崔盼盼，郑美琼
1.河南省人民医院，河南 450001；
2.郑州大学
全球数据显示，癌症发病率仍逐年上升，癌症负担不容忽视[1]。癌症幸存者在遭受躯体损害的同时，焦虑、抑郁、恐惧、创伤后应激障碍等心理问题日渐凸显，严重影响其身心健康[2]。研究表明元认知与焦虑抑郁、癌症复发恐惧等情绪困扰显著相关[3]。元认知是个体对自我认知内容的思考过程，其对个体情绪发展起调节和引导作用，通过修正个体不良认知信念可改变病人元认知水平从而缓解情绪困扰[2]。元认知疗法（metacognitive therapy，MCT）是基于认知行为治疗，以修正个体消极元认知信念，重建积极元认知信念并发展有效元认知策略为目的的心理治疗方法[4]。国外将元认知疗法应用于乳腺癌、前列腺癌、白血病等病人中，结果显示元认知疗法可有效缓解癌症病人情绪困扰[5-6]。但目前国内相关研究鲜见报道，现通过对国外元认知疗法在癌症病人中的应用状况进行综述，以期为我国癌症病人心理护理提供新视角。
1.1 元认知模型 心理学家Tarskin[7]提出了元认知模型，该模型从个体认知形成的内在机制出发，明晰了负性情绪产生的过程。该模型指出元认知包括元认知知识、元认知体验、元认知目标、元认知策略4 个方面[8]，而元认知体验是使病人疾病应对方式发生改变的根本。元认知理论指出知识、经验、目标和策略的不适应结合从而导致无益的思维模式形成，从而导致心理障碍。对癌症幸存者而言，元认知知识即病人具备的癌症相关知识，元认知体验即罹患癌症后对癌症的应对过程，元认知目标即癌症相关元认知信念的形成，元认知策略即病人对元认知体验和目标的不断总结、反思、评价等信息的往返交流。元认知模型为元认知疗法干预框架的确定提供了依据。
1.2 自我调节执行功能模型 1996 年，Wells 等[9]提出了自我调节执行功能模型（Self-Regulatory Executive Function Model，S-REF），该模型着重阐述认知改变的过程，强调个体的情绪障碍因其不良的信息处理方式引起。该模型指出当个体出现消极信念应对不良时，会导致负性认知强化而形成认知注意综合征，即反刍、无益的注意力策略及无用的应对行为。2009 年Wells[10]以S-REF 模型为理论基础构建元认知疗法，对癌症病人认知注意综合征进行了扩展：①反刍（担忧、沉思、过度分析、反复质疑自己的想法）；
②无益的注意力策略（如焦虑的产生）；
③无用的应对策略（如搜索癌症幸存者的积极预后，避免癌症提醒）。以S-REF 为理论依据，确定了元认知疗法的核心内容。
元认知疗法以修正积极和消极的元认知信念并发展有效的元认知策略为目的，其开发和实施以理论和临床证据为基础，保证了干预的科学性，且已在癌症人群中验证了有效性、可行性与接受度。Wells[10]于2009年制定了元认知疗法治疗手册，其内容主要涉及元认知模型、认知注意综合征、注意训练技术[11]、超然正念的心理干预技术。干预共分为6 步。①构建概念化案例，识别认知注意综合征：建立问题清单，以问题清单和元认知问卷为研究工具，通过访谈、提问、测评及问卷评估，识别病人的认知注意偏差。②元认知模式社会化：以病人的认知注意偏差为基础，采用苏格拉底式提问，让病人暴露在消极的元认知信念中，帮助其认识自我元认知，并引导病人理解其情绪困扰是由认知注意综合征和消极的元认知信念产生的。③注意力训练：通过选择性注意、快速转换注意力或分散注意力的注意力训练技术，帮助病人学会中断反刍，并使其意识到中断反刍和不断反刍带来的影响。④超然正念：通过正念训练，修正消极的元认知信念，进而消除适应不良的应对行为。⑤预防复发：检查病人元认知信念，巩固应对策略。针对未解决的担忧，研究者与病人共同制订治疗计划，预防复发。⑥计划总结：强化应对策略，鼓励病人制定中长期计划，向其提供治疗计划和本次干预总结。第1 步为干预准备阶段，其余5 步为干预实施阶段。每次干预后布置家庭作业以提高治疗效果，每次干预前检查家庭作业，根据完成情况对病人进行个性化指导。
干预可采用团体或个体形式开展，但因元认知疗法着重于病人个体化情绪障碍，故目前研究多采用面对面、个体化干预模式。干预工具多样化，如书面资料、视频、音频等。目前，多项研究显示，干预次数为6～8 次效果最佳，干预每周进行1 次，个体干预每次时长多为45～60 min，团体干预每次持续90～120 min[12-14]。然而，研究者可根据干预特点对干预形式、次数、时长等具体内容进行适当调整。此干预需由心理咨询师或具备资质的治疗师进行，通过对治疗师的监督及对治疗保真度的评估进行质量控制，以保证干预的真实效果[8]。
3.1 提高癌症幸存者元认知水平 元认知疗法主要针对改善病人元认知信念，对提高元认知水平效果显著。Elham 等[15]对24 例轻中度抑郁的乳腺癌病人开展了一项为期8 周的团体元认知疗法随机对照试验，干预每周进行1 次，共进行了8 周，每周的干预主题分别是制定治疗目标、练习正念、回顾认知注意综合征、注意力训练、识别无效应对、延迟思考、制定克服恐惧计划及预防复发。每周干预后病人需对训练技巧强化练习。干预后病人元认知水平显著变化，病人的抑郁得分也由（21.60±4.83）分降至（13.83±8.12）分，可见元认知疗法适用于伴有抑郁症状的癌症病人。Mary等[16]对确诊超过半年且存在焦虑、抑郁的19 例实体肿瘤幸存者进行干预，元认知疗法共进行6 次，采用纵向定性研究法干预结束时及干预后3 个月、6 个月对病人进行效果评价，对访谈资料进行分析，结果发现病人元认知信念发生明显改变，如“忘记那些不好的想法”“我可以控制我的想法”，病人认为在治疗后“现在可以过好自己的生活”“我会欣然接受疾病”，病人元认知水平明显提高，焦虑、抑郁水平显著降低。该定性研究不仅详细描述了元认知疗法个体化干预过程，而且可为干预策略的开发、评估和实施提供依据。
3.2 有效缓解癌症幸存者焦虑和抑郁情绪 焦虑和抑郁是癌症病人普遍存在且突出的心理问题[17]，而元认知是其焦虑、抑郁发展和维持的关键因素[18]。系统综述、横断面调查等多项研究结果显示，元认知对癌症病人焦虑、抑郁、癌症复发恐惧等情绪困扰具有预测作用[19-21]，故元认知疗法可通过改变癌症病人元认知有效缓解其情绪困扰。
英国利物浦大学Fisher 教授团队致力于探讨元认知疗法对缓解癌症幸存者焦虑、抑郁的效果，同时通过开展小样本随机对照试验对元认知疗法的可行性、可接受度、干预依从性、干预效果持续性等内容进行全面评估。2013 年对27 例成年癌症病人实施了个体化、面对面元认知疗法，干预根据个体差异由3 名治疗师实施，干预次数不超过6 次，每次干预1 h，干预后3 个月、6 个月进行随访。结果显示，约75%的病人完成了所有干预，干预前后病人焦虑、抑郁得分比较差异有统计学意义，且干预后3 个月及6 个月分别有59%、52%的病人焦虑和抑郁仍为缓解状态，证明病人对元认知疗法的依从性和接受度较好[22]。2015 年Fisher 教授又在12 例18～23 岁的青年癌症幸存者中对元认知疗法可行性进行了全面评估，干预8～14 次，每次45～60 min。在治疗前、治疗结束时、治疗后6 个月分别进行测评，意向性分析结果显示焦虑和抑郁在各时点均存在显著时间效应，治疗后干预效应量为1.83，随访结果与干预后效果相当，提示元认知疗法对缓解青年癌症幸存者焦虑、抑郁有效且干预效果持续性良好，元认知疗法有望成为癌症幸存者转诊的重要中介因素[23]。2017 年Fisher 教授团队在4 例转诊到肿瘤心理科的病人中开展了元认知疗法，干预由治疗师根据治疗手册进行，共6 次，每次45～60 min，干预后病人焦虑和抑郁总得分迅速下降，干预后3 个月和6 个月随访，其中3 例病人随访效果仍维持良好[24]。提示元认知疗法有可能成为成本效益较好的心理干预措施，有效降低治疗成本。
3.3 降低癌症复发恐惧 有研究显示，癌症病人癌症复发恐惧与元认知相关且元认知可解释高水平癌症复发恐惧，而积极元认知和消极元认知在中国癌症病人癌症复发恐惧的发生发展中同样起重要作用[25]。此外，Danielle 等[26-27]研究指出，元认知可通过认知注意综合征间接影响癌症复发恐惧的发展轨迹。2013 年，Kirsten 等[5]报告了元认知疗法在1 例青年女性白血病病人中的应用，研究将病人元认知进行概念化，以其担心癌症复发为案例，介绍了干预的具体过程，干预每周1 次，共进行6 次。治疗半年后随访，病人表示“内心仍感到平静、舒适”，表明该病人焦虑、抑郁得到有效缓解，且病人未出现其他元认知信念问题，说明元认知疗法有助于从本质上缓解病人情绪状态，可能与元认知疗法帮助病人掌握自我分析及自我调控的方法，也与干预后加强效果进行指导有关。此外，研究指出应设立针对癌症幸存者的治疗服务机构或可用于其他慢性病病人。该研究也为元认知疗法可应用于癌症病人提供证据支持。Simone 等[28]将元认知疗法应用于38 例处于缓解期的乳腺癌病人，通过8 周的干预及干预后1 个月的随访，标准化测量及质性访谈结果均显示病人复发恐惧感显著下降，表现为病人对疾病进展的担心减少、主动寻找兴趣爱好、配合医生检查时紧张感降低等。Louise 等[29]将以元认知疗法为核心的干预应用于152 例癌症幸存者，干预后结果显示癌症复发恐惧水平较高的病人从中获益较大。中介分析发现，元认知疗法干预后癌症复发恐惧的改善很大程度与病人消极元认知和侵入性思维的减少有关，这与S-REF 框架一致。
元认知疗法起源于精神心理学，目前癌症负担日益加重、癌症病人临床水平情绪困扰显著，且可能还存在未被识别的心理状况，社会心理护理已然成为高质量癌症护理开展的必要条件，护理人员必须采用跨学科方法为病人提供有效应对。纪念斯隆－凯特琳癌症中心精神肿瘤学主任Holland[30]指出癌症病人心理社会干预将成为创新研究的重点。目前，国外元认知疗法在癌症幸存者中的研究正在逐步深入开展，而国内尚未检索到元认知疗法应用于癌症病人中的相关研究。对此，笔者提出以下3 点建议：①应根据研究人群特殊性，干预实施时可调整元认知疗法核心内容顺序；
②本土研究可从个体化干预着手，逐步将干预内容系统化；
③干预结局指标的选择应从情绪困扰开始，后续可探索对健康行为的影响。未来可结合我国癌症病人突出且亟需的心理问题制定贴合国内文化背景下的元认知干预措施，为促进病人心理健康进行科学化尝试，对促进癌症病人心理健康具有重要理论意义和临床价值。
