IgG4相关硬化性胆管炎随访中影像学表现与血清IgG4变化趋势的一致性
时间：2023-04-15 17:30:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
董力宁，张 洁，杨大为，刘 朋，徐 辉，杨正汉，靳二虎
(首都医科大学附属北京友谊医院放射科，北京 100050)
IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis,IgG4-SC)为发生于胆管壁的慢性炎症性疾病，对激素治疗反应良好[1]；
临床常表现为血清IgG4水平升高；
其特征性影像学表现包括肝内外胆管壁广泛性增厚、管腔局限性狭窄及上游胆管扩张。研究[2]表明IgG4-SC患者潜在患癌风险高于普通人群。欧洲IgG4相关性消化系统疾病指南[3]建议对IgG4相关性疾病(IgG4-related disease,IgG4-RD)患者进行终身监测，但尚无明确随访方案，可采用临床症状、影像学及血清学表现作为观察指标[4-6]，而涉及随访期间影像学变化规律的研究有限[7-9]。血清IgG4水平对于临床诊断IgG4-SC具有重要作用，但有研究[3]认为其不能用于准确监测IgG4-RD进程。本研究观察IgG4-SC随访期间影像学表现与其血清IgG4变化趋势的一致性。
1.1 一般资料 收集2016年1月—2021年12月于首都医科大学附属北京友谊医院确诊的24例IgG4-SC患者,男18例、女6例，年龄45～81岁、中位年龄64.5岁；
最常见首发症状为黄疸(16例)，其次包括体质量下降(15例)、腹痛(14例)、尿黄及腹胀(各4例)、食欲下降不伴恶心/呕吐和乏力(各1例)。纳入标准:①符合2012年日本IgG4-SC临床诊断标准；
②接受规范化口服糖皮质激素治疗；
③分别于治疗前、后间隔0～4天接受影像学检查[包括腹部MR胰胆管成像(MR cholangiopancreatography,MRCP)和/或增强MRI/CT]和血清IgG4检测。排除标准：①图像质量差，影响评估病变；
②初诊伴感染、发热或胰腺、胆管恶性肿瘤。
1.2 仪器与方法
1.2.1 CT 采用GE LightSpeed多排CT机行腹部扫描，范围自膈顶至髂棘；
参数：管电压120 kV，管电流125～300 mA，准直层厚0.50～0.75 mm，螺距0.60～1.25，重建层厚及间隔均为3～5 mm，多平面3D容积再现(volume rendering,VR)重建层厚0.5～1.0 mm，间隔0.3～0.5 mm。之后经肘静脉以3.0 ml/s流率注入对比剂碘海醇(350 mgI/ml，2 ml/kg体质量)，自注射开始延迟25、70 s启动扫描，分别获得肝胆动、静脉期增强图像。
1.2.2 MRI采用GE Discovery MR750 3.0T MR仪、8通道相控阵体部表面线圈行腹部扫描，范围自膈顶至双肾下极水平。参数：冠状位屏气单次激发快速自旋回波(signal-shot fast spin-echo,SSFSE)-T2WI，TR 830 ms，TE 80 ms，层厚6 mm；
轴位呼吸门控脂肪抑制快速自旋回波-T2WI，TR 6 000 ms，TE 106.5 ms，层厚6 mm；
轴位脂肪抑制快速扰相梯度回波-T1WI，TR 200 ms，TE 2.7 ms，层厚6 mm；
以自旋回波-平面回波序列采集轴位弥散加权像，TR 5 000 ms，TE 58 ms，NEX 4，b=0及800 s/mm2，层厚6 mm。采用屏气下肝脏容积加速采集序列行增强扫描，TR 2.8 ms，TE 1.3 ms，层厚3 mm，经肘静脉以2 ml/s流率团注对比剂钆喷酸葡胺(0.1 mmol/kg体质量)后分别延迟25、60及240 s进行扫描，获得轴位肝胆动脉期、门静脉期及延迟期图像。以屏气二维采集技术、SSFSE重T2加权成像序列行MRCP，TR 8 000 ms，TE 900 ms，层厚50 mm，以体轴为中心、间隔5°连续采集12幅冠状位及斜冠状位图像。
1.3 影像学及临床数据分析
1.3.1 影像学分析 由分别具有19及26年工作经验的腹部影像学诊断医师各1名共同分析MPCP及增强MRI/CT，记录初诊胆管病变影像学表现及随访中转归与分型改变，并按受累部位(肝内胆管、肝门部胆管或肝外胆管)加以描述。MRCP分型参照胆管造影IgG4-SC分型标准[10]：Ⅰ型为胆总管下段(胰腺段)局限性狭窄；
Ⅱ型为肝内、外胆管弥漫性狭窄，其中Ⅱa型肝内胆管狭窄伴上游扩张，Ⅱb型为肝内胆管狭窄不伴上游扩张且肝内胆管分支减少；
Ⅲ型为胆总管下段狭窄合并肝门部胆管狭窄；
Ⅳ型为单纯肝门部胆管狭窄。将MRCP/MRI/CT显示胆管狭窄改善、胆管扩张及管壁增厚减轻判断为影像学好转，反之为影像学进展。测量及判断胆管管径：①肝外胆管，于CT和MRI所示胰腺上方胆总管最宽处层面测量胆总管前后径(管腔内径)，8 mm≤管径<12 mm为轻度扩张，12 mm≤管径<16 mm为中度扩张，管径≥16 mm为重度扩张；
②肝内胆管：正常成人左、右肝管直径分别为3.3、3.5 mm，大于此值或肝内上游胆管增粗而下游胆管相对变细或不显示即为肝内胆管扩张，管径<5 mm为轻度扩张，5 mm≤管径<9 mm为中度扩张，管径≥9 mm为重度扩张。病情缓解指临床症状或影像学异常减轻或消退[11]。
1.3.2 临床及实验室数据分析 按文献[12]方法进行常规激素治疗，根据病情酌加其他治疗，包括免疫抑制剂治疗、内镜胆管内支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)、内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)及经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，记录治疗方式；
根据治疗前血清IgG4基线值及治疗后首次和第2次随访值判断其为下降或升高。
1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以频数比表示计数资料；
以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示偏态分布者。采用Wilcoxon符号秩检验进行组间比较。以Kappa检验进行一致性评价：Kappa≤0.20为一致性极低，0.20
24例均接受激素治疗，其中5例同时接受ERBD、2例同时接受ENBD、1例同时接受PTCD；
随访时间2.9～45.7个月，中位时间14.7个月。24例于首次(治疗后1～2个月)、15例于第2次随访时(4～6个月)同时接受影像学及血清IgG4检测；
影像学随访中，9例接受MRCP和增强MRI，9例仅接受增强CT或MRI，6例仅接受MRCP。
2.1 影像学随访所见 20例影像学好转，9例胆管扩张消失、11例仅轻度扩张；
15例接受增强延迟期扫描，其中10例(10/15，66.67%)T1WI所见胆管壁厚度由(0.32±0.07)cm降至(0.23±0.03)cm(t=3.30，P=0.01)。4例影像学进展，其中2例增强延迟期T1WI显示胆管壁厚度由0.22及0.26 cm分别增至0.41、0.43 cm，1例肝内胆管壁增厚持续加重，加用硫唑嘌呤后好转(图1)；
另2例MRCP分型发生转化，1例由Ⅰ型转变为Ⅱa型、激素加量后又转变为Ⅰ型，1例由Ⅰ型转变为Ⅱa型后维持40个月好转再转变为Ⅲ型(图2)。
图1 患者男，58岁，IgG4-SC，MRI示随访期间胆管病变 A～D.依次为4次增强延迟期冠状位T1WI；
E～H.依次为对应的4次增强延迟期轴位T1WI 初诊肝内胆管扩张及管壁增厚(A、E)，IgG4为7.47 g/L；
激素诱导缓解期(1个月)肝内胆管扩张减轻，管壁增厚仍较明显(B、F)，IgG4为5.30 g/L；
激素诱导缓解期(2个月8天)肝内胆管扩张及管壁增厚均较前加重(C、G，箭)，IgG4为3.49 g/L；
激素维持期加用硫唑嘌呤治疗后(15个月27天)肝内胆管扩张及管壁增厚均明显减轻(D、H)，IgG4为1.23 g/L
图2 患者男，56岁，IgG4-SC，MRCP图示随访期间分型转化 A.初诊胆总管下段狭窄Ⅰ型(箭)，IgG4为12.00 g/L；
B.激素诱导缓解期，第1次随访(1个月7天)胆总管上段及肝内胆管新发狭窄(箭)，狭窄段上游胆管扩张，Ⅱa型，IgG4为10.40 g/L；
C.激素维持期并ERBD治疗后第2次随访(5个月11天)肝内外胆管狭窄均有好转，Ⅱa型好转，IgG4为3.42 g/L；
D.移除胆管支架并中止激素治疗31个月23天后第3次随访(45个月18天)胆总管下段和肝门区胆管狭窄(箭)，狭窄上游胆管梗阻性扩张，Ⅲ型，IgG4为2.87 g/L
2.2 影像学改变与血清IgG4变化趋势的一致性 首次随访血清IgG4与基线水平差异有统计学意义(P均<0.05)，影像学与血清IgG4变化趋势具有中等一致性(Kappa=0.50，P=0.01)，一致趋好17例、一致进展3例，一致率为83.33%(20/24)；
血清IgG4水平下降75.00%(18/24)。第2次随访血清IgG4水平与首次随访结果差异有统计学意义(P均<0.05)，影像学表现与血清IgG4变化趋势不一致(P>0.05)，其中11例影像学好转的患者中7例血清IgG4水平升高。见表1、2。
表1 激素治疗后IgG4-SC患者血清IgG4水平变化
表2 激素治疗后IgG4-SC影像学与血清IgG4变化趋势(例)
对于IgG4-SC，在随访时及时、准确评估病情变化有助于调整临床干预方案和改善预后。随访期间IgG4-SC分型可能发生转变，如KEMP等[5,13]报道，Ⅰ型IgG4-SC于自然病程中或经激素治疗后可转变为Ⅱ型、Ⅲ型及标准中未提及的其他类型。MRCP结合增强MRI/CT不仅可完整显示胆管树，还能评估胆管壁炎性病变范围及程度，较好地评估IgG4-SC胆管病变转归。本组2例经激素治疗无效后由Ⅰ型转变为Ⅱ型，后又分别转变为Ⅲ型及Ⅰ型，鲜见报道；
推测其病理基础在于管壁炎症向肝内胆管进展，或由单发狭窄向多发或跳跃性狭窄进展。本组1例随访持续可见肝内胆管壁增厚及异常强化，管腔扩张则在阶段性减轻后进展，提示依据管壁增厚判断疾病状态较管腔扩张更为准确。
本组首次随访所见胆管病变影像学表现与血清IgG4变化具有中等一致性，即激素治疗IgG4-SC后1～2个月，根据影像学变化及血清IgG4水平均可评估疗效；
4～6个月后部分病例处于临床缓解期，此时进行的第2次随访结果显示多数影像学好转患者(7/11,63.64%)血清IgG4水平有所上升，可能与IgG4水平下降存在滞后性或存在波动区间有关。LIU等[11]提出血清学不稳定状态学说，即IgG4-SC缓解期血清IgG4水平升高并不增加复发可能性。本研究结果提示，激素治疗后4个月以上，仅以血清IgG4水平评估IgG4-SC胆管病变转归的可靠性有限，应行影像学检查结合临床表现进行综合判断。
综上，激素治疗IgG4-SC后,胆管病变影像学转归与血清IgG4水平变化趋势不完全一致。本研究的局限性：①样本量小；
②为回顾性观察，随访时间不统一且长度有限；
③仅部分病例同时接受MRCP和增强MR检查，可能影响评估管壁病变的准确性；
④未考虑IgG4生理性波动。
