经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄患者的临床效果
时间：2023-03-10 16:50:08 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
杨 刚 田雅峰 于 健 朱艳风 韩 昆 董军格
河北省中医院骨一科，河北石家庄 050017
对于腰椎间盘突出伴侧隐窝狭窄的患者，传统的腰椎后路开刀手术是最好的治疗方法。但此种手术术中对脊柱后柱的破坏，导致术后节段性不稳定及周围瘢痕组织形成，此外，对于老年人和基础病较多患者，全身麻醉的风险也是一个大问题[1-2]。经皮椎间孔镜手术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是一种微创的新兴的手术技术，患者无需全身麻醉，不损伤患者腰部后方肌肉、韧带、椎板及关节突关节。特别是对于老年人和基础病较多患者，该手术方式可以在局部麻醉和清醒镇静下进行，从而避免了全身麻醉的风险，具有创伤小、住院时间短、康复快等优点[3-6]。目前，PELD 方式治疗腰椎间盘突出仍主要集中在对神经根的减压，如切除增生的黄韧带，切除突出的髓核，来减轻患者的神经症状,侧隐窝狭窄引起的压迫则难以处理[7-8]。本研究对70 例腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄患者采用PELD 治疗。
1.1 一般资料
选取2014 年8 月至2019 年8 月河北省中医院（以下简称“我院”）骨一科收治的85 例腰椎间盘突出患者为研究对象，接受PELD 治疗，共70 例患者术后随访2 年。失访原因包括9 例患者失去联系，6 例患者死于其他疾病。随访数据如下：其中L3～4节段患者3 例，L4～5节段患者57 例，L5～S1节段患者10 例。患者年龄44～75 岁，平均（54.2±7.7）岁，男31 例，女39 例。本研究经过医院伦理委员会批准。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 ①伴有坐骨神经痛的神经源性跛行的临床症状；
②在术前磁共振图像（magnetic resonance image，MRI）和/或计算机断层扫描（computed tomography，CT）扫描中显示具有侧隐窝狭窄，侧隐窝前后直径＜4 mm[9]的腰椎间盘突出患者（测量工具：Iplatform View 版本3.0.125.18948）；
③术前患者于我院骨一科行系统的保守治疗后症状无明显改善；
④动力位腰椎X 线无腰椎不稳；
⑤签署知情同意书。
1.2.2 排除标准 ①动力位腰椎X 线显示腰椎不稳；
②术前影像提示髂嵴高于L5横突，没有足够的空间进行手术的L5～S1椎间盘突出；
③椎间盘突出合并椎体结核、椎体肿瘤、椎体畸形；
④腰椎同一节段手术史；
⑤焦虑、抑郁及拒不配合。
1.3 疗效评价标准
腰痛及下肢痛通过视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价[10]，0 分代表无痛，10 分代表剧烈疼痛。使用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[11]及MacNab 评分[12]评估临床疗效，ODI 评分标准见表1，总分=（所得分数/5×回答问题数）×100%。MacNab 评分标准为优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；
良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；
一般：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；
差：治疗前后无差别，甚至加重。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
表1 ODI 评分标准
1.4 手术方法
患者俯卧位，双肩、双髂前上棘、双踝部放保护垫，C 形臂辅助定位手术节段，定位完成后，局部麻醉，在C 形臂的引导下将穿刺针由穿刺点浅入深穿刺椎间孔位置，插入导丝，通过导丝行双级扩张导管行通道扩张至上关节突位置，置入通道及内窥镜，多级环锯及镜下动力磨钻按需修整上关节突内上部分，行椎间孔成型，由于椎间孔扩大成型，通道可以增大倾斜角度进一步深入至侧隐窝位置，镜下动力磨钻磨除后侧肥大骨质，蓝钳咬除增生肥厚背侧黄韧带以实现侧隐窝扩大减压。手术过程中，可在内窥镜下清楚地看到神经根松解，询问患者症状明显改善后撤出通道，伤口缝合1 针。所有患者术后1 d 进行MRI 或者CT 检查。
1.5 统计学方法
采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，不同时间点比较采用重复测量的方差分析，进一步两两比较采用LSD-t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 临床疗效
对70 例患者进行了完整的随访资料分析。患者未出现术后感染、功能障碍、神经根损伤或医源性节段不稳定。手术时间为70～100 min，平均（83.6±8.6）min。术后患者3 个月、6 个月、1 年、2 年腰痛VAS、腿痛VAS、ODI 指数均较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。术后2 年MacNab 评分，优24 例、良39 例、一般6 例、差1 例。优良率为90.0%（63/70）。
表2 患者术前及术后随访VAS、ODI 评分比较（分，）
表2 患者术前及术后随访VAS、ODI 评分比较（分，）
注 与术前比较，aP＜0.05。VAS：视觉模拟评分法；
ODI：Oswestry 功能障碍指数
2.2 并发症
3 例L5～S1患者术后合并出口根支配区皮肤麻木，经过1 周的营养神经、神经消肿药物后，症状消失。
2.3 病例资料
患者，女，46 岁，因腰痛伴左下肢放射痛入院，间歇性跛行，查体：腰部有压痛及叩击痛，左下肢放射痛（+），左侧小腿外侧皮肤感觉减退，左侧踇背伸肌力Ⅲ级，左下肢直腿抬高试验（+），约30°，双下肢膝、跟腱反射正常，双侧巴宾斯基征阴性。患者术前MRI 提示患者L4～5节段椎间盘突出伴侧隐窝狭窄（图1），术前查体与影像学检查结果相符，遂行PELD 术。术中C 形臂引导下通过导丝及扩张导管建立工作通道（图2），患者术后复查MRI 及CT 提示L4～5突出髓核摘除，左侧神经根压迫解除，侧隐窝扩大到9 mm（图3～4）。
图1 术前磁共振图像
图2 C 形臂引导下置入操作通道正侧位图
图3 术后MRI 表现
图4 患者术后CT 表现
腰椎侧隐窝是腰椎管两侧的延伸，当椎间盘突出、退变等原因造成侧隐窝狭窄，挤压神经根，引起疼痛、麻木等一系列症状[13]。合并侧隐窝狭窄的患者在手术过程中一定要重视侧隐窝狭窄的减压，实现侧隐窝扩大成型，单纯椎间盘突出患者和合并侧隐窝狭窄患者手术方式有所不同，前者手术目的摘除髓核，而后者则需行侧隐窝扩大减压。只有这样，才能提高手术效果。
环锯配合镜下动力磨钻能有效且效率的切除肥厚的上关节突及异常增生骨质进行侧隐窝扩大减压。多级环锯在术者手的驱动下逐层切割骨骼结构，动力磨钻可以打磨修整关节突及椎间孔，由于椎间孔充分成型扩大，操作通道可以进一步倾斜顺利的置入侧隐窝位置进行侧隐窝扩大减压。侧隐窝充分减压后也可以避免手术过程中通道对行走神经根的刺激。同时，患者在保持清醒的局麻下手术，如果激惹神经则会及时发现，避免损伤神经，这使手术的安全性得到了保证[14]。
既往椎间孔镜手术文献[15-17]报道，经皮椎间孔镜手术并发症发生率为0～8.5%，本研究术后有3 例患者（4.3%）出现手术节段神经支配区皮肤感觉障碍，3例患者均为L5～S1节段手术。通过术后1 周的营养神经、神经脱水肿等保守治疗均明显缓解。这些短暂的神经症状很可能是由于出口神经术中刺激导致。与其他节段比较，椎间孔镜技术用于L5～S1水平的侧隐窝狭窄相对困难，因为较高的髂嵴，以及肥厚的L5横突和增生骨赘对椎间孔镜手术操作带来了很大的障碍，在通道置入过程中，因出口神经根缓冲空间较小，很有可能会受到物理挤压刺激。甘璐等[18]在研究L5～S1特殊位置的基础上，试验了经髂骨钻孔椎间孔入路进行L5～S1节段椎间孔镜手术，办法是使用环钻在髂骨翼L5下终板旁开12～14 cm 的位置进行钻孔，通过此孔使用环锯扩大椎间孔外缘，置入通道行神经根减压及髓核摘除，与行后路椎板开窗入路髓核摘除术组比较，VAS 评分、ODI 评分、患者满意度差异均无统计学意义（P＞0.05），但手术时间、术中透视次数均高于对照组，但笔者认为此种手术方式因需髂骨翼钻孔，如钻大孔则创伤较大、手术时间长、出血多，如小孔则通道在孔内无活动空间，对于合并侧隐窝狭窄的患者，无法彻底减压。在这些情况下，椎板间入路方式亦是一种可选择的简单有效的入路办法[19-20]。
在本研究中使用的PELD 没有破坏脊柱后柱结构的完整性，术后未发现患者出现医源性节段性不稳。多级环锯及镜下动力磨钻行椎间孔成形技术旨在完成手术前提下，尽可能多地保留关节突关节，分别针对不同椎间孔情况进行成形。Osman 等[21]在运动生物力学研究中，对比了分别经后路和经椎间孔减压后的解剖和屈伸活动度变化。研究发现，经椎间孔减压后，上关节突的前内侧1/3、下关节突的前部及它们之间的部分被移除。经椎间孔减压后脊柱并没有发生屈伸活动度的改变，对于脊柱的稳定性没有影响。与Osman 等[21]研究中保留的关节突范围相似，本研究术后可保留约1/2 的关节突关节，因此也不会破坏腰椎的稳定性。
王玉等[22]及孙宜保等[23]在详细了解椎间孔解剖结构特点的基础上，分析侧隐窝狭窄的病理机制，在生物运动力学特点的基础上，提出了椎间孔成形术及间隙扩大术，分别治疗45 例与35 例腰椎管狭窄症患者，在尽可能减少对关节突破坏的前提下，分别对盘黄间隙以及骨性侧隐窝这两个部位的彻底减压,术后末次随访时MacNab 评分优良率分别为93.3%（42/45）与94.3%（33/35），与本研究的优良率相近。
PELD 治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄患者时，术中根据患者实际情况按需行椎间孔成型，分5级法：0 级，不成型；
适应证：椎间孔大，椎间隙高度好，关节突无明显内聚，髓核无明显钙化，可直接通道下行侧隐窝扩大减压；
1 级，软组织成型，只通过咬切钳及髓核钳去除关节囊等部分软组织，基本不做骨性成型；
2 级，动力磨钻及环锯少许骨质成型；
适应证：椎间孔稍小，椎间隙高度变小，关节突轻度内聚，以及L5～S1间隙，突出偏向一侧；
3 级成型，上关节突尖部或上1/3 去除成型，适应证：椎间孔狭小椎间高度丢失，关节突内聚，局部骨质增生明显，突出髓核钙化，椎体后缘离断增生，椎管狭窄等；
4 级成型，上关节突1/2 成型或伴有部分椎弓、峡部或部分下关节突，但预留基底部一部分，适应证：主要需要背侧减压，并需要减压过中线。椎间孔成型侧隐窝扩大减压原则是：因需成型，术中根据需要减压情况镜下逐步成型，减压目的达到即可，尽量保留关节突关节，维持稳定性。
虽然该技术具有侧隐窝扩大减压的优点，但仍有一些局限性。首先，这种新技术可能有一个学习曲线[24-25]，不是所有脊柱外科医生都熟悉在内窥镜控制下使用环锯和磨钻。这是一项没有对照试验的观察性临床病例研究。目前鲜有随机对照试验来比较椎间孔镜手术与开放手术治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄患者的临床效果，需要进行长期随访的随机对照试验比较经椎间孔手术和其他手术技术。
综上所述，采用PELD 治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄一种微创、有效、安全的手术方式。
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