紧密型县域医共体政策梳理及改革发展建议

朱欢欢，马建根，柳丽佳，宋晓青，魏晋才

1.温州医科大学创新创业教育学院，浙江 温州 325000；
2.湖州市卫生健康委员会，浙江 湖州 313000；
3.温州医科大学公共卫生与管理学院，浙江 温州 325000

党的十八大以来，尤其是2016年全国卫生与健康大会以后，在健康中国战略背景下，为了应对“以医院为中心，服务碎片化和注重服务数量”[1]的医疗卫生服务供给与人口老龄化、慢性病高发对连续性、一体化医疗健康需求的矛盾，提高基层医疗卫生服务的能力和水平，提升整体服务效率，构建整合型医疗卫生服务体系成为我国医疗卫生服务体系建设发展的主导方向[2]。文章梳理了紧密型县域医疗服务共同体(以下简称县域医共体)的政策架构和组建情况，对医共体建设过程存在的问题和主要障碍进行了分析，以期为进一步推动县域医疗卫生服务体系的建设和发展提供参考。

新中国成立以后至上世纪70年代，我国逐步建立了按照县、乡、村三级行政建制配置的公立医疗卫生服务体系，通过政府财政、农村合作医疗和赤脚医生制度，为基层卫生机构提供了资金和技术人力支撑，到20世纪70年代末，三级医疗预防保健网覆盖了全国绝大部分区域[3]，与农村合作医疗、赤脚医生被誉为中国农村医疗卫生服务的三大法宝，成为世界卫生组织向发展中国家推荐的初级卫生保健成功经验。

从1980年代中期开始，随着市场经济体制改革在农村和城市商业领域的成功推进和示范效应，医疗卫生行业也融入了改革的洪流，卫生资源迅速向城市、经济发展迅速的地区聚集，政府财政投入减少，农村合作医疗式微，医院在财政投入不足的情况下，需要自负盈亏，逐步形成了以药养医的运营模式；
乡镇卫生院和村卫生室医疗卫生技术人员流失，要么调入城市医院，要么自立门户开办诊所，特别是1992年三权(人事权、财权、管理权)下放到乡镇，一些地方甚至通过承包、租赁、股份合作(俗称三三制)的方式对乡镇卫生院进行企业化改革，曾经在三级医疗预防保健网中发挥中枢作用的乡镇卫生院被异化为营利性医疗机构，与私人诊所角逐基层医疗市场；
大部分赤脚医生办起了个体诊所，同时，社会资本投资兴建的民营医疗机构开始出现，三级医疗预防保健网服务体系割裂、碎片化，基层居民医疗健康保障能力滑坡，成为看病难、看病贵的一个重要背景[4]。

2009年新一轮医改方案实施以来，随着覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的逐步落实，县人民医院、县中医院、县疾病预防控制中心、妇幼保健院(所)、120急救中心、血站、卫生监督所等公立医疗卫生服务机构成为全国所有县级行政区的标准配置，乡镇卫生院、村卫生室逐步回归公立体制，部分县(含县级市、市辖区、自治县、旗、自治旗，下同)还设有公立的精神卫生等专科医疗机构；
辅之以民营医院、诊所等，县域医疗卫生基础设施明显改善[5]。然而，一方面，医疗卫生机构独立设置、各自为政，机构之间缺乏有效的协同机制，导致分级诊疗制度难以有效落地；
另一方面，随着国家基本公共卫生服务项目的普及普惠和重大公共卫生服务项目的开展，老年人、慢性病患者、孕产妇和儿童、严重精神障碍患者的健康管理任务日益繁重，乡镇卫生院、社区卫生服务机构面临技术和人才资源短缺、服务能力薄弱等局面，直接制约着县域医疗卫生服务体系整体效能的发挥[6]。

2.1 政策背景

2014年—2015年，福建省尤溪县、深圳市罗湖区、安徽省天长市等地立足于建设县域一体化医疗卫生服务体系，先后启动了整合辖区内县、乡医疗卫生机构，成立集团化管理运营的总医院、医院集团等形式的县域医共体建设，推动以健康为中心、以基层为重点的县域医疗卫生服务体系改革[7-8]，经过两年时间的运行，成效显著，受到业界高度关注。

2.2 政策架构

2017年,结合有关城市医联体、县域医共体建设发展经验，国务院办公厅发布的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号，以下简称《意见》)明确提出“在县域重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接的医疗共同体”，要求“以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点”“建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制”“推动分级诊疗制度，实现以治病为中心向以健康为中心转变”。随后，山西省、浙江省先后在各自前期相关改革试点的基础上，在全省范围内启动了县域医共体建设工作[9-10]。按照《意见》要求，综合先行先试地区的经验，国家卫生健康委、国家中医药管理局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号)，要求进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高资源配置和使用效率，加快提升基层能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序；
研究制定了《医疗联合体管理办法(试行)》(国卫医发〔2020〕13号)，为推进县域医疗卫生服务体系重组、规范医共体建设与管理提供了及时的政策依据。

2.3 试点情况

根据《意见》的要求，国家卫生健康委于2019年确定了山西、浙江2个试点省(2021年，新增新疆维吾尔自治区为试点省份)和其他省份567个试点县作为紧密型县域医共体的试点[11]，覆盖全国754县，占全国县级行政区总数(2861个)的26.4%。并组建了专家组开展试点建设的指导和跟踪调研，根据调研的情况，截至2020年底，试点共组建县域医共体1 171个，通常由县级医院牵头，乡镇卫生院、社区卫生服务中心作为成员单位，具有独立法人资质。各试点组建医共体的数量不一，覆盖医疗卫生机构的范围也不尽相同，山西省统一要求每个县(市、区)组建一个医共体，并且将疾控、妇幼等公共卫生服务机构纳入医共体范畴，其他省份对每个县组建医共体的数量没有刚性要求，但规定不超过4个。大部分(434个)试点组建了一个覆盖全县的医共体，由县人民医院单独牵头，或县人民医院与县中医院(含中医、中西医结合、民族医等，下同)或县妇幼保健院(所)，或3家共同牵头，辖区内所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心作为成员单位，少数试点未将中医院、或者妇保院纳入医共体建设范畴；
部分试点(310个)组建了2～4个医共体，一般由县级综合医院、县中医院、县妇保院及实力较强的乡镇卫生院、民营医院分别划片牵头；
有129家社会办医机构(含股份制医院，联营、民营医疗机构)参与医共体试点建设，其中，13家作为医共体牵头医院；
有10家乡镇卫生院作为医共体牵头单位。国家级县域医共体试点组建的总体情况见表1。

表1 国家级紧密型县域医共体组建情况

为避免改革流于形式，规范医共体建设发展，确保改革落地见效，2020年9月，国家卫生健康委联合国家医保局、国家中医药局共同研究制定了《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)》(国卫办基层发〔2020〕12号)，提出了基于“责任、管理、服务、利益”4个“共同体”维度共计11项建设评价指标，并组织力量对试点进行跟踪评估，2020年评估结果显示，754个试点中，535个试点达到了紧密型县域医共体建设的标准。

2.4 初步成效与启示

紧密型县域医疗服务共同体改革，是借鉴国际经验，立足于我国县域医疗卫生服务格局，提高服务效能[12]的重大改革举措，各试点按照国家卫健委的总体部署和省(自治区、直辖市)的要求，以构建“责任、管理、服务、利益”四个“共同体”为目标，强化了地方党委政府发展医疗卫生事业的责任意识和领导作用，93%的试点成立了党委政府牵头的县域医共体管理委员会，通过加强医共体统筹管理力度和自主决策权限，87%的试点实现了转诊规范化管理，76%的试点实现了成员单位之间信息互联互通，70%以上的试点开展了人员、岗位、药品等要素资源统一管理工作，65%的试点开展了医保统筹管理探索，并实现了收入的统一管理。试点所采取的改革措施，突破了现有机构和行政区划壁垒，打通城乡界限，构建医疗卫生服务协作平台，部分试点还将疾控中心等公共卫生机构纳入医共体架构，探索建立医防融合机制，为基层医疗健康事业的改革开辟了新的思路，也为县域医疗卫生服务体系的发展拓开了新的空间[13]。试点建设启动两年多以来，为进一步完善政策架构和深入推进改革提供了丰富的经验，公开资料显示，目前，全国绝大部分省份已出台医共体改革的文件，截至2020年底，全国共组建县域医共体4 028个，至2021年底，安徽、河南、广东、宁夏、新疆、湖北等省份已全面启动医共体建设工作。

3.1 现代医院管理制度纵深推进存在障碍

现代医院管理制度作为公立医院改革的组成部分[14]，其重要性不言而喻。而紧密型县域医共体的建设作为医疗卫生体制改革的另一重要部分，将现代医院管理制度灵活应用于县域医共体建设是一大难题。在现代医院管理制度框架中去谈论医共体，更多的是强调公立医院中党的建设，落实党委领导下的党委负责制。而现阶段，我们建设的紧密型县域医共体更多是强调整个医共体的运作融合，整个医共体包含多家单位。第一，它们在功能定位上存在巨大差异，试点医共体大都是以临床疾病治疗为主要功能定位的县人民医院、中医院等的医疗机构牵头组建，兼具基本医疗服务、疾病预防、卫生行政管理职能的政事合一性质的乡镇卫生院、社区卫生服务中心和妇幼保健院等专科保健机构属于医共体成员单位[15]。因此，在这样结构相对复杂的医共体内部，即使紧密型医共体医共体建设不断推进，医共体内成员单位合作不断深入，将各单位的党建进行融合还是存在很大问题。其次，不同的组织拥有其自己特色的组织文化，医共体内各级医疗单位的组织文化多多少少还是存在一定差异，想要将现代医院管理的制度框架完全运用于紧密型县域医共体建设还存在一定阻力[16-17]。

3.2 医疗卫生服务连续性、创新性有待加强

如今，分级诊疗制度、双向转诊制度等不断完善，一定程度上解决了县级医院虹吸基层患者的问题，促进了基层医疗卫生机构同县级医院均衡发展，为患者提供了较为连贯的医疗卫生服务。

但是，在连续性上，由于地理区位、电子通讯技术等客观因素的存在，有些医共体内部尚不能充分、合理调配床位、专家和检查等各类资源，它们在提供连续性的医疗卫生服务方面还存在障碍，这在西部医共体建设上尤为突出；
在创新性上，数字化赋能医共体建设正如火如荼地进行，而县域医共体建设中存在的重医轻防、医防分离做法是紧密型县域医共体进一步发展的阻碍[18]。不得不说，能将数字化建设创造性的融入医疗与预防中去的医共体占少数，目前仍处于探索状态。

3.3 深化支付方式改革，提高绩效管理水平仍是重点工作

从医疗卫生体制改革进程来看，为医共体建设提供良好的制度环境是一个长期过程。其一，按照我国当前政府办公益性服务机构分类管理制度《中共中央国务院分类推进事业单位改革的指导意见》(中发〔2011〕5号)，公立医院(包括县人民医院、县中医院等)属公益二类事业单位，乡镇卫生院属公益一类事业单位，不同类别的事业单位编制机构实行不同的人事管理、财政供给、薪酬分配制度，虽然各地事业单位及其人员编制改革进程不一，但机构编制问题是各试点医共体建设进程中普遍存在的制度障碍[19]。其二，按照财政部颁布的财务会计制度，县级医院、乡镇卫生院的日常财务运行须分别执行《医院会计制度》(财会〔2010〕27号)和《基层医疗卫生机构会计制度》(财会[2010]26号)，各医疗机构需要单独开展预算、决算管理和财政支出绩效考核，县、乡医疗卫生机构之间财政政策和财务会计制度的差异，是县域医共体实现统筹管理面临的一个难题。

经济基础决定上层建筑，紧密型县域医共体中有关经济问题的建设始终是需要放在第一位的，进一步深化支付方式改革，提高绩效管理水平是当前紧密型县域医共体建设迈上新台阶的重中之重。

3.4 提升县域医疗提供能力，优化总体服务水平是工作目标

打铁还需自身硬，县域内医疗卫生服务提供的水平在本质上决定了能否将患者真正留在基层。目前，县级医院的专科建设、重点学科建设是紧密型县域医共体建设的根本任务所在，医共体建设之路已经走上正轨，接下来的工作就是如何将县域医疗做大、做强。任何事业的发展都离不开人才，紧密型县域医共体建设也不能例外。基层全科医生是医共体建设的主体，对他们的培养、管理、使用，是提升基层医疗服务水平的基本路径，也是提质县域医疗能力的强大手段。

县域医共体不管发展到哪一步，整合型医疗卫生服务体系的最终奋斗目标就是提升县域医疗服务的能力与水平。

德清县县域医共体建设，始终走在全省和全国的前列，许多专家学者也对该县县域医共体建设中的做法表示了认可[20-21]。现笔者选取德清县其中一个医共体——武康健康保健集团，对其成效和典型做法进行说明，形成紧密型县域医共体建设的建议。

4.1 德清县武康健康保健集团紧密型县域医共体建设成效

德清县武康健康保健集团于2017年11月20日成立，该集团设有3院区、8分院。从集团成立发展至今，它在县级医疗能力、基层服务能力和满意度的提升上都取得了显著成效，见表2。

4.2 参考典型，提出进一步深化县域医共体改革的建议

德清县武康健康保健集团的紧密型县域医共体建设取得的成效给我国县域医共体后续发展方向带来了思考，笔者将针对现阶段紧密型县域医共体建设中存在的问题及工作重点，深入结合德清县武康健康保健集团的具体做法，为医共体改革的持续推进提供参考，提出如下建议。

表2 德清县武康健康保健集团2019—2021年各指标建设成效

4.2.1 加快现代医院管理制度和紧密型县域医共体建设协同推进 加强公立医院党的建设，落实党委领导下的院长负责制是推进现代医院管理制度的应有之义。具体实施框架如图1所示。

通过现代医院管理制度和紧密型县域医共体建设的合力，还应做到如下方面：要加强地方党委政府领导，有效发挥政府对医共体建设方案的主导作用，要加强部门的协同，遵循明确和落实省级推动、市级统筹协调、县级具体实施、医共体执行和反馈的责任的总体发展脉络。在县级层面内，制定出的方案必须要经过县级人大的批准，在法规层面上形成试点高位推动，变人治为法治，推进县域医共体法治化建设。广泛征求意见，准确把握问题和障碍，严谨论证方案，提高方案的科学性和可行性，确保改革落地见效。

图1 德清县武康健康保健集团现代医院管理制度框架

4.2.2 数字赋能医防融合，提升医疗卫生服务供给创新性 在紧密型县域医共体建设过程中，需要积极发挥数字化在卫生健康领域的作用，尤其是需要改变传统重医轻防的观念，树立医防并重的理念。德清县武康健康保健集团在对慢性病监管方面采用健康画像的做法，正是体现了对预防的重视。该画像依托数字化技术，用于探索“健康指数”标准化的算法模型，利用这个健康指数模型，可以实现县域内居民慢病风险情况量化评估，得出每个患者的健康画像。该医共体以这样一种创新的方式对慢病筛查、评估、管理和数据等工作进行了连续性、创造性管理，构建了“健康人群—高危人群—慢病患者”全周期一体化健康管理闭环，形成了医患互动的医防融合数字化管理新模式，提升了基层居民就医满意度。德清县健康保健集团在促进医防融合上做出的举措，可以因地制宜地运用于其他紧密型县域医共体建设，也可以敦促医共体在完善医防融合，提升医疗卫生服务供给创新上下功夫。健康画像详见图2。

图2 “两慢病”健康画像模型

4.2.3 持续深化支付方式改革，提高绩效管理水平 紧密型县域医共体的构建离不开支付方式的改革与绩效管理水平的提高。德清县武康健康保健集团立足于“一方案”(集团统筹制定一个方案)、“两层次”(方案包含县乡两个层次)、“三考核”(各层级独立配套三项考核。县级医院：DRGs绩效、成本控制、KPI；
乡镇卫生院：综合管理、基本医疗、公共卫生)、“四分配”(月奖、季度奖、年奖、单项奖)的总体规划，以此推进支付方式改革再深化。其中，该医共体特别重视DRGs在绩效分配上的运用，制定了科室DRGs目标工作项目及标化工作当量和科室DRGs绩效评价考核指标及评分标准，这很好地激发了医务人员的工作积极性，赋予医共体建设新活力。因此，笔者认为紧密型县域医共体建设可适当参照该医共体支付方式改革方面的做法，也可增加创新性内容，使之与自身医共体建设更为匹配。

4.2.4 加强全科医生人才培养和重点学科建设，提升县域医疗总体服务能力 现阶段，我国全科医生的培养致力于提升基层医疗卫生服务能力，换而言之，紧密型县域医共体的建设离不开全科医生队伍。但是，由于教育系统和卫生系统这两个系统在一定程度上的脱节，造成全科医学人才的培养过程连续性不强，需要建立两者的人才培养协调共商机制[22]。针对此问题，德清县武康健康保健集团提出了“教共体”全科医生培养模式。它是基于县域医共体框架，依托医联体省级医院——邵逸夫医院全科医学科，以县人民医院为主体，下辖卫生院共同组成的全科医学教学共同体。详见图3。在这样的体系下，全科医学人才的潜能可以被不断激发。另一方面，紧密型县域医共体的构建还需重视县域专科能力的提升，打造一批县域专科品牌，将患者能够真正留在县域内。

图3 武康保健集团“教共体”培养流程

通过变革医疗卫生服务供给组织形式，实现医疗卫生服务供给模式的转变，是20世纪70年代以来发达国家陆续进入老龄化社会应对疾病谱变化和医疗资源聚集、医疗成本增加的普遍措施，美国医疗保险机构的联合和重组，英国NHS的改革、新加坡国有医疗卫生机构的重组，加拿大医疗、护理、康复、老龄人口照顾网络的搭建，新西兰对筹资和服务购买组织的重组等等，都属于医疗卫生服务的组织变革。通过机构重组实现资源配置优化和管理体制重构，建立和不断完善连续性、一体化医疗健康服务体制的系统性变革过程，是我国县域医疗卫生服务体系改革的必然之路。

利益冲突无

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