早期食管癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后复发的相关危险因素分析
时间：2023-03-27 12:55:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王彦斐 张梦梦 曹燕飞 何若瑜
食管癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，我国是食管癌的高风险地区。2020 年全球癌症统计报告［1］显示，我国食管癌新发病例数居第6 位，死亡人数常年位居第4 位。经积极抗肿瘤治疗的中晚期食管癌的5年生存率低于30%，而早期食管癌的5 年生存率高于90%［2］。因此，早期食管癌的筛查、早诊早治是防控中晚期食管癌最有效的途径。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是目前治疗食管早癌及癌前病变的首选方法。在临床治疗过程中发现，部分食管早癌及癌前病变患者存在ESD 术后局部再发，需要反复切除的情况，增加了患者的痛苦及医疗费用。本研究探讨食管早期癌及癌前病变ESD 术后复发的相关危险因素，以期为临床防治提供相关依据，现报道如下。
1.1 临床资料 回顾性分析2017 年11 月至2021 年6月浙江中医药大学附属第三医院消化内科收治的79 例食管ESD 术后的患者。（1）纳入标准：①ESD 术后病理明确病变深度不超过黏膜下层；
②黏膜切除范围为1/2 至食管环周；
③ESD 术后无追加手术或化放疗；
④随访时间＞6 个月；
⑤有小学及以上文化水平，知情同意并签署知情同意书。（2）排除标准：①ESD 术后病理提示切缘有残留的肿瘤细胞；
②有淋巴转移或远处转移；
③合并其他恶性肿瘤；
④合并脑出血或心肝肾等重要脏器功能不全；
⑤凝血功能障碍或正在使用抗凝、抗血小板药物；
⑥术前或术后接受抗肿瘤治疗，包括放化疗、免疫治疗等；
⑦临床资料不完整。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。
1.2 方法 食管ESD 手术方法：术前患者禁食禁水8 h 以上，全身麻醉后气管插管，胃镜前置透明帽后进镜，白光下观察食管黏膜后切换为放大内镜结合窄带成像技术（ME+NBI）下观察食管黏膜血管，病变黏膜可见B 型血管，予卢戈式碘液染色后可见淡染区或不染区。确定病变范围后，黏膜下注射0.9%氯化钠注射液200 mL+肾上腺素注射液1 mg+亚甲蓝注射液0.2 mL 的混合液，抬起征为阳性后，用一次性黏膜切开刀（Dual刀）切开病变黏膜周缘，用Dual 刀逐步分离黏膜下层，整块切下病变黏膜后将标本取出。再入镜观察是否有出血，若有出血予电凝止血。观察肌层有无缺损或穿孔，若有缺损予钛夹夹闭损伤肌膜。吸尽胃内气液后退镜。将标本固定在标本板上后测量大小，标记口侧及肛侧，予福尔马林液浸泡后送检病理。随访方法：患者术后定期复查胃镜，观察是否有复发。
1.3 观察指标 收集患者的各项临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、病变位置、切除长径、切除面积、浸润深度，病灶数目、病理类型及复发时间。
1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；
不符合正态分布以［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验；
多因素使用Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 早期食管癌及癌前病变ESD 术后复发情况 79 例患者中有12 例出现了术后复发，总复发率为15.19%，其中1 例的复发时间＜6 个月，其余11 例的复发时间均＞6 个月，中位数为13 个月。最短复发时间为5 个月，最长为29 个月。
2.2 早期食管癌及癌前病变ESD 术后复发的单因素分析 单因素分析显示：术后复发组中多发病灶的占比显著高于未复发组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、病变部位、切除长径、切除面积、病理类型，浸润深度与术后是否复发无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 早期食管癌及癌前病变ESD术后复发的单因素分析
2.3 早期食管癌及癌前病变ESD 术后复发的多因素分析 将术后是否复发作为因变量，浸润深度、病变部位及多发病灶作为自变量纳入到Logistic 回归分析，结果发现：多发病灶将增加早期食管癌及癌前病变ESD 术后复发的风险，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。
表2 变量赋值表
表3 早期食管癌及癌前病变ESD术后复发的多因素分析
目前早期食管癌及癌前病变的主要治疗方案包括内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和多环套扎黏膜切除术（multiband mucosectomy，MBM）及ESD。ESD 术主要适用于范围＞2 cm，且局限于黏膜及黏膜下层的病变。相较于外科根治手术，ESD 具有创伤小、术后恢复快、不改变解剖结构，且治疗效果相似等优点［3］，因此在临床上广泛开展。有研究［4］显示，ESD 对浅表食管癌的根治性切除率及术后局部复发率均显著优于EMR。MBM 可对食管浅表病灶进行分片式切除，被认为是ESD 的一种备选方案，适用于尚不能开展ESD 技术的机构［5］。然而，一项临床研究［6］证实，分片切除是食管癌内镜下治疗后复发的一个危险因素。因此，对于范围较大的病灶，ESD 具有可以完整切除，从而减少肿瘤细胞残留，减少复发的优势［7］。目前食管ESD 术可分为标准ESD 术及隧道式ESD 术，对于治疗大面积的浅表食管癌及癌前病变，隧道式ESD 术被证实手术时间比传统ESD 术更短，但两者的术后并发症发生率无明显差异［8］。食管早癌及癌前病变内镜下治疗后的主要并发症有出血、穿孔、狭窄及复发。随着内镜下治疗的发展，出血及穿孔的发生率逐渐下降。本研究发现，食管早癌及癌前病变ESD 术后狭窄与复发的发生率相近。而反复的内镜下切除大大降低了患者的生活质量，也增加了医疗经济负担。因此，及时了解食管早癌及癌前病变ESD 术后复发的危险因素，从而治疗采取相关临床措施具有重要意义。
本研究中，纳入的79 例患者中ESD 术后复发率为15.19%，复发的12 例患者的复发时间不等，但大部分（91.67%）都在半年以上，且有3 例患者出现≥3 次复发。我国不同文献对于ESD 术后复发率的报道差别较大，范围波动在0.55%～15.38%［9］。这可能与目前研究多为单中心研究，复发样本量不够大以及不同术者进行ESD 手术的方法差异相关。根据不同的研究［10］显示，形成食管ESD 术后复发的原因可能是病灶浸润至黏膜下层、病灶位于胸上段及非治愈性切除。亦有多项临床试验［11-12］指出，病灶长径＞3 cm、多个卢戈液不染区、分片切除病灶及红细胞体积＞106 fl 是早期食管鳞癌及癌前病变内镜下治疗后，局部复发或发生异时性食管癌的危险因素，并且认为卢戈液染色模式可提供食管鳞癌ESD 术后异时复发的风险分层。本实验中复发组与未复发组患者的红细胞体积无明显统计学差异（P＞0.05），且其他相关支持文献较少，故该数据未在上述列表中体现。本研究中术后病理显示，所有切除标本的切缘均为阴性、脉管均无侵犯，且术中均为整块切除。经单因素分析，切除长径、切除面积，病变部位及浸润深度差异无统计学意义（P＞0.05），提示上述因素与食管早癌及癌前病变ESD 术后复发无关。但这可能与本研究总样本量不够大，复发病例相对较少相关。因此，后期仍需进一步扩大样本量，并进行多中心临床研究。本实验经单因素及多因素分析，发现多发病灶是ESD 术后复发的独立危险因素，差异具有统计学意义（P＜0.05），这与上述文献中提到的多个卢戈液不染区是相关危险因素的研究结果一致。
综上所述，多发病灶可能是早期食管癌及癌前病变ESD 术后复发的独立危险因素。
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