带针吞咽训练治疗假性球麻痹吞咽障碍临床观察*
时间：2023-03-11 12:10:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
陈钰霖，胡晓丽
1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；
2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110847
吞咽障碍(swallowing disorders，SD)是常见的中风后遗症之一[1]，国内外发病率高达37.2%～77.1%[2]。其发病原因主要是下颚、唇舌、口唇括约肌、食管括约肌等功能出现问题，导致食物或液体从口腔到胃的过程无法有效完成的一种疾病[3]。常表现为喉间梗塞，进食缓慢，饮水呛咳，语言謇涩而困难，流涎，情绪问题等。如不经过系统治疗，可能造成营养不良、误吸、坠积性肺炎等，甚则危及生命[4]。中风后SD常分为假性球麻痹SD和真性球麻痹SD，本文主要研究的是假性球麻痹吞咽障碍。临床上的治疗方案主要有：饮食方式及内容的管理、体位的改变、吞咽训练、电刺激、针灸等[5]。现在的治疗方案主要是体针、头针、颈项针、眼针、舌咽针等[6]。本研究观察带针吞咽训练治疗假性球麻痹吞咽障碍的临床疗效，现将结果报道如下。
1.1 一般资料选取辽宁中医嘉和医院2020年12月至2021年9月诊治的假性球麻痹吞咽障碍患者70例，按照随机数字表法分为吞咽组和带针组，每组35例。吞咽组中，男17例，女18例；
年龄(60.09±6.78)岁；
病程(59.77±25.20) d；
脑出血4例，脑梗死31例。带针组中，男20例，女15例；
年龄(61.80±5.89)岁；
病程(54.29±22.28) d；
脑出血5例，脑梗死30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医脑卒中吞咽障碍诊断标准参照《中国脑出血诊治指南》[7]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[8]《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》[9]相关标准制定：①CT、MR检查者发现脑皮质、皮质延髓束、脑桥以上位置等出现病灶，诊断为脑出血或脑梗死。②患者有一侧或双侧肢体不利、言语障碍、舌头向一侧歪斜，或有舌头萎缩或震颤。③伴意识不清或理解能力有问题或记忆力减退等。④患者启动吞咽功能困难，咽唾液能力下降；
咀嚼食物发生困难；
咽部向食管运送食物活动迟缓；
吞咽食物时间变长；
饮水时发生呛咳；
有食物残留感。
1.2.2 假性球麻痹诊断标准参照《神经病学》[10]相关标准制定：说话缓慢伴有鼻音，辅音发音明显不清楚，声音嘶哑，饮水呛咳，咽反射亢进和情感障碍常表现为强哭强笑等。
1.2.3 中医吞咽障碍诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准》[11]相关标准制定：突然昏仆，清醒后表现为半身不遂，言语不利，口唇歪斜，或不经昏仆仅以半身不遂，口歪眼斜为主要症状。舌强不能言，喑哑，言语謇涩，咽中塞等。
1.3 病例纳入标准符合中医、西医中风后SD诊断标准者；
符合假性球麻痹诊断标准者；
意识清楚，可配合完成治疗人员的简单指令者；
生命指征平稳者；
年龄45～75岁，发病15～150 d；
改良洼田饮水试验<4级者；
可保持坐位的患者(至少>60°)；
患者本人及家属自愿加入研究，并签署知情同意书。
1.4 病例排除标准脑卒中急性期发作患者；
意识不清楚者，无法理解执行者的指令；
肝功能、肾功能损伤严重者；
有房颤、传导阻滞者；
口腔、舌、咽及食管有器质性病变者；
正处于肺部感染中的患者；
患者改良洼田饮水试验无吞咽，无呛咳，不出现湿音和呼吸的改变；
妊娠及哺乳期患者；
有传染病、贫血、血小板减少性紫癜、吸毒患者；
患者及其家属不同意加入本试验者。
1.5 治疗方法两组患者均给予基础治疗[7-8]。吞咽组给予吞咽训练治疗。吞咽训练：①下颌、面部和脸颊练习：患者分别做张嘴、鼓腮、龇牙、抿唇，每个动作保持5 s，休息3 s，重复5次。最后，进行10次咀嚼动作，其间间隔20 s。②唇部练习：患者咬紧牙关发“yi”，保持5 s，休息3 s，共5次。抿嘴发“wu”音，重复上述过程；
交替发“yi”和“wu”两遍，每次3 s，重复3遍后放松5 s。双唇抿住舌板，与外力抵抗，保持5 s，放松2 s，重复5次。③舌体练习：患者尽力伸舌，保持5 s，然后收回，休息3 s，重复10次。再将舌头上抬至牙后，重复上述过程。患者用舌尖触碰左右唇角2 s，重复3次，放松5 s。④呼吸训练：嘱患者用鼻吸气用嘴呼气，做10次深呼吸；
再吹风车感受气流的流动方向与大小，练习3～5 min。4周为1个疗程，共治疗2个疗程。
带针组给予带针吞咽训练治疗，针刺的同时进行吞咽训练，吞咽训练如上。针刺取穴：廉泉、风池(双侧)、旁廉泉(双侧)、顶颞前斜线和后斜线(下2/5，双侧)。①依据《针灸学》[12]、国标头针定位，在患者身上根据骨度分寸法确定穴位，手下所按之处患者有酸胀感即为穴位所在。②先用酒精对针刺穴位消毒，取用0.25 mm×40.00 mm长毫针(华佗牌，苏州医疗用品厂有限公司)，风池向鼻尖斜刺；
廉泉与旁廉泉向舌根处斜刺；
以上穴位均刺入 0.8～1.2寸。用0.25 mm×25.00 mm毫针针刺顶颞前斜线和后斜线，针体与头皮呈30°斜刺进针，每10 min以提插捻转的手法行针，30 min时拔针。一周连续针刺5 d，休息2 d，休息时仍进行吞咽训练。③带针运动期间密切观察患者情况，患者感到不适，应立刻停止，如果晕针、滞针应作相应处理。
1.6 观察指标采用改良版洼田饮水试验(modified water swallow test，MWST)、标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment，SSA)、功能性经口摄食量表(functional oral intake scale，FOIS)分别从饮水和进食两个方面对患者的吞咽水平进行评估。
改良版洼田饮水试验：首先嘱患者饮10 mL水，再根据患者情况增加或减少。评级标准：1a级：患者不能进行吞咽但无呛咳，会有湿音的出现和呼吸的变化；
1b级：患者不能吞咽且有呛咳；
2级：患者可以吞咽，无呛咳，但伴有呼吸的变化；
3a级：患者可以吞咽，但会呛咳；
3b级：患者能吞咽，不发生呛咳，不会有呼吸的改变，但有湿音；
4级：患者可以吞咽不会出现呛咳；
5级：达到4级并且30 s内可以再进行两次空吞咽。
标准吞咽功能评价量表分为三部分。第一部分为饮5 mL水观察患者吞咽的临床表现，意识、咽反射、流涎等。第二、第三部分分别为饮30 mL、60 mL水，观察患者喉部运动状态、呛咳情况、嘴角流水等。从三个部分进行打分，分数越高吞咽能力越差。
功能性经口摄食量表有7个等级，从患者是否经口进食、饮食方式、进食内容等方面进行评级，等级越高吞咽能力越好。
1.7 疗效判定标准治愈：吞咽能力基本正常，饮水基本无呛咳，MWST达5级；
有效：MWST等级提高2级以上，或达3b级；
无效：治疗后情况基本无改善。
有效率=(治愈+有效)/n×100%
2.1 两组假性球麻痹吞咽障碍患者临床疗效比较具体结果见表1。
表1 两组假性球麻痹吞咽障碍患者临床疗效比较 例(%)
2.2 两组假性球麻痹吞咽障碍患者治疗前后MWST评级比较两组治疗前MWST评级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
两组治疗后MWST评级比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组假性球麻痹吞咽障碍患者治疗前后MWST评级比较 例
2.3 两组假性球麻痹吞咽障碍患者治疗前后SSA评分比较具体结果见表3。
表3 两组假性球麻痹吞咽障碍患者治疗前后SSA评分比较 分)
2.4 两组假性球麻痹吞咽障碍患者治疗前后FOIS等级比较两组治疗前FOIS等级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
两组治疗后FOIS等级比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组假性球麻痹吞咽障碍患者治疗前后FOIS等级比较 例
现代研究认为，脑卒中后SD主要由假性球麻痹和延髓麻痹引起。双侧大脑皮质损伤可造成双侧皮质核束损伤引起假性球麻痹，皮质中枢主要是通过兴奋延髓吞咽中枢的神经元达到控制和调节吞咽的作用[13]。单侧的皮质损伤也可能造成吞咽障碍[14]，虽然没有神经医学方面的教科书提及，但临床确实出现了一些这种病例，主要原因有两种：吞咽功能的一侧大脑半球优势和吞咽的双侧通路(主要取决于皮质神经元数量)。真、假球麻痹吞咽障碍的区别主要在于真性为吞咽神经受损，假性为让吞咽神经兴奋的传导路受损，而吞咽神经本身未受损或受损不严重。
吞咽过程涉及口腔、咽、舌、食管等结构，与25对肌肉，至少6对神经相关。其分为口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。假性球麻痹主要损伤在口腔准备期和口腔期[15]。在口腔准备期阶段，通过舌和咀嚼肌的配合，将咀嚼后的食物送入咽部。在此过程中，双唇处于闭合状态防止食物漏出，同时面颊的肌肉收缩以防食物留于牙齿和面颊之间，其他的颞肌、咬肌等协助完成咀嚼及吞咽运动。在口腔期阶段，舌与上腭接近，同时将食物向后推送，然后软腭上抬，舌肌通过运动将食物滑向咽部。因为假性球麻痹吞咽障碍涉及的肌肉多位于面部、舌部和咽部，吞咽训练主要通过锻炼肌肉达到协调肌肉的目的[16]，所以大部分康复训练以锻炼这些部位的肌群为主，肌肉锻炼有助于神经可塑性的恢复，锻炼相关肌肉可对中枢系统产生刺激，神经细胞兴奋性增强，通过传导再作用于肌肉(效应器)，以此建立良性循环[17]。
中医学中并无假性球麻痹SD的病名，但根据其临床表现可以将其归属于“中风”“风懿”“喉痹”“喑痱”等范畴。其病机主要由于风、火、痰、瘀作用于人体导致气机上逆，血随气行使气血逆乱，阴阳失调。气血不畅，经脉瘀阻，瘀于脑络，致中风，涉及的主要脏腑为肝、脾、肾[18]。从经络角度看，吞咽障碍与十二经脉和奇经八脉的走行交会都有直接和间接的联系。风池乃“治风之要穴”，属胆经，胆经走行“其支者，别锐眦，下大迎合于手少阳，抵于，下加颊车”“足少阳之正，上侠咽，出颐颔”。研究表明风池穴可改善椎-基底部脑供血，促进侧支循环建立[19]。结合现代解剖学，咽缩肌组和咽提肌组为吞咽过程的参与肌肉，胆经走行经过这两个肌群，“经脉所过主治所及”。针刺风池可对咽缩肌组和咽提肌组麻痹的肌肉产生刺激，促进肌组的肌肉运动有序进行，故对吞咽障碍有治疗效果[20]。廉泉属任脉，“阴脉之海”，旁廉泉通足少阴肾经，肾藏精生髓，髓聚成脑。《黄帝明堂灸经》曰：“廉泉……主舌下肿难言，舌疭涎多，舌根急缩，下食难。”《医林绳墨》中提到“舌强而难吞”，两穴皆位于舌下有“近处取穴”之意，且《灵枢·口问》中提到“胃缓则廉泉开……补足少阴。”廉泉可补益肾精，故两穴常配合使用治疗吞咽障碍。此外，廉泉与风池在治疗吞咽障碍中经常配伍出现，前后相配，刺向患部，使气流通于经脉，气能行血，血能载气，以此改善脑部供血[21]。“脑为元神之府”“头为诸阳之会”，督脉、胆经、膀胱经皆会于巅顶，头针针刺可联系全身多条经络，所以选取头针与体针相配合，达到调节人体一身气血，平衡阴阳，醒脑开窍之效[22]。顶颞前斜线为口、舌、咽的反射区，针刺此处可刺激大脑皮层的神经，从而达到调控口、舌、咽的目的。顶颞后斜线治疗面部感觉障碍，且与督脉相连，针刺可调节人一身阳气。与廉泉配合通调人体阴阳二气，达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态[23]。研究表明，选取的头针穴位具有醒脑开窍的功效，通过刺激头皮投射区可以改善大脑的血流速度，促进血管扩张，改善大脑微循环，促进神经生长因子的传递，调节神经元的增殖，加速脑血管的代偿，并建立新的侧支循环[23-24]。选取的体针穴位位于迷走神经、副神经支配的肌肉，通过针刺达到刺激肌肉纤维的目的，促使神经传入延髓的孤束核，使效应器反应增强。这样可以促进皮质对神经纤维束调节作用的恢复，建立新的反射弧，促使参与吞咽过程肌肉的运动，达到治愈的目的[25]。
在康复师的指导下，带针吞咽训练可使患者有意识的支配口、唇、舌肌进行运动，可以使针灸得气并循经感传直达病所。有研究者认为，带针康复是运动针法的延伸，带针康复的理论基础为穴位的动态性[26]，《灵枢》云：“空中之机”，说明穴位中气机也在不断变换，并非位于体表的一个点，而是与脏腑相关联。穴位有聚有散、有动有静，散布于体表，也反映内在脏腑的功能。穴位的敏化性也和针刺的效果有关，脏腑功能出现变化，穴位也就变得更敏感活跃，如果患者的脾胃出现了疾病，那么患者脾经胃经上的穴位出现敏化性的概率会升高，随着疾病的恶化，出现敏化性的穴位会越来越多。说明经络与脏腑的联系紧密，脏腑气机不调，气血津液输布不畅，就会导致经络瘀滞；
气血不通，不能荣养肌肉官窍造成拘急挛痛或麻痹[27]。患者运动时，穴位周围的动力学发生变化，穴位的敏感度亦发生变化，此时针刺的效果会比未运动时更好，也更容易通过脏腑与穴位的关联使气达病所，从而更好地治愈疾病[28]。由于带针康复训练需要患者配合康复师的指令，故病例纳入标准增加了意识清楚者。
基于医学伦理的考虑，本研究并未设置空白对照组，对照组吞咽功能的好转不能排除随病情变化吞咽功能自然好转的情况。本研究结果表明，带针进行吞咽训练比单纯进行吞咽训练效果更好，有助于患者吞咽能力的恢复，减轻患者佩戴鼻饲管的痛苦，使患者早日正常饮食。选取的3个量表从固体食物、流食和水方面评价患者吞咽情况，可以清晰观察患者对这些饮食的接受度，从而细致调整患者的治疗和饮食方案，降低患者呛咳后感染肺炎的风险。但本试验纳入的病例相对较少，今后应扩大样本数量，从而增加试验可信性。
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