术前动脉内介入栓塞对鼻纤维血管瘤切除术中出血的影响
时间：2023-03-01 18:20:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
赵 玲，刘青萍，张 波，刘 成
1 新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科，新疆 乌鲁木齐 830054
2 新疆医科大学第一附属医院心血管病中心，新疆 乌鲁木齐 830054
血管纤维瘤起源于血管组织，含有较多的纤维成分，具有广泛的血液供应，可发生在全身，耳朵、鼻、咽、喉等区域相对少见[1]。鼻咽血管纤维瘤是主要起源于蝶腭窝的血管良性肿瘤，可能延伸至翼腭窝、鼻旁窦和鼻腔[2]，发病率约为1/15万，近年来可能呈现一定的增长趋势，通常发生于10～20岁，25岁以上的病例极为少见，主要影响男性青少年，这是由于其属于睾丸激素依赖性肿瘤，因此在女性患者中极为少见，发生率低于3%[3]。有研究认为，鼻咽纤维血管瘤实际是第一鳃弓动脉残留未完全吸收导致的血管畸形和增生组织[4-6]。鼻咽纤维血管瘤的病因目前尚不完全明确，可能与激素、遗传效应有关。鼻咽纤维血管瘤的主要症状包括进行性单侧或双侧鼻塞、反复鼻出血和慢性鼻漏，随着肿瘤组织的不断增长，可导致毗邻组织和器官受到压迫，逐渐出现眼球突出、视力障碍、颅神经麻痹和神经功能缺损等晚期表现。鼻咽纤维血管瘤在鼻腔和鼻咽部一侧有黏膜覆盖[7]，而肿瘤组织中的血管交织缠绕，排列混乱，难以分离，手术过程中会由于局部不易止血而导致术中出血量较大，通常出血量可达1000 ml以上[8]。鼻咽纤维血管瘤的诊断主要依靠全面的耳鼻喉专科检查（包括鼻咽内窥镜检查）和计算机断层扫描（computer tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。对鼻咽纤维血管瘤进行组织活检可能会导致大出血的风险，应尽量避免[9]。目前，手术切除是鼻咽纤维血管瘤的首选治疗方法[10]，术前进行准确的肿瘤分期，确定手术具体策略与方案，对改善患者的预后具有重要意义[11]。为了减少术中出血，避免发生重大手术并发症，目前，术前进行肿瘤组织供血来源的动脉栓塞越来越受到患者和手术医师的认可[12]。本研究观察术前动脉内介入栓塞对鼻咽纤维血管瘤手术切除过程中出血的影响，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2015年1月至2021年12月于新疆医科大学第一附属医院接受手术治疗的鼻咽纤维血管瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）经病理学检查明确诊断为鼻咽纤维血管瘤，按照Radkowski分期系统[13]进行肿瘤分期；
（2）首次因鼻咽纤维血管瘤住院接受手术治疗；
（3）发病年龄＜40岁；
（4）无脑卒中和脑外伤史；
（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；
（2）合并凝血功能异常；
（3）合并头面部骨折；
（4）合并血管炎性疾病；
（5）合并肝肾功能不全；
（6）对动脉介入造影剂过敏。根据纳入、排除标准，最终共纳入82例患者，其中，开放性手术35例，鼻内镜下切除术47例，根据术前是否进行动脉内介入栓塞治疗将其分为栓塞组（n＝39）和对照组（n＝43）。栓塞组中，男性38例，女性1例；
年龄11～23岁，平均（18.2±2.9）岁；
吸烟6例；
饮酒4例；
肿瘤分期：ⅠA期1例，ⅠB期4例，ⅡA期7例，ⅡB期8例，ⅡC期17例，ⅢA期1例，ⅢB期1例。对照组中，男性42例，女性1例；
年龄13～25岁，平均（18.8±3.0）岁；
吸烟9例；
饮酒4例；
肿瘤分期：ⅠA期2例，ⅠB期4例，ⅡA期9例，ⅡB期9例，ⅡC期18例，ⅢA期1例。所有患者均未合并其他基础疾病。两组患者的性别、年龄等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 动脉内介入栓塞方法
栓塞组所有患者均于术前1～3 d行血管造影检查及选择性颈外动脉分支栓塞，具体如下：于腹股沟左右股动脉穿刺点进行局部麻醉，使用Sedinger"s法穿刺股动脉并植入6 F鞘管，经鞘管送入造影导管至双侧颈总动脉进行造影检查，识别鼻咽纤维血管瘤的供血动脉。使用5 F Judkin"s右导管和2～3 F微导管同轴系统对供血动脉进行超选择性栓塞。栓塞时使用0.035英寸和0.018英寸微线圈，线圈分别由0.035英寸和0.018英寸的导丝推动。使用微导管以受控方式部署所有0.018英寸微线圈。于栓塞后的72 h内进行鼻咽纤维血管瘤切除术。
1.3 数据收集及观察指标
收集患者的基本信息，包括性别、年龄、既往史、外伤手术史、过敏史、不良嗜好；
住院时实验室检查结果，包括血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、血脂、血糖等；
专科检查结果，包括鼻内镜、CT、MRI等；
动脉栓塞治疗相关信息，包括鼻咽纤维血管瘤供血动脉，指引导管、微导管、微线圈等的数量和大小，手术成功率，手术时间，术中或术后出血量，输血次数，输血量，术后并发症发生情况。观察并比较两组患者的临床表现，并通过动脉造影检查结果分析并比较两组患者的供血动脉分布情况。分析栓塞组患者的动脉内介入栓塞情况。观察并比较两组患者的鼻咽纤维血管瘤手术情况及术后住院期间并发症发生情况，包括头痛、面部胀痛、发热以及再次出血、窒息、感染等严重并发症。
1.4 统计学方法
应用CHISS统计软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床表现及供血动脉分布情况的比较
82例鼻咽纤维血管瘤患者最常见的临床表现是鼻出血，其次是鼻塞。动脉造影检查结果显示鼻咽纤维血管瘤的供血动脉分布情况如下：28例（34.1%）患者的供血动脉仅来自上颌内动脉，其中，8例患者的供血来自双侧上颌内动脉；
54例（65.9%）患者的肿瘤组织同时接受上颌内动脉、升咽动脉、面动脉、舌动脉、耳后动脉和脑膜中动脉分支的供应；
21例（25.6%）患者除接受了颈外动脉分支供血之外，还接受了颈内动脉分支供血。两组患者的临床表现、供血动脉分布情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）
表1 两组患者临床表现及供血动脉分布情况的比较[n（%）]
2.2 动脉内介入栓塞结果
栓塞组患者使用了微导管，共使用70个微线圈，平均每例患者1.8个，其中，3例患者使用了3个微线圈，27例患者使用了2个微线圈，7例患者使用了1个微线圈。所有患者均成功实施栓塞。栓塞后，无患者出现短暂性脑缺血发作。
2.3 鼻咽纤维血管瘤手术情况及手术相关指标的比较
两组患者均顺利完成鼻咽纤维血管瘤切除术。对照组患者的手术时间明显长于栓塞组患者，术中出血量明显高于栓塞组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）；
对照组术中输血患者占44.2%（19/43），高于栓塞组的17.9%（7/39），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后住院期间，两组患者均未发生再次出血、窒息、感染等严重并发症，仅出现了头痛、面部胀痛、发热的并发症，两组患者的各并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者的住院时间明显长于栓塞组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表2）
表2 两组患者手术相关指标的比较
本研究结果显示，与对照组患者相比，通过对鼻咽纤维血管瘤供血动脉的选择性栓塞可以有效减少术中出血量、输血次数及输血量，明显缩短手术时间和住院时间，且术后未发生严重并发症。
目前，越来越多的临床医师选择术前对患者进行鼻咽纤维血管瘤供血动脉的造影检查，并根据造影检查结果进行动脉内介入栓塞治疗，从而减少手术部位的出血，降低术中及术后大出血的发生风险，不仅可使术中视野更加清晰，提高手术的安全性，还可降低术野周围组织被损伤、压迫、侵犯的风险，同时缩短手术时间和住院时间[14]。由于鼻咽纤维血管瘤不是常见病、多发病，导致相关研究较少，特别是栓塞的效果可能明显优于未栓塞，造成开展随机对照研究的难度较大，因此，目前类似的研究多为回顾性研究。鼻咽纤维血管瘤的血液供应主要来自上颌内动脉的远端分支，通常是蝶腭动脉以及其他颈外动脉的分支，如腭降动脉和上牙槽后动脉及其分支等[15]。然而，值得注意的是，血管生长因子表达的上调可以诱导肿瘤生长，从而导致上颌内动脉节段或分支向肿瘤组织供应血液，进一步发展则会导致颈外动脉与颈内动脉发生小微动脉吻合，这种吻合造成了栓塞时微小血栓进入颈内动脉系统，导致颅内动脉栓塞，进而发生缺血性脑卒中。此时，可以考虑采用球囊辅助栓塞，即在进行栓塞的同时用一个球囊膨胀后封堵颈内动脉的C2～C4节段，可预防血栓向脑组织移行，从而提高栓塞的安全性和有效性[16]。
本研究中，血管造影检查结果显示部分患者的瘤体由双侧动脉供血，而此种肿瘤对术中的操作要求更高，否则术中出现大出血的风险较高。Overdevest等[17]的研究分析了5项研究共828例鼻咽纤维血管瘤患者的血管造影检查结果，发现30.8%的肿瘤由双侧动脉供血，35.6%的肿瘤额外由颈内动脉供血，而由颈内动脉供血或双侧动脉供血患者的术中出血量明显增加。因此，对这些患者术前进行供血动脉的选择性栓塞具有重要的预防作用。由于动脉供血并不是完全的特异性供血，无法做到仅选择性栓塞肿瘤动脉，因此，可能会导致部分患者的其他受供血部位缺血而产生相应症状，如眼动脉闭塞造成失明、脑膜中动脉受到影响则可能导致面神经麻痹等。研究显示，鼻咽纤维血管瘤患者栓塞后会发生偏瘫的严重后果[18]。
鼻咽纤维血管瘤切除术前进行供血动脉的栓塞可有效减少术中出血量，但无法完全避免出血。本研究中，栓塞组患者仍有少量或中等量的出血，但出血速度较慢，易于止血。有研究认为，术前预防性栓塞的目标是减少80%的动脉供血，并不是完全阻断肿瘤的供血[14]。本研究中，栓塞组具有颈外动脉和颈内动脉双重供血患者的出血量较多。因此，术前进行动脉造影检查，充分了解其供血特点，做好术前准备，具有重要意义。
本研究的不足：（1）属于回顾性、单中心研究，可能存在病例选择偏倚。（2）由于鼻咽纤维血管瘤的患病率相对较低，样本量较小，代表性存在一定的局限性。今后可以通过开展多中心、前瞻性的队列研究进一步观察术前动脉内介入栓塞对脑卒中、复发等更多研究终点的影响。
综上所述，术前动脉内介入栓塞可以显著降低鼻咽纤维血管瘤患者的术中出血风险，缩短手术时间、住院时间，有利于患者更早康复。
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