基于结构变动度的江西省城市医联体实施效果评价研究
时间：2023-03-24 09:15:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
■ 万晓文 黄银凤 陈永成 徐秀梅 张小芹
为了促进优质医疗资源均衡发展、调动各地医联体建设积极性，2018年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)的通知》。学者运用该文件对各地医联体的运行效果、改革效果及实施现状等展开研究[1-3]，研究方法以定性研究为主。本研究运用该文件对江西省城市医疗联合体实施效果进行评价研究，探讨试点与非试点地区城市医联体资源下沉、能力提升和经济负担三方面的实施效果，并运用结构变动分析法探讨两家城市医联体资源下沉与能力提升、经济负担内部变动趋势，为促进江西省城市医联体进一步发展提供参考。
1.1 城市医联体基本情况
本研究选取江西省两家城市医联体进行实施效果分析。两家城市医联体分别为1所牵头医院与2个成员单位。其中一家为城市医联体试点地区，即上饶市某三级甲等综合医院与万年县2家二级医院(简称“城市医联体B”)；
另一家为非试点地区，即江西省省级某三甲医院与吉水县、安义县某二级医院(简称“城市医联体A”)。根据2006年国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意义》对基层医疗卫生机构的定义“我国一、二级医院统称为基层医疗机构”，因此本研究所涉及的二级医院均称为基层医疗卫生机构。
2019年上饶市入选国家城市医联体建设试点城市，2020年江西省卫生健康委在推进城市医疗集团建设试点中指出，要在上饶市开展江西省首批城市医联体建设试点，并从医院管理、人才培养、专科扶持、能力提升、责任共连、利益共享等方面打破体制机制壁垒，提升区域医疗资源综合服务能力和运行效率。城市医联体B牵头医院是上饶市的医疗服务中心，于2017年7月、10月与万年县两家二级医院签订医联体协议；
2019年，其成员单位所在县出台《万年县推进医疗联合体建设和发展实施方案》，通过打造4种医联体、组建家庭医生签约服务团队，有力推动了医疗资源共享，牵头医院则通过开展远程会诊、远程查房帮扶成员单位。截至2020年11月底已开展医联体内远程会诊、远程查房28 254例。
城市医联体A牵头医院于2017年5月、2018年6月分别与安义县、吉水县某二级医院开展了挂牌仪式。牵头医院与成员单位成立医联体后，一方面细化完善紧密型医联体医院建设实施方案，创新医联体措施和方法，帮助成员单位在各方面提升医疗技术水平、管理水平和综合竞争力；
另一方面是根据成员单位的需求，开展针对性地帮扶。
1.2 资料来源
资料来源于医疗机构2018-2020年门诊1月报表。根据城市医联体定义及指标数据的可获得性，本研究选取2家城市医联体为研究对象，指标数据为各医疗机构门诊的诊疗量与患者次均费用。
1.3 分析方法
运用定量研究方法对指标数据进行描述性分析；
运用结构变动分析法探讨2家城市医联体资源下沉与能力提升、经济负担的内部变动趋势。结构变动分析法是一种能够反映数据内部结构变化的、动态数据的处理方法，分析内容主要为结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率[4-6]。
2.1 城市医联体资源下沉变化情况
2018-2020年，2家城市医联体总诊疗人次、基层诊疗人次总体呈增长趋势。城市医联体A总诊疗人次、基层诊疗人次年均增长率分别为1.15%、7.72%；
城市医联体B总诊疗人次、基层诊疗人次年均增长率分别为10.66%、0.36%，城市医联体A的总诊疗人次年均增长率低于城市医联体B，而基层诊疗人次的年均增长率高于城市医联体B。2018、2019年，城市医联体B的基层诊疗人次高于城市医联体A，2020年城市医联体A的基层诊疗人次高于城市医联体B。3年来，城市医联体A基层诊疗量占比稳步增长，呈上升趋势，由2018年的29.29%增长至2020年的35.38%；
而城市医联体B基层诊疗量占比呈下降趋势，由2018年的73.80%减少至2020年的55.05%，但城市医联体B的基层诊疗量占比总体高于城市医联体A。
2.2 城市医联体能力提升变化情况
从门诊诊疗量看，2018-2020年，城市医联体A牵头医院诊疗量高于城市医联体B。城市医联体A的成员医院A1、A2门诊诊疗人次不断增长，与2018年相比分别增加3 511、6 903人次，成员医院A2诊疗量高于成员医院A1；
牵头医院诊疗人次不断减少，与2018年相比减少了5 454人次，年均增长率为-1.84%。城市医联体B的成员医院B1诊疗人次呈下降趋势，但下降幅度较小，与2018年相比减少了980人次；
成员医院B2三年期间诊疗量低于成员医院B1，但其诊疗人次不断增长，与2018年相比增加了1 452人次，年均增长率为22.42%；
牵头医院诊疗人次不断增长，与2018年相比增加幅度较大，增加了20 601人次，与2019相比增幅较小，仅增加102人次。
2.3 城市医联体经济负担变化情况
2018-2020年，从总体上看，城市医联体B门诊患者次均费用高于城市医联体A，尤其是城市医联体B牵头医院门诊患者次均费用持续3年高于城市医联体A牵头医院，但二者年均增长率均为2%左右。除城市医联体A的成员医院A2和城市医联体B的成员医院B2，其他医院的门诊病人次均费用呈上升趋势，但增幅较小，均在2%～5%。城市医联体A的成员医院A2次均费用增幅最大，年均增长率达12.77%；
而城市医联体B的成员医院B2门诊病人次均费用不断下降，年均增长率为-20.80%。
2.4 城市医疗联合体实施效果结构变动度分析
2.4.1 城市医联体资源下沉与能力提升结构变动度分析。(1)城市医联体资源下沉总体情况。2018-2020年，城市医联体A牵头医院门诊诊疗量占比逐年下降，城市医联体B牵头医院诊疗量占比逐年增长（表1）。(2)城市医联体资源下沉与能力提升结构变动度分析结果。2018-2020年，城市医联体A总的结构变动度是12.18%，城市医联体B总的结构变动度是39.75%。城市医联体A的牵头医院、城市医联体B的成员医院B1结构变动值2018-2020年均呈负向变动，说明城市医联体A牵头医院门诊诊疗量在城市医联体A总诊疗量中所占的比例、城市医联体B成员医院B1门诊诊疗量在城市医联体B总诊疗量中所占的比例呈下降趋势。在贡献率方面，城市医联体A在2018-2020年牵头医院的贡献率为50%，说明牵头医院门诊诊疗量是城市医联体A在2018-2020年门诊诊疗量结构变动的主要影响因素。2018-2020年城市医联体B牵头医院与成员医院B1贡献率最大，二者累积贡献率96.93%(表2、3)，说明牵头医院与成员医院B1门诊诊疗量是城市医联体B在2018-2020年门诊诊疗量结构变动的主要影响因素。
表1 牵头医院与成员医院门诊诊疗量构成比(%)
表2 牵头医院与成员医院门诊诊疗量结构变动值与结构变动度(%)
表3 牵头医院与成员医院门诊诊疗量贡献率(%)
2.4.2 城市医联体经济负担结构变动度分析。(1)城市医联体经济负担总体情况。2018-2020年，城市医联体A牵头医院与成员医院A1门诊患者次均费用占比总体呈减少趋势，成员医院A2门诊患者次均费用占比由2018年的30.26%增长至2020年的36.17%；
城市医联体B牵头医院与成员医院B1门诊患者次均费用占比总体呈增长趋势，成员医院B2门诊患者次均费用占比不断减少，由2018年的36.79%减少至2020年的20.91%。(2)城市医联体经济负担结构变动度分析结果。2018-2020年，城市医联体A门诊患者次均费用总结构变动度为11.83%，城市医联体B门诊患者次均费用总结构变动度为31.76%。城市医联体A牵头医院与成员医院A1、城市医联体B的成员医院B2在2018-2020年的结构变动值均呈负向变动，说明这3家医院门诊患者次均费用在总次均费用中所占的比例呈下降趋势。城市医联体A牵头医院与成员医院A2在2018-2020年的贡献率最大，分别为39.22%和49.96%，说明二者门诊患者次均费用是影响2018-2020年城市医联体A门诊患者次均费用结构变动的重要因素；
城市医联体B成员医院B2在2018-2020年贡献率最大，达到了50%，说明其门诊患者次均费用是影响2018-2020年城市医联体B门诊患者次均费用结构变动的重要因素。
3.1 城市医联体资源下沉、能力提升成效存在差异
城市医联体A基层诊疗量占比虽不断增长，但3年期间仅增长6.09个百分点，基层诊疗量占比未超过40%；
而城市医联体B基层诊疗量占比虽大幅度下降，由2018年的73.80%降至2020年的55.05%，但基层诊疗量占比始终在50%以上。在能力提升方面，不同地区城市医联体能力提升效果、医联体成员单位间能力提升情况存在差异。城市医联体A成员医院能力提升取得一定成效，门诊诊疗人次逐年增加，牵头医院诊疗人次逐年减少；
城市医联体B牵头医院与成员医院B2门诊诊疗人次大幅增长，成员医院B1诊疗人次有所下降，尚存在三级医院的“虹吸效应”。
通过结构变动度分析结果发现，城市医联体A牵头医院门诊诊疗量占比不断下降，成员医院诊疗量占比持续增加；
2018-2020年成员医院门诊诊疗量呈正向变动，牵头医院结构贡献率最大，是城市医联体A门诊诊疗量结构变动的主要影响因素。3年来，城市医联体B牵头医院、成员医院B2门诊诊疗量占比不断增加，成员医院B1门诊诊疗量占比持续减少；
2018-2020年牵头医院与成员医院B2门诊诊疗量呈正向变动，而成员医院B1则呈负向变动，且牵头医院与成员医院B1结构贡献率最大，二者是城市医联体B门诊诊疗量结构变动最主要的影响因素。
城市医联体B成员医院诊疗量变化的原因可能与其成员单位构成、成员单位间距离相关。城市医联体B的牵头医院位于上饶市，两大成员医院均在万年县，牵头医院与成员医院距离较近，一家医院诊疗量的增长，势必会影响另一家医院的诊疗量，也容易产生“虹吸效应”，且成员医院B2所在地区人口多于成员医院B1。城市医联体A牵头医院是省级医院，位于省会南昌，成员医院分别在不同地区，牵头医院与成员单位距离较远，除疑难重症外，普通疾病患者不便于前往牵头医院就医。
3.2 患者经济负担有所缓解，但试点地区牵头医院患者经济负担仍较重
从近3年门诊患者次均费用可知，两大牵头医院及其成员单位门诊患者次均费用都以不同的幅度在增长，但年均增长率基本在2%～5%。城市医联体B的成员医院B2门诊患者次均费用下降，但牵头医院门诊患者次均费用3年期间都高于其他医疗机构。
通过结构变动分析可知，城市医联体A牵头医院门诊患者次均费用占比不断下降，成员医院门诊患者次均费用也相应调整，2020年牵头医院与成员医院间门诊患者次均费用占比相对均衡；
2018-2020年牵头医院与成员医院A1门诊患者次均费用呈负向变动，而成员医院A2呈正向变动且贡献率最高，是城市医联体A门诊患者次均费用结构变动的主要影响因素。城市医联体B牵头医院、成员医院B1门诊患者次均费用占比不断增加，牵头医院占比在40%以上，而成员医院B2门诊患者次均费用占比不断减少，且2018-2020年门诊患者次均费用呈负向变动，贡献率最高，是城市医联体B门诊患者次均费用最主要的影响因素。
药品费是影响城市医联体B牵头医院减轻患者经济负担效果的重要因素。通过分析城市医联体B牵头医院2019-2020年门诊总费用构成发现，药品费、检查费占比较高，二者占比超过70%，其中药品费超过40%。此外，城市医联体B门诊患者次均费用的改变，还可能是由于牵头医院与成员医院B1自身诊疗能力及水平的增强，使得当地前往省城(或省外)看病的病人留在本地医院，以及居民“小病不就医”观念的影响等，进而导致次均费用的增加。
3.3 城市医联体试点地区总体实施效果优于非试点地区
非试点地区资源下沉、能力提升方面取得了一定进展，但从总体效果上看，试点地区效果更好。虽然城市医联体A基层诊疗人次年均增长率高于城市医联体B，牵头医院诊疗量逐渐减少，成员医院诊疗量不断增加，且基层诊疗量占比稳步增长，但试点地区基层诊疗量占比始终高于非试点地区；
城市医联体B的成员医院门诊患者次均费用总体上低于城市医联体A，成员医院B1门诊患者次均费用不断下降。
究其原因，城市医联体实施效果差异可能和牵头医院与成员医院所在地区、人口分布以及成员单位之间的距离相关联。城市医联体A牵头医院与成员医院分别在不同地区，牵头医院与成员医院距离较远；
而城市医联体B的牵头医院与成员医院距离较近，容易产生“虹吸效应”。同时，根据第七次全国人口普查数据显示，城市医联体A牵头医院、成员医院所在地总人口6 929 447，其中成员医院A1地区人口421 849，成员医院A2地区人口252 591；
城市医联体B牵头医院与成员医院地区总人口为902 583，成员医院B1、B2同在万年县，地区总人口为357 449。由于成员单位构成、人口分布差异，致使城市医疗联合体试点地区与非试点地区实施效果存在差异。
4.1 进一步明确城市医联体建设内涵
城市医联体的建设要坚持政府主导，做好顶层设计。政府、卫生行政部门应在充分了解区域医疗资源的基础上，做好区域医疗资源的统筹规划，进而明确城市医联体联结的对象、方式。对于不同功能定位、不同类型的医疗卫生机构，应采取适合的医联体模式，如专科医院参与专科联盟，同时城市医联体的形成要结合成员医院所在地区、服务人口、病种分布、地方患病、地理交通等重要因素[7]，避免“形式主义”“拉郎配”“一刀切”等现象[8]。
4.2 进一步提升成员医院服务能力，促进资源有效下沉
基层医疗卫生机构服务能力的提升、长效激励机制的建立，是解决三级医院“跑马圈地”、促进资源有效下沉、实现城市医联体可持续发展的关键所在[9]。
首先，要继续发挥牵头医院的技术辐射作用。牵头医院应根据成员医院病种变化情况，重点提升专科服务能力，同时根据居民健康需求，协助成员医院开展新技术、新项目。其次，探索长效激励机制的建立。一是要调动机构与医务人员的积极性。政府、卫生行政部门应对牵头医院的技术帮扶提供更多财政上的支持，解决牵头医院的后顾之忧；
鼓励牵头医院探索不同职称人员下沉基层帮扶方式，建立不同形式激励政策，如建立优质医疗资源下沉人员的表彰制度，同时进一步完善薪酬制度，让薪酬充分体现医务人员的劳务价值[10]，激发医务人员帮扶积极性。二是构建城市医联体内的利益机制。政府应根据已有研究[9，11]，探索具有针对性的城市医联体考核方案，加强城市医联体建设效果与帮扶效果的考核，将考核结果与医院的财政、医联体专项建设资金等投入相挂钩；
针对牵头医院、成员医院都在同一地区的城市医联体，应明确各成员单位的功能定位，进而建立成员单位间的财政投入机制和考核机制。
4.3 探索有效减轻居民经济负担的途径
已有研究显示，居民就医负担不仅与药品本身价格相关，而且与居民的就医观念、人口老龄化密切相关[12]。减轻居民的经济负担，需要政府、医疗机构、患者协同发力。政府部门一是要对患者次均费用居高不下的医疗机构问责并进行动态监测，提高牵头医院与成员医院的控费意识；
二是要完善医保支付体系，发挥医保引导居民有序就医的重要作用[13]，同时鼓励城市医联体探索联合控费机制，如通过单病种、DIP等医保支付方式的改革来实现控费，最重要的是控制由于患者无序就医、机构诊疗行为不规范等所产生的不合理费用，而不仅仅是降低门诊次均费用[14]。医疗卫生机构要严格落实药品相关政策，包括取消药品加成、实行药品集中带量采购等相关政策，加强成员单位间信息互通共享，避免多做检查、重复检查、检查结果不互认等现象的发生。
由于本研究纳入分析的医疗机构3年来疾病ICD-10编码使用的不规范，具体表现为同一种疾病使用不同的ICD-10编码、同一ICD-10编码对应多种疾病以及医生疾病诊断疾病名称不规范，本文仅分析了门诊诊疗量、门诊患者次均费用两个指标的数据，未分析两城市医联体就诊患者地区分布情况，同时缺乏定性研究，是本文的不足之处，今后将通过多维度的指标数据，全面、综合、科学评价城市医联体实施效果。
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