基于手机APP健康管理新模式在2型糖尿病患者中的应用新进展
时间：2023-04-15 10:30:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
刘红平，杜雪霞，吴明清
糖尿病是一种常见临床慢性病，其在患病率、致死率和致残率的危害程度方面仅次于肿瘤和心血管疾病[1]。2021年11月，全世界糖尿病患者约为5.37亿人，中国糖尿病患者占26%，其中2型糖尿病(T2DM)患者占90%以上[2]。国际糖尿病联盟(international diabetes federation，IDF)依据统计数据和模型曾预测2045年中国糖尿病患者人数将高达1.74 亿人[3]。从20世纪八十年代起，糖尿病在中国的患病率从0.67%上升到11.7%[4]。文献[5]指出,糖尿病的早期诊断及合理治疗可有效控制和减少并发症的发生，因此健康教育和管理在糖尿病的预防和综合治疗上发挥了积极作用。同时对可防可控但不可治愈的慢性终身性疾病而言，以血糖稳定达标为目标的长期严格健康管理尤为重要[6]。随着“互联网+医疗健康” 深层次发展，远程及移动医疗走进千家万户，具有健康教育和管理、综合健康信息、信息记录和医患互动等功能的移动医疗应用程序(APP)成为健康教育新模式，它具有不受地点和时间限制的特点，突出显现了高效、快捷、方便的优势，为糖尿病患者自我有效管理指明了新方向[7-9]。
2006 年，“移动医疗”的概念首次由英国生物医学教授 ROBERT提出，其涵义为用网络设备和移动通讯为人类公共卫生健康事业提供服务的医疗系统[10]。国际医疗卫生会给出的定义是利用移动智能设备(如电脑、智能手机等)为患者提供相关的医疗信息和医疗服务[11]。目前移动医疗在高血压、糖尿病、心脏病等慢性病的自我管理和远程监测中应用广泛。手机APP是一种集语言、视频、文字、图片和网络等多种内容为一体安装于智能手机的应用程序。随着智能手机的普及，以手机APP为代表的移动医疗新模式异军突起，在APP开发公司的大力营销宣传和巨大商业利益驱使下，患者的健康教育和管理工作日益受到大众的高度重视，越来越多的患者开始主动尝试和接受应用手机APP开展院外自我管理和远程监控，其中糖尿病手机APP的应用效果可圈可点，逐渐被患者所接收。据不完全统计，目前基于Android系统与糖尿病健康教育和管理相关的手机APP有500多个[12]。主要能够实现数据处理和智能分析、数据采集和远程传输、医患互动反馈等作用[13]。不同的糖尿病手机APP功能设计参差不齐，在版块设计、程序处理方法和数据采集方式等方面也千差万别。手机APP主要提供血糖日历、自动上传信息记录、亲友绑定、试纸兑换、积分社区、智能干预和智能患教等功能和服务[14]，糖尿病手机APP成功建立了医患实时沟通互动的纽带，完美实现医护人员对患者的用药指导、饮食调整和运动干预等健康教育和引导管理及私人定制的医疗服务，从而有效提升患者的治疗依从性，进而增强患者的自我管理水平，实现良性循环，达到了有效控制血糖的目的，并有效延缓和降低了2型糖尿病并发症发生，从而大大提升每个患者的生活质量[15]。
2.1 基于手机APP的健康管理在国外的应用现状 在西方发达国家，一款手机APP要纳入医疗保险范围首先要通过应用效果的实证研究和取得审批认证。2014年5月，一款用于2型糖尿病健康教育和管理的BlueStar手机APP由美国Welld公司研发成功，随后相继获得了FDA的II类许可和临床试验验证，取得了美国国立处方药项目委员会(national council for prescription drug programs，NCPDP)的认可，从而诞生了第一个获FDA审批的处方APP[16]，随后BlueStar手机APP被纳入医疗保险的范围，进而多家公司将之作为员工福祉和利益相赠。国外手机APP主要具有如下功能：疾病健康教育、行为健康管理、医患互动反馈、糖尿病的早期发现和预防及维护病友社群等，糖尿病患者主要利用上述功能实现患者的规范化日常管理[17]。美国等发达国家移动医疗服务体系起步较早，目前已较为完备，手机客户端的应用研究也层出不穷，其中影响较大的是Shea等[18]花费5年时间对1 666名糖尿病患者开展的随访调研，结果显示在血脂和血压控制达标率、糖化血红蛋白达标率和血糖达标率三个方面接受手机APP远程护理和管理的观察组要显著优于接受常规管理和随访的对照组。
2.2 基于手机APP的健康管理在国内的应用现状 2014年初，国内第一个移动医疗专委会诞生，标志着我国移动医疗疾病管理规范化有了良好的开端。目前国内糖尿病移动医疗主要还是依赖智能手机和移动终端相结合的模式开展针对性的远程健康教育和管理监控，有关手机APP用于糖尿病患者健康教育和管理的研究文献逐渐增多，很多手机APP都是基于手机微信小程序完成对糖尿病患者的健康教育和远程管理，从而完成临床试验和对比分析。例如患者评价比较好的几款糖尿病手机APP有：糖圈APP、大糖医APP、糖护士APP、掌上糖医APP等[19]。由于资本逐利原因，国内糖尿病手机APP种类繁多，良莠不齐，功能大同小异，亟待市场整顿和规范管理。另外，与西方发达国家相关研究比较发现，国内论著的样本数量和随访时间相对偏少，从而可能影响研究结论的可信度和准确性，因为院外随访时间短不能准确评价患者长期血糖控制的影响和并发症发生的概率[20]。
3.1 手机APP对糖尿病患者血糖控制达标率的应用效果评价 吴爱娟等[21]选取南通大学附属医院的老年2型糖尿病患者为研究对象，随机分为对照组和观察组(各60例)，对照组出院后采用常规延续方案，观察组使用手机APP平台跟踪管理和指导，结果显示，对照组随访管理前后血糖达标率(FPG、HbA1c、2 hPG)平均水平无差异；
观察组出院6、12个月后FPG、HbA1c、2 hPG水平均显著低于对照组。岳建美等[8]研究了山东淄博市某医院的2型糖尿病患者89例，干预26周后观察组FPG、2 h PG、Hb A1c降低。罗莎等[22]采用Meta分析方法，检索了“手机App对2型糖尿病患者血糖控制”相关信息，应用Revman 5.3进行统计分析，共纳入1 217例研究对象，Meta分析结果显示，观察组手机App干预后的HbA1c水平明显改善。研究[23]表明，手机App健康教育和管理干预能够有效改善2型糖尿病患者的HbA1c水平，获得令人满意的效果。上述研究表明糖尿病患者的血糖控制综合达标与科学合理的手机APP应用确实存在必然联系。由于糖尿病患者不能治愈，血糖波动大可能导致各类并发症的产生，血糖控制稳定可减少糖尿病微血管病变的发生，因此在长期的院外治疗过程中必须坚持血糖监测和有效的健康管理才可能将血糖维持在健康区间，从而减少和延缓并发症产生。因此，手机APP很好的契合了糖尿病患者所需的早期、平稳、长期的血糖控制方案，给糖尿病患者带来了福音，日益凸显了其在糖尿病患者日常规范化管理中的重要性和优势。
3.2 手机APP减少糖尿病并发症的应用效果评价 由于糖尿病为一种代谢性终身疾病，若患者血糖长期偏高，将导致微血管和大血管超负荷运行而损伤，甚至可能对大脑、心脏、肾、视网膜、周围神经和足部造成损害，据世卫组织发布的报告[24-25]，目前已知并发症最多的疾病为糖尿病，而糖尿病合并心脑血管疾病致死率高达50%，其次为糖尿病合并肾病致死率为10%。药物很难医治糖尿病的这些并发症，所以越早预防糖尿病并发症越有积极意义和现实意义。国外有文献[26]指出糖尿病发生慢性并发症的风险与糖化血红蛋白有必然联系，基于手机APP的糖尿病患者院外自我教育管理有助于改善糖化血红蛋白，从而有助于降低和延缓糖尿病并发症的发生，进而改善患者的健康状况。值得一提的是要严防血糖波动幅度震荡造成的糖代谢紊乱，有时候糖化血红蛋白水平相当的患者其糖化波动幅度可能差异明显。故对糖尿病患者开展24小时全过程血糖波动幅度的远程监测显得尤为重要，而糖尿病手机APP有实时查看患者血糖波动幅度记录的功能，有利于手机APP实时指导患者将血糖控制在健康区间，从而最大限度减低和延缓糖尿病并发症的发生[27]。刘晓燕等[6]选取南通市某医院287名2型糖尿病患者，随机分为观察组(n=142)和对照组(n=145)，干预3个月后观察组并发症发生率显著低于对照组，说明手机APP健康教育平台对2型糖尿病患者可明显降低并发症发生率。
3.3 手机APP提升糖尿病患者自我管理能力的应用效果评价 当前，糖尿病不仅严重威胁居民的身体健康，也给人类公共卫生事业带来严重威胁，国际糖尿病组织多次强调，增强糖尿病患者自我管理能力有利于提高患者生存概率和改善治疗水平[28]。郑东鹏等[29]将上海市某社区常住的200例糖尿病患者纳入研究范围，干预3个月后对照组的糖尿病自我管理行为量表各个项目的平均评分和平均总分均显著低于观察组。马晓云[30]选取天津某医院糖尿病患者80例，干预18个月后，对照组在自我管理能力评分和糖尿病知识自我问卷分值上均明显低于观察组。通过手机APP丰富多彩的新媒体功能，糖尿病患者可以快速获取提高自我管理能力的知识和技能，从而改善健康状态。
3.4 手机APP对糖尿病患者运动治疗的应用效果评价 众所周知，高热量饮食、肥胖及运动量减少会导致糖尿病，有文献[31]指出2型糖尿病的独立危险因素和代谢综合征主要诱因均为运动量减少。相反，运动量增加可以提高胰岛素受体的敏感性，而胰岛素抵抗是2型糖尿病最主要的病理特征[32]。故对糖尿病患者而言运动疗法和药物治疗同等重要，随着糖尿病手机APP的面世，可实时监测运动数据的手机APP如雨后春笋般涌现，通过移动医疗医护人员可实时了解患者的运动量和运动强度等信息，最大程度方便了糖尿病患者自我运动治疗和医护的远程指导治疗。韩豆等[33]采用手机APP监测糖尿病患者的日常运动情况，开展运动治疗效果评价，结果显示干预12周后对照组运动自我效能总分显著低于观察组，表明手机APP的干预有效提高了患者的运动效能。贾竹敏等[34]研究了便携式可穿戴设备肌氧监测仪、心率臂带结合手机APP及运动管理平台在2型糖尿病患者教育管理中的应用，结果显示，干预后观察组(34例)患者在全程最高心率和最大运动强度均优于对照组(32例)患者；
在跑步机4 min×4阶段递增速度下，观察组平均肌氧含量和肌氧降幅情况均优于对照组。说明手机APP运动平台结合便携式可穿戴设备可有效改善2型糖尿病患者的健康管理和运动治疗效果，从而将肌氧量和血糖调整到合理的健康水平。
3.5 手机APP加强糖尿病患者饮食治疗的应用效果评价 研究[35]表明，饮食失调会导致糖尿病患者糖代谢紊乱，长期的饮食失调会带给糖尿病患者极大的健康损害；
而均衡饮食有助于患者的血糖、血压和血脂等代谢方面处于健康的合理区间，大有裨益。患者可以通过手机APP选择个性化的一日三餐食谱，该食谱总热量是在考虑患者年龄、身高、体质量、体力活动程度等因素后科学计算得到，同时将热量分配到一日三餐中，结合患者饮食习惯，为患者提供了科学的饮食建议，有助于控制血糖，同时保证患者的能量需求，手机APP还为患者在线分享进餐图片和美食提供便利，使患者主动参与自我管理，有效提高了饮食依从性。赵燕茹等[36]通过个性化饮食干预1年后，干预组在FPG、2 hPG上较对照组显著下降。Jonsson等[37]通过对2型糖尿病患者3个月的早期强化医学营养治疗，患者HbAlc下降了20%。赵辉[38]于内蒙古某医院研究结果显示，对照组在到院复查护理依从性、饮食控制、血糖监测3个方面评分均显著低于观察组。研究[39]表明，良好的饮食习惯和科学的膳食结构可显著改善糖尿病患者的血糖和血脂水平。因此，糖尿病患者饮食健康教育的有效性就显得格外重要。传统的教育模式主要是填鸭式的集中知识灌输，在患者的院外治疗期间效果很差，将直接影响患者的依从性，从而导致饮食失调。手机APP平台新模式完美解决了患者院外治疗期间的健康教育和管理难题，医护人员可实时查看患者的血糖波动情况，根据其饮食习惯合理调节饮食定制定量和方案，患者也能及时收到医护人员的饮食方案和建议，提高了自我管理水平和治疗依从性，从而最大限度的保障了患者的饮食健康治疗。
综上所述，糖尿病手机APP可为患者提供定制版的健康教育和管理需求，实现医护人员对患者院外治疗的远程教育和监控指导，增强了患者的治疗依从性和自我管理能力，提高了糖尿病预防和管控的可能性，达到了增进医患互动交流、实现早期筛选、降低并发症的发生率和延缓并发症的发生、控制血糖达标、提高自我管理和实现健康运动健康饮食的目标。同时，糖尿病手机APP的广泛应用将为移动医疗的快速健康发展提供更多途径和选择，随着5G时代的到来，人民对健康的生活方式日益重视，提前意识到疾病的危害，早做预防势在必行，因此，糖尿病手机APP的客户端服务体系还有很大开发和完善空间。虽然手机APP在改善糖尿病患者健康管理中被证实具有较好的发展前景和发挥了积极作用，但目前国内手机APP鱼龙混杂，良莠不齐，亟待相关职能部门建章立制，开展规范化审批管理，同时也给手机APP的安全使用带来一定的隐忧，容易造成隐私泄露。我国糖尿病患者以中老年人居多，手机APP的功能标签和菜单导航的直观性、触屏的敏感性、字体的大小等都可能造成使用障碍，从而影响血糖控制。由此手机APP的未来设计者应多从患者的实际出发，在程序算法中增加临床诊疗指南作为理论支撑，充分考虑用户的需求及潜在的安全和隐私威胁等，提高设计的优度和使用的安全性。目前国内的相关临床研究普遍干预时间较短，样本量偏少，导致研究结论有一定的局限性，未来应开展多中心、长干预期和大样本实证性研究以论证糖尿病APP更广应用的有效性。积极参与手机APP的试用和测评，推动临床实践与糖尿病APP的相互结合，同时利用手机APP开展临床科研工作，让手机APP真正成为能确实帮助糖尿病患者的一款更方便、更快捷、更有效、更安全的工具[40]。
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