基于络病理论辨治高血压脑小血管病
时间：2023-04-14 08:45:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
方锐 ，谢文君 ，佘瑞宁 ，王香元 ，汤哲雅 ，胡华 ，葛金文，
1.湖南省中医药研究院，湖南 长沙 410006；
2.衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421009；
3.湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208；
4.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007
高血压脑小血管病（hypertensive cerebral small vessel disease，HT-CSVD）是一类由高血压引起颅内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉病变所致临床、影像与病理综合征[1]。其临床表现复杂多样，既有急性发作表现为脑卒中，也可缓慢进展引起认知功能下降、情感障碍、步态不稳、吞咽障碍或排尿异常等；
影像上可表现为近期皮质下小梗死、假定血管源性腔隙灶、假定血管源性脑白质高信号、周围血管间隙扩大、脑微出血与脑萎缩等。流行病学调查显示，小动脉闭塞所致的脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）约占缺血性卒中病因的30%，其中CSVD合并高血压1年卒中复发率（14%）明显高于不合并的复发率（9.3%）[2]。根据临床表现或伴随症状，HT-CSVD可归属中医学“真头痛”“眩晕”“中风”“薄厥”“偏枯”“健忘”“郁证”等范畴。近些年，中医在HT-CSVD防治中发挥了重要的协同作用，但中医学界对CSVD、HT-CSVD的病因病机尚未有统一的认识，也无可供参考的中医诊疗指南。鉴于血管相关性疾病与络脉的生理结构及病理变化关系密切，兹以络病理论为切入点，对HT-CSVD的中医辨治进行探讨，以期为临床提供不同的视角与思路。
络病理论肇始于《黄帝内经》，临床证治奠基于《伤寒杂病论》；
至清代，叶天士提出“久病入络”“久痛入络”等观点，标志着络病理论已成为中医病机理论的重要组成部分[3]。当代，吴以岭院士[4]从空间、时间、功能角度创造性提出“三维立体网络系统”，系统阐述络脉病变的相关病机、辨证与治疗，总结了络病存在络气郁滞、络脉瘀阻、络虚不荣等病机，且具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点。
络病是以络脉为依托，或因外感，或因内伤，邪入络脉，导致络脉出现虚损、瘀滞、绌急等病理变化，从而影响机体生理功能的一类病症[3]。络脉是从经脉支横别出、逐层细化、纵横交错，广泛分布于脏腑组织的网络系统，可分为经络之络和脉络之络：前者以运行经气为主，又称“气络”；
后者以运行血液为主，又称“血络”。“气为血之帅”“血为气之母”，两者协同把气血津液弥散渗灌到脏腑组织，实现温煦濡养、津血互换、营养代谢、信息传递等生理功能，从而维持人体生命活动和内环境稳定[5]。一方面，络脉的分布、循行特点，与西医学中的血管和神经逐级细化分支基本相似：如大血管能分出中、小血管，又逐级细化为各级微动、静脉等；
脑、脊神经依次分支直至神经末梢，分布全身。另一方面，络脉的生理功能与微循环调节机制有异曲同工之处：血络在气络推动下，既能将气血布散于全身，也可反向流通，将脏腑组织的气血灌注经脉，不断把脏腑组织产生的代谢产物吸收入血，实现物质交换[4，6]。外周血管、脑血管逐级分层形成的毛细血管网及脑小血管网与络脉迂曲细窄的结构相同，当HT-CSVD患者发生颅内小微血管病变时，与络脉出现虚损、瘀滞等病变的特点极为类似，提示HT-CSVD可能同样存在络脉病变。
HT-CSVD属起于心系、发于脑系的血管相关性疾病，其病位首要在脑络。脑为元神之府，诸阳之首，具有主宰人体精神、意识、思维、感觉、运动的生理功能。若精、气、血、津液不足，阴阳失衡，或风、痰、瘀、火之邪上犯脑络，脑髓失养，可见头昏目眩、精神活动失常、肢麻震颤等，《灵枢•海论》有“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧”。又与心络有关，因心主身之血脉，心行血、生血功能正常，心气、心阳充沛，奉心化赤，方能鼓动血液在脉络中循行畅通，流注全身，环周不休，上濡脑窍。若心失所养，则生血不足，脉道不盈，神明失充，脑络失养，进而导致脑主精神、意识、运动等功能失常，《四圣心源》有“脉络者，心火之所生也，心气盛则脉络疏通而条达”。其次，心藏神，即心统帅全身脏腑官窍生理活动，可为脑主宰人体生命、精神与感觉活动提供物质基础，所谓“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用发于心”（《医学衷中参西录》）。可见，当各种致病因素导致脏腑损伤，累及心络，血脉不利，精血津液运行不畅，以致脑络失养、脑窍不利，从而出现眩晕、中风、健忘等HT-CSVD相关病症。
HT-CSVD多是在脏腑内伤、心络受损基础上，因饮食劳倦、情志内伤、外感邪气等，加重机体脏腑亏虚、阴阳失衡，影响气血津液运行，造成脑络失养，或风痰瘀火之邪阻滞脑络而发病。其病机特点为本虚标实，以络脉空虚为本，邪阻络脉为标。
2.1 络脉空虚为本
络脉空虚主要指络中气血不足，络脉失养。HT-CSVD患者以中老年多见，其脏腑渐衰，脉络易损。年高精亏，髓海渐空，精不化气血，心络必受累，气血不能上荣脑络，故见眩晕、健忘等，《灵枢•口问》有“若肾精亏虚，无以化髓充脑，则脑转耳鸣、善忘迟滞、呆钝愚笨”。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则奉心化赤不能，心脑络脉失于气血充养，进而引起心脑神机失用，发为中风、痴呆等，《太平圣惠方》有“心神乱则血脉不荣，气血俱虚，精神离散，恒多忧虑，耳目不聪，故令心智不利而健忘也”。
2.2 邪阻络脉为标
风、痰、瘀、火之邪阻滞络脉是HT-CSVD发病的标实所在。外风袭络导致络脉一过性收缩、痉挛，日久延及心脑络脉，引起心脑功能失调；
中年之后，肝肾阴亏于下，肝阳偏亢于上，阳动化风，内风拘引，可致络脉痉挛而使血流猝然不通，出现眩晕、昏仆等病证。年老久病、先后天不足，易致脾肾亏虚，脾失健运，肾不气化，水液代谢失常，日久可酿湿生痰，痰阻心脉，引起气血失和，血行不畅，渐积成瘀；
肾气不足，推动无力，亦能致瘀，《医林改错》有“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。情志不遂，肝气郁结，木不疏土，气血运行失常，痰浊、瘀血尤易滋生，并阻滞络道，引起络脉壅塞不通，络脉末端营养代谢、津血互换功能失常，心脑络脉失于血气濡养而发生功能障碍，最终可导致神经功能受损，出现痴呆、中风、眩晕、健忘、郁病等病证。本病之火邪既有虚火，亦有实火，常与风、痰、瘀邪相兼为患，素体阴亏，肝阳上亢，阳亢则热，热极则化火生风、灼津成痰；
情志不遂，肝失疏泄，郁而化火，火盛则煎熬津液、营血以生痰、成瘀；
风、痰、瘀邪伏于体内，郁久亦可化热生火，扰乱络脉，蒙蔽清窍，发为本病。
目前，HT-CSVD中医辨证分型及治疗尚无专家共识。笔者基于HT-CSVD络脉空虚为本、邪阻络脉为标的基本病机，以及“络以通为用”思想，结合近年笔者团队有关治疗高血压合并CSVD研究成果[7-8]，认为治当扶正祛邪为原则。临证首辨络病之虚实，虚者以补虚通络为主，兼以祛邪；
实者以祛邪通络为主，兼以补虚。其次，明确病邪性质：风邪为主者，当祛风通络；
痰邪为盛者，当祛痰通络；
瘀血为甚者，当化瘀通络；
火邪亢盛者，当解毒通络。
补虚通络，即滋补、温养络中气血阴阳，适用于络脉空虚明显者。络气虚者、络血虚者可用黄芪补血汤或养血清脑颗粒通血脉，安精神，利营卫之气；
络阳虚、络阴虚较甚者，可选左归丸合地黄饮子扶元阳，温阳煦督，养阴濡络，通脉道。此外，络气虚合并血瘀者还可采用补阳还五汤[9]。对肾虚所致络阳虚、络阴虚，兼见瘀血者，方选补肾活血方[10]，或补肾化瘀方[11]补肾壮阳、活血化瘀，或养阴和瘀通窍汤[12]、潜阳育阴颗粒[13]补肾填精、滋阴养血、化瘀通络，或通脉益智胶囊[14]补肾精髓、活血化痰。
祛风通络，主要针对内外风邪袭络者。外风袭络，病及阳络，尚未入里者，或可予川芎茶调散、九味羌活汤、羌活胜湿汤等祛风散邪，防微杜渐，药选海风藤、络石藤、防风、独活等透散外风之品；
内风为患，扰动脑之阴络，方选天麻钩藤饮、羚角钩藤汤、镇肝熄风汤等以平肝熄风、滋阴潜阳，药用钩藤、僵蚕、羚羊角以熄风通络；
诸风顽痹，痉挛抽搐明显者，常用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇等搜风通络。
祛痰通络，主要针对痰浊阻滞络脉者。若湿痰壅盛，风痰上扰者，方选半夏白术天麻汤化痰熄风、健脾祛湿，酌以胆南星走经络、祛风痰；
若痰郁生热明显者，可用天竺黄豁痰利窍、清热定惊；
痰饮阻遏，清阳不升者，可用苓桂术甘汤以温阳化饮、健脾利水。
化瘀通络，主要针对瘀血阻络者，予以血府逐瘀汤、通窍活血汤活血祛瘀；
若瘀血胶固难除，当予虫类通络之品，《温病条辨》谓“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。虫类药如水蛭、地龙等擅疏通经络，性善走窜，能活血化瘀、剔邪搜络、祛风止痉，促使脑府痰浊消、瘀血散、新血生，使气血和、脑络通。
解毒通络，主要针对热邪壅盛者，予黄连解毒汤治疗，首选黄连、黄芩等清热解毒之品；
若已损伤脑络，发为神昏抽搐、中风痰迷者，予安宫牛黄丸，方中牛黄清心解毒、豁痰熄风。
此外，气机郁滞明显者，可合柴胡疏肝散、丹栀逍遥散等行气解郁；
若气郁尤甚，闭阻关窍，当加苏合香丸宣郁开窍，开经络之壅遏。若风、痰、瘀、火相兼为患时，上述祛邪之法可合而用之。临床上，化瘀通络汤[15]能有效改善瘀阻气滞，适宜兼内有郁火型CSVD认知功能障碍，方中当归、川芎、赤芍、地龙化瘀通络，麝香行气，毛冬青清热解毒通络。诸药合用，共奏通络醒神之功效。银丹心脑通软胶囊[16]可改善HT合并腔隙性脑梗死（气滞血瘀证）患者神经功能缺损评分，该制剂处方中天然冰片芳香入脑、开窍醒神，银杏叶、丹参、灯盏细辛、三七、山楂活血化瘀，绞股蓝、大蒜清热解毒，以防内生郁火。
患者，女，65岁，因“反复头晕20余年，加重1周”于2020年7月16日就诊。刻下：头晕，偶有视物旋转、恶心欲吐，视物模糊，稍畏光，听力下降，活动后胸闷，伴有全身乏力，夜寐较差，大便稀溏，舌淡红，苔白腻稍黄，脉弦细。既往有高血压病史4年。查体：体质量指数25.0 kg/m2，血压125/73 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率72次/min，神志清楚，言语流利，四肢肌张力正常，闭目难立征阳性。辅助检查示：C反应蛋白0.50 mg/L，总胆固醇（TC）5.0 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.35 mmol/ L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.31 mmol/L，空腹血糖4.63 mmol/L，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）74.4 IU/L，血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）60.7 IU/L，尿酸（UA）417 μmol/L，肾小球滤过率（GFR）73.5 mL/min。心肌酶谱、凝血常规未见异常。双侧颈椎动脉系彩超示：双侧颈动脉硬化。颅脑核磁提示：脑室旁高信号1级、深部白质高信号1级，脑萎缩，轻度白质脱髓鞘。西医诊断为：原发性高血压、中危，HT-CSVD。中医诊断：眩晕，风痰上扰证。治疗：西药口服马来酸依那普利片10 mg，1次/d；
琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg，1次/d；
氟桂利嗪胶囊10 mg，1次/d；
甲磺酸倍他司汀片12 mg，2次/d。中药口服脑泰方胶囊4粒，3次/d。
2020年10月16日二诊：头晕、视物旋转明显缓解，纳可，寐一般，舌脉无明显改变。复查：ALT 65.0 IU/L，AST 93.6 IU/L，UA 235 μmol/L，LDL-C 5.05 mmol/L。颅脑SWI+ASL+DWI示：脑室旁高信号1级、深部白质高信号1级大致同前。守方守法继续治疗3个月善后。
2021年1月14日三诊：已无明显头晕，纳寐均可，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查：TC 4.88 mmol/L，HDL-C 1.51 mmol/L，LDL-C 2.82 mmol/L，ALT 62.5 IU/L，AST 62.8 IU/L，UA 277 μmol/L，GFR 77.15 mL/min。心电图正常。颅脑SWI+ASL+DWI示：脑室旁高信号1级、深部白质高信号1级，均较前模糊、变淡（见图1）。
图1 治疗前后脑白质核磁影像（轴位T2-FLAIR）
按：本案为老年女性患者，因其形体肥胖、神疲劳倦，苔白腻稍黄，可见其伤于脾胃，健运失司，气血生化乏源，络脉失养，肝络血虚，气机逆乱，风气内动，以致眩晕。日久虚损脉络，脉道不利，血停成瘀，加之年迈肾精亏虚，水液停聚，聚湿成痰，痰瘀胶结，前有内风未平，风阳夹痰、夹瘀，上扰清空，髓海失充，脑络失荣，眩晕渐甚。然久病入络，易入难出，病及脑络而致HT-CSVD，缠绵难愈，遂予脑泰方治疗。脑泰方是葛金文教授基于补阳还五汤化裁而成，历经多年临床应用研究[17-19]，对脑梗死气虚血瘀证患者疗效确切。该方以黄芪为君，甘温入脾，发挥健脾益气、补虚通络之功；
川芎为臣药，具有活血行气、化瘀通络之效；
佐以地龙加强川芎化瘀之功，促使脑府痰浊消、瘀血散、脑络通；
加僵蚕熄风通络。全方共奏益气活血、化痰通络之效。此案患者早期肝脾虚损，久病症状持续不解，病及心络、脑络，单予西药对症治疗症状仍反复，今予脑泰方从络论治，通补兼施，故终取得满意效果。
HT-CSVD发病机制为机体长期血压升高，造成小微动脉的平滑肌细胞丢失，脂质透明样变，导致血管壁增厚，管腔变窄，甚至闭塞；
还能造成血管纤维素样坏死，导致管壁硬化，血管弹性减退，自动调节机制受损。两者均能影响脑血流量，使血管分布区域的脑组织处于慢性低灌注和缺氧状态，引起脑白质病变、腔隙性脑梗死。同时，由于小动脉搏动减弱，可造成细胞间液回流障碍，β-淀粉样蛋白等可溶性物质沉积，从而引起周围血管间隙扩大、脑萎缩。此外，机体在低灌注和缺氧状态下，会启动缺氧敏感基因的表达和分子级联反应，直接或间接影响血管内皮功能，继而损害血脑屏障，造成血浆成分渗漏，引起脑微出血[20]。目前HT-CSVD依然面临诊断尚无特异性的生物学标记物、对症支持治疗方案缺乏足够的循证依据等诸多问题与挑战。
笔者认为，HT-CSVD作为血管性疾病，与络脉之“心-血-脉循环系统”密切相关，从络病理论来看，本病病位在心脑络脉，心络受损，脉道不利，气血运行不畅，导致脑络失养或瘀滞，引起神机失用。病理因素涉及虚、风、痰、瘀、火，病理性质总属本虚标实，以络脉空虚为本，邪阻络脉为标，两者密切相关，早期脏腑损伤，络脉空虚致使邪气内存，随着病情发展，风火痰瘀之邪交阻，进一步耗伤人体正气，可加重虚损。据此，治当兼顾络脉空虚、邪气阻滞2种状态，以扶正祛邪为原则，灵活运用补虚通络、祛风通络、祛痰通络、化瘀通络、解毒通络、行气畅络等治法，标本兼顾，可获满意疗效。
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