超声引导下微波消融治疗邻近被膜的甲状腺微小乳头状癌
时间：2023-04-15 16:50:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
吴冬倩，魏 莹，赵朕龙，伍 洁，彭丽丽，李 妍，卢乃聪，于明安*
(1．哈励逊国际和平医院超声二科，河北 衡水 053000；
2.中日友好医院介入医学科，北京 100029)
近年来，甲状腺癌,尤其甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma, PTMC),即最大径≤1.0 cm的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)发病率逐年增加[1]。甲状腺被膜分为内层及外层，内层为真被膜，外层为包裹甲状腺的假被膜，被膜结缔组织与血管、淋巴管组成纤维束穿过腺体，此为邻近甲状腺被膜PTMC发生淋巴结转移的解剖学基础。既往研究[2-4]认为PTMC与甲状腺被膜的距离可能与中央区淋巴结转移(central lymph node metastasis, CLNM)有关，但尚无定论。
外科手术是治疗PTMC的传统方法。随着微创技术的发展和成熟，超声引导下微创治疗逐渐用于PTMC，如超声引导下热消融已在治疗部分低危PTMC中取得良好效果[5-7]。本研究观察超声引导下微波消融治疗邻近甲状腺被膜(肿瘤与被膜的最短距离≤2 mm)PTMC的效能及其安全性。
1.1 一般资料 回顾性分析2016年7月—2021年4月141例于中日友好医院接受超声引导下微波消融治疗的PTMC患者，男36例、女105例，年龄26～68岁、平均(42.1±11.6)岁。
纳入标准：①细针穿刺病理诊断为PTC，最大径≤1.0 cm；
②单发病灶，与甲状腺被膜最短距离≤2 mm，无被膜侵犯；
③无淋巴结转移或远处转移；
④患者术前均签署知情同意书。排除标准：①年龄<20岁或>80岁；
②术后随访时间<9个月或随访资料缺失。
1.2 仪器与方法 采用配备超声造影分析软件的GE Logiq E9型超声诊断仪、高频9 MHz线阵探头；
南京亿高智能微波仪(17G水冷电极)或康友医疗KY2000微波消融仪(T3型甲状腺专用水冷微波天线)。嘱患者仰卧，充分暴露颈部；
以1%利多卡因局部麻醉穿刺部位，根据结节大小及位置确定PTC针数，一般为1～2根，于超声引导下将18G PTC针经皮插入结节与邻近重要结构之间，注射隔离液(利多卡因与生理盐水混合液，比例1∶3)，将消融区与周围结构分离至少5 mm(其间为液体隔离带)；
之后在超声引导下将消融针插入结节，以30 W输出功率行多点消融，期间经PTC针持续注入隔离液，维持液体隔离带宽度(5 mm)并防止热损伤，待消融区完全覆盖病灶且至少超过病灶边缘2 mm时终止消融。对于紧贴被膜的结节，可在有效分离的前提下扩大消融范围，使之适当超出被膜。术后行超声造影评估疗效，以无增强区覆盖整个病灶为完全消融；
如病灶内仍存在结节样强化时应行补充消融，方法同上。见图1。术后观察2 h，注意有无局部出血等并发症。
1.3 相关指标观察及随访 术后第1年每3个月随访1次，之后每6个月随访1次；
以常规超声观察病灶，发现疑似局部复发、新发病灶或转移淋巴结时行超
图1 患者女，27岁，甲状腺右叶近峡部PTMC，行超声引导下微波消融治疗 A.术前超声声像图示甲状腺右叶近峡部低回声结节(箭)，病变邻近被膜，超声造影图示结节呈低增强(箭)；
B、C.于超声引导下分别将2根18G PTC针经皮穿刺进入结节，位置对应于前、后被膜外(箭，B)，注射隔离液以形成隔离带(箭，C)；
D.微波消融后超声造影图示无增强区完全覆盖整个病灶(箭)；
E.术后6个月复查超声声像图示病灶大部吸收而呈低回声区(箭)；
F.术后12个月复查超声声像图示病灶基本吸收，局部甲状腺组织呈较低回声(箭)
声造影和细针穿刺活检，并进行以下各项：①计算病灶体积(V)和体积缩小率(volume reduction ratio, VRR)，V=πabc/6(a为最大径，b和c为与a垂直的两条经线)，VRR=(术前病灶体积-术后病灶体积)/术前病灶体积×100%；
②术前及术后1个月评估甲状腺功能，检测血清三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine, T3)、游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)。
1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不符合者，采用方差分析或秩和检验进行多组间比较，两两比较采用LSD-t法；
采用配对t检验进行2组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。
141个病灶，58个位于甲状腺左叶、79个位于右叶、4个位于峡部；
最大径0.3～1.0 cm、平均(0.63±0.20)cm，体积0.01～0.33 ml、平均(0.11±0.09)ml；
病灶与甲状腺被膜距离0.3～1.7 mm、平均(0.73±0.60)mm。
2.1 消融治疗效果及安全性 所有病灶均一次性完全消融成功。术后6个月病灶最大径及体积均较消融前增大(P均<0.05)，术后12个月较消融前缩小(P均<0.05)；
术后12个月VRR高于术后6个月(P<0.05)。见表1及图1。
表1 141个PTMC消融治疗前、后最大径、体积及VRR比较(±s)
表1 141个PTMC消融治疗前、后最大径、体积及VRR比较(±s)
时间点最大径(cm)体积(ml)VRR(%)术前0.63±0.200.05(0.04,0.11)—术后6个月1.02±0.25*0.09(0.06,0.19)*-66.0±13.4术后12个月0.48±0.14*#0(0,0.03)*#63.8±15.5F/H/t值5.7735.416.73P值0.01<0.010.01
注：*：与术前比较，P<0.05；
#：与术后6个月比较，P<0.05
术后5例(5/141，3.55%)因喉返神经损伤而出现轻微发音异常，术后3～6个月自行恢复；
术中及术后未见其他不良反应。术前与术后1个月血清T3、FT4、TSH水平差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。
表2 141例PTMC患者消融治疗前、后血清T3、FT4及TSH比较(±s)
表2 141例PTMC患者消融治疗前、后血清T3、FT4及TSH比较(±s)
时间点T3(ng/ml)FT4(ng/dl)TSH(ulU/ml)术前1.10±0.221.28±0.131.55±0.55术后1个月1.12±0.251.31±0.141.30±0.93t值-1.81-2.021.62P值0.230.180.15
2.2 预后 术后随访9～64个月、平均(23.11±13.20)个月，期间97个(97/141，68.79%)病灶消失，其中2个病灶于3个月内、25个于6个月内、38个于9个月内、20个于12个月内、10个于18个月内、2个于24个月内消失；
44个(44/141，31.21%)病灶明显缩小。随访期间未见局部复发及远处转移。随访30个月时1例对侧甲状腺出现新发病灶，36个月时1例出现颈部淋巴结转移，疾病进展率为1.42%(2/141)，均再行消融治疗。
超声引导下热消融治疗PTC已在临床广泛开展，尤其适用于T1a期和T1b期PTC，具有微创、安全、可保留腺体功能等优势[8-10]；
但目前对于邻近甲状腺被膜的PTC、尤其PTMC可否进行消融治疗尚未明确。从解剖层面分析，邻近甲状腺被膜的PTC似乎更易发生CLNM[2-3]；
但也有研究[11]认为邻近被膜并非PTC发生淋巴结转移的危险因素。我国《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识及操作指南(2018版)》[12]推荐对与内侧后包膜距离>2 mm的PTMC行消融治疗，但未见相关循证医学证据支持；
且2019年《甲状腺微小乳头状癌热消融诊疗指征专家共识》[13]关于PTMC热消融治疗适应证的论述亦未提及此点。
本研究纳入141例PTMC患者，病灶与甲状腺被膜最短距离≤2 mm，均于超声引导下微波消融治疗后病灶一次性完全消融成功，且随访期内未见局部复发，表明此法可用于治疗邻近被膜的PTMC。对邻近被膜PTMC行扩大消融可能损伤被膜甚至周围重要结构而引起相应并发症[14-15]。本研究于消融前在拟消融区与周围重要结构间进行有效液体分离，扩大病灶与重要结构之间距离，既可避免热损伤，又支持适当进行扩大消融；
术后5例因喉返神经受损而出现发音异常，并发症发生率为3.55%(5/141)，但症状均轻微而毋须特殊处理，随后自行恢复；
无危及生命的并发症及永久性声音嘶哑；
随访结果显示多数病灶完全消失，其余病灶明显缩小，且随访期间无局部复发及远处转移，疾病进展率仅为1.42%(2/141)，与既往研究[10,16]报道的消融治疗非邻近甲状腺被膜PTMC(0.6%～2.0%)相当，提示对邻近甲状腺被膜的PTMC进行消融并未促进颈部淋巴结转移。
本研究的不足之处：①为回顾性研究，存在一定选择偏倚；
②病例数有限，且部分病例随访时间较短；
③未与接受手术治疗的同类病例进行对照分析，有待后续加以完善。
综上所述，超声引导下微波消融用于治疗邻近甲状腺被膜的PTMC安全、有效。
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