刘怀栋基于“庞氏眼科”学术思想治疗干眼临床经验
时间：2023-03-23 19:10:11 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
高辉，赵晓东，李焕丽，刘怀栋
干眼是以泪膜稳态丧失为主要特征并伴随眼部不适症状的多因素眼表疾病。其主要发病机制有：泪膜不稳定，泪膜渗透压增高，眼表炎症及损伤和神经感觉异常[1]。根据我国目前的流行病学研究[2]，干眼在我国的发病率约为21%～30%，具有发病率高，易反复，病程缠绵的特点。西医对于干眼的治疗主要采用人工泪液，通过补充泪液可达到缓解眼干涩、湿润眼表组织等作用，但长时间治疗效果不佳［3］。古代医家对干眼的诊断名称不统一，但多有论述。干眼属于中医眼科学“白涩症”“干涩昏花症”“燥证”等范畴。临床干眼患者多眼干涩不适，瞬目频频，或畏风、畏光，灼热微痒，不耐久视，眵少色白或无眵，以眼疲劳、异物感、干涩感等眼部不适为临床主要症状。近年来，研究[4]表明，发挥中医学整体观念及简、便、验、廉的优势，综合中医干预来改善干眼患者的生活质量值得更进一步的探究。刘怀栋教授（以下简称“刘老师”）师从庞赞襄先生，从事中医眼科工作近50 年，积累了丰富的临床实践经验，在干眼的中医辨证施治方面有独到的见解。
中医学[5]认为，干眼主要是由于肝肾失调、精血亏虚，泪液化源不足，目失濡润而导致干眼症状的发生。临床通常以滋阴生津、养肝明目为主要治则。刘老师从玄府理论出发，认为导致干眼的因素虽然有津液不足的方面，但关键还是在于玄府郁滞，津液输布不利。目前以生津润燥为主的治法及外点人工泪液都属于缓解症状的治标之举，只有使郁闭的玄府宣通，气、血、津液得以正常输布才可以从根本改善症状。庞氏眼科“目病多郁论”学术思想[6]认为，眼病的发病机制许多属于玄府闭塞，气液不通而出现眼部病变，玄府郁结是产生许多疾病的病理基础，治疗当以启闭开郁为主，开发玄府之郁，通彻气液之郁，使气机升降有序，出入合节，玄府通利，郁结清散，目病则愈。因此，干眼的治疗不仅要滋阴生津，更应注重宣通玄府以流畅气血，输布津液以润目睛。
2.1 阴虚挟风型
此型多见于青少年患者，长时间接触电脑、手机等视频终端，眼部症状以干涩、异物感、畏光、红赤为主症，同时可伴有口干渴、咽喉疼痛等症。胃纳可、小便清、大便润，舌质绛或舌润无苔，脉弦细而数。阴虚体质风热外侵，目中玄府郁闭，津液敷布受阻，以致目失濡养而干燥。刘老师治疗此型患者采用养阴清热汤，药物组成：生地黄30 g、生石膏30 g、金银花15 g、知母10 g、芦根10 g、天花粉10 g、荆芥10 g、防风10 g、黄芩10 g、龙胆草10 g、枳壳10 g、炙甘草3 g。胃纳欠佳、腹胀、大便稀者去黄芩、龙胆草，加炒麦芽10 g、焦山楂10 g、青皮6 g；
眼干涩者明显加麦冬10 g、白芍10 g。
2.2 肝肾虚损型
该型多见于老年患者，临证除见眼干涩，视物不能持久外还伴头晕目眩、腰膝酸软，舌红苔薄，脉细数等症，部分高度近视患者亦常见此型。肝主血，肾主精，肝肾不足，津液乏源，目中玄府无以出入升降，而致目珠干涩。刘老师治疗此型患者选用“滋阴养血和解汤”，药物组成：生地黄30 g、枸杞子12 g、麦冬10 g、半夏10 g、黄芩10 g、沙参10 g、柴胡10 g、荆芥10 g、防风10 g、香附10 g，夏枯草15 g，当归5 g、白芍5 g，生甘草3 g。若神疲肢软，加党参、黄芪益气升阳。若见头晕目眩、腰膝酸软，可加黄精10 g、何首乌15 g 补益肝肾。若眼胀痛，视物昏糊，则重用夏枯草30 g 清肝明目。眼干、口干较重则加大北沙参、麦冬剂量，并加石斛10 g、山楂10 g以滋养肺胃，生津止渴。
2.3 肝脾不调型
随着人们生活方式的改变，工作、生活压力增大，七情失调，干眼人群多伴随不同程度的焦虑或抑郁症状，尤以更年期妇女更为常见。多数干眼患者辨证为肝郁气滞或肝脾不调。肝郁气滞，脾虚不运，气机升降失调，三焦不通、津液敷布障碍，而致目睛干涩。针对此型患者，刘老师治疗选用“舒肝解郁生津汤”，药物组成：当归10 g、赤芍10 g、茯苓10 g、麸炒白术10 g、丹参10 g、白芍10 g、银柴胡10 g、麦冬10 g、天门冬10 g、生地黄10 g，五味子6 g、陈皮3 g、生甘草3 g。头痛眼胀者加荆芥10 g、防风10 g祛风散郁；
目珠干涩甚者加乌梅10 g、沙参10 g酸甘化阴生津；
焦虑、失眠者可加酸枣仁15 g养肝血，安心神。
3.1 重视脾胃，调畅气机以宣通玄府
玄府为气机出入升降之道路门户，具有宣畅气机，输布津液的作用，同时也是“神机运行的道路门户”[7]，泪液作为人体津液的重要组成部分，其分泌正常与否全赖玄府功能是否通畅。外感六淫、内伤七情、痰饮瘀血、饮食劳倦等因素均可导致玄府郁闭、气液不通，则目失濡润、出现眼干、眼燥涩诸症。而玄府功能作为脏腑功能的一种表现，脏腑升降运动失常影响玄府的正常功能的发挥。这些升降活动中，脾胃为其枢纽，清阳自脾而升，浊阴由胃而降，维持人体正常新陈代谢活动。同时，脾胃又是整个机体的枢纽，肝木升发、肺金清降、心火下济、肾水上腾，这种动而不息的升降运动都要通过位居中州的脾胃。所以在干眼的治疗中，刘老师取“脾胃为气机枢纽”之见，重视脾胃在气机升降运动中的核心作用，临证注重脏腑气机的升降调节，气机升降有序，津液宣通有度，目得津液的滋养则眼干、眼涩的症状立减。
3.2 善用风药开通玄府
目睛干涩的病因主要在于玄府郁闭、津液不布，因此宣通玄府是治疗干眼的重要法则，其中风药是主要的药物选择。将风药用于眼病的治疗是庞氏眼科的临床特色之一[8]。“高巅之上，惟风可到”[9]，风药其性升浮走窜，“升者，充塞头顶，则九窍利也。”[10]风药具有发散、行气、行血的作用，内达孔窍，外通腠理，是宣通玄府的重要药物。风药味辛，多可能散、能行、能通、能动，可以起到开玄府、散郁结的作用。玄府宣通，气血流畅，津液得以输布，因此，在临证中患者虽然出现许多干燥症状，却仍不离辛散的风药，祛风通玄、布津润燥，这同样也符合《黄帝内经·素问·藏气法时论》[11]中“辛以润之”之理。然辛味药有辛温、辛凉之别，对于干眼诸证型，多选用辛温之羌活、荆芥、防风辛散温通以开玄府；
对于兼外感风热者可配伍桑叶、薄荷辛温辛凉并用祛风散热，通利玄府。
3.3 强调通过酸甘化阴以达滋阴润燥的功效
自金代成无己在《注解伤寒论》[12]言：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血”，首次从五味合化的角度明确提出了酸甘化阴的概念后，历代医家多运用此法，对酸甘化阴的内涵有所延伸和发展。临证常将具有敛阴、补阴、生津作用的酸味药如白芍、五味子、乌梅、山茱萸等，与具有滋阴、益气、和中功用的甘味药如甘草、党参、麦冬、熟地黄、枸杞子等配伍，酸甘相合，一敛一滋，以化生阴液，润泽脏腑，适用于治疗阴虚诸证。针对干眼津液不足这一方面，刘老师认为，阴虚之证，纯用滋补则易阻滞气机，不如酸甘化阴，养阴而不滋腻，生津而不碍胃。酸味入肝，肝开窍于目，甘味入脾，脾为气血生化之源，津液代谢之枢纽，对于维持体内津液平衡起着重要作用。但甘味药物有甘温、甘寒（或凉）之别，对于阴虚挟风型干眼，常因外感风热耗伤肺胃之阴，常选用生地黄、石斛、麦冬、天花粉、知母、百合等甘寒或甘凉濡润之品，配合以酸味敛阴生津，以达清热养阴作用；
对于肝肾虚损型干眼，在敛阴的同时，常配伍以甘温之太子参、党参、黄芪、山药、白术、炙甘草等药物，甘温益气，加强化阴生津之力。酸甘化阴，补肝阴而舒肝用，益脾气而滋化源。
3.4 重视眼科外治法的应用，提高临床效果
在干眼的治疗中，刘老师强调：“中医不忘外治”，充分合理的使用中医外治法，可以提高疾病的治疗效果，快速改善眼干、眼涩等症状。常用干眼的外治法包括针刺治疗、耳穴揿针、雷火灸、耳尖放血、中药熏蒸等。针刺治疗在改善临床症状、泪膜破裂时间（tear film break-up time，BUT）、泪液流量等方面具有一定优势，既无创伤，又能促进泪腺主动分泌泪液，作用持续时间长，持续效应较好[13]。耳尖放血疗法具有调理脏腑机能、促进血液循环、提高机体的自身免疫和促进细胞新陈代谢的作用。中药熏蒸是中医眼科特色治疗，通过将药物直接作用于眼部，无需通过机体代谢循环，能有效促进泪液循环及分泌，使得熏蒸后眼部感到明显湿润舒适，各临床症状得以缓解［14］。研究[15]证明，中药熏蒸具有促进血液循环的作用，并参与血液循环后发挥中药药效。此疗法在临床得到广泛使用，尤其适用于睑板腺功能障碍导致的眼干、眼涩。对于干眼的治疗通过内外合治，针药结合可迅速改善症状，缓解病情，充分体现了中医临床的治疗特点。
许某，女，54 岁，主因“双眼干涩1 年加重2 d”，于2019 年8 月5 日就诊于河北省人民医院。患者1 年前无明显诱因出现双眼干涩，曾于外院就诊，确诊“干眼”，予聚乙烯醇滴眼液等治疗，未见明显好转。现患者自觉眼干涩不适加重，遂来诊。眼科检查：角膜荧光素染色（-），眼后段（-）。泪液分泌试验Ⅰ（Schimer Ⅰtest,SⅠT）示：右眼5 mm/5 min，左眼3 mm/5 min；
BUT 示：右眼3 s，左眼4 s。刻下症：双眼干涩不适加重，不耐久视伴眼胀疼，胃纳可，口干，夜寐欠安，急躁易怒，大便干，每2 日1 次，舌淡暗，苔白，脉沉弦。西医诊断：干眼；
中医诊断：白涩症（肝脾不调证）。中医治则：舒肝健脾、宣通玄府。处方：舒肝解郁生津汤加减，药物组成：当归、茯苓、麸炒白术、白芍、银柴胡、麦冬、天门冬、生地黄、乌梅各10 g，五味子、防风各6 g，合欢皮15 g，陈皮、生甘草各3 g。14剂，每日1剂，水煎250 mL，早晚温服，嘱中药煎煮后先以热气熏蒸双眼再服用。西医治疗予玻璃酸钠滴眼液点眼，每次1 滴，每日3 次。
二诊（2019 年8 月29 日）：患者诉双目干涩较前好转，角膜荧光素染色（-），SⅠT示：双眼8 mm/5 min；
BUT：右眼6 s，左眼5 s。胃纳可，大便正常，夜寐欠安，多梦，舌红苔薄黄，脉沉弦。原方加栀子3 g，酸枣仁30 g。14剂，服法同前，继点滴眼液治疗。
三诊（2019年9月12日）：患者诉双目干涩明显好转，已停用玻璃酸钠滴眼液，睡眠改善。角膜荧光素染色（-），SⅠT 示：右眼10 mm/5 min，左眼11 mm/5 min；
BUT：右眼9 s，左眼10 s。胃纳佳，大便正常，寐可，少梦，舌红苔薄黄，脉沉稍弦。嘱继服前方10剂巩固疗效，改为每2日服1剂，每日1次，服法同前，并嘱患者坚持每晚温热水湿敷20 min 改善睑板腺功能。随访半年，患者双眼无明显干涩，其他未诉不适。
按语：舒肝解郁生津汤是庞氏眼科治疗视神经萎缩的经验方，近年来刘老师运用此方在干眼的治疗中收效颇佳。方中银柴胡疏肝，引诸药入肝经，当归、白芍养血柔肝，茯苓、炒白术、陈皮、甘草健脾益气，麦冬、天门冬、生地黄、乌梅、五味子酸甘化阴，生津润目。防风散风邪，通玄府，敷布津液。诸药合用，具有疏肝解郁，调畅气机，宣通玄府，滋阴生津之功；
脾气健运，肝气条达，则气、血、津液上注于目改善眼干、眼涩、视疲劳等症状。
干眼的发生主要是由于气机升降失调，目中玄府郁闭，津液输布障碍所致。宣通玄府是其总的治则，以顺应玄府“复其开合，贵于通利”的特性，重建其正常的通利开合功能，恢复气、血、津液的正常流通渗灌[16]，同时，刘老师强调人体是一个有机整体，玄府功能是脏腑功能的局部体现，治疗干眼也应从整体出发，方能获取满意疗效。
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