碰撞法对听障儿童响度低下问题矫治个案研究
时间：2023-02-28 19:15:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
何赛金
响度是指说话者言语的强度，是一个物理量，指一定面积上消耗的功率大小。响度是强度的听觉心理感知量，指在一定强度的声波作用于人耳后，大脑对该声音强度的主观感受。从解剖与生理学角度看，响度对应声带振动的幅度。响度与声音的强度及频率有关。由于响度和强度关系密切，因此，人们常将强度评估称为响度评估。言语响度异常是指由于各种原因导致发音声响异常的发声功能障碍，表现为言语响度过大、低下、变化单一和变化过大4种类型，以言语响度过低更为常见[1]。言语响度低下指患者交谈时平均言语响度显著低于同龄同性别正常值。通常如果平均响度太低，即在正常距离进行交流言语响度≤65 dB SPL，说明患者存在响度偏低的可能[1]。
在听障儿童康复过程中，经常有部分儿童因发音响度问题影响言语清晰度，进而影响与他人的沟通。万勤等[2]探讨了如何选择恰当的方法有效矫治此类问题，为提高临床言语响度异常的矫治效果提供参考。目前，临床关于响度低下的促进疗法主要有响度梯度训练法、用力搬椅法、掩蔽法、碰撞法等[3]。实践效果研究较少，黄昭鸣等[4]探讨了响度梯度训练法对响度过低患者的康复效果，指出响度梯度训练法有助于改善听障儿童响度低下问题。但响度梯度对治疗对象的理解能力要求较高。因此，本研究拟采用有利于听障儿童理解的碰撞法，讨论该方法对言语响度过低听障儿童的干预效果。
2.1 被试
宁某，男，生理年龄3岁11个月，先天性感音神经性听力损失，双耳听力损失均大于100 dB。10个月时双耳同时植入人工耳蜗，重建听觉20～30 dB，重建效果佳。被试父母均为听障人士，主要照顾者为外公。2019年10月进入上海市某听障儿童康复中心接受康复治疗。在沟通中常表现出言语响度低下，经康复教师反复提示，可在短时间内提高至接近正常水平，但持续时间短。
2.2 测试方法及材料
本研究采用言语测量仪进行录音并分析言语平均响度、最高响度、最低响度等。录音材料为对话材料，要求被试回答以下问题，“你叫什么名字？你今年几岁了？”
2.3 研究设计
采用单一被试A-B实验设计。实验周期为6周，其中基线期1周，干预期4周，巩固期1周。在基线期内，每天上午、下午各采集1次数据，共得到10次数据；
在干预期内，每周进行连续5天干预，共计20天。其中，每天对被试进行30分钟响度训练，每两天采集1次数据，共采集10次数据；
干预期结束2周后为巩固期1周，每天上午和下午各采集1次数据，共得到10次数据。使用SPSS 23对数据进行统计分析，对3组数据的自相关检验发现，3组数据均非自相关。
2.4 干预方法
2.4.1 碰撞法要领示范 康复师讲解并示范滚球撞瓶的动作,将小球向一个瓶子滚出并撞倒它。
2.4.2 碰撞时发音 ①无意义音节训练：通过康复师讲解并示范，让被试学会滚球撞瓶并发音，球滚动过程中持续发/m-/，当球撞到瓶时突然增加响度发目标音/a/，/o/，/i/，被试在滚球并发音/m-a/，/m-o/,/m-i/，球滚动时康复师引导被试做好发音准备，直到其能自如控制发音的响度。②单音节词训练：当被试能很好地完成以上发音时，选择发音较容易响亮的单音节词练习，球滚动时说/m-/，球撞到瓶时大声说词语/m-猫/，/m-帽/，/m-包/。③双音节词训练：球滚动时说/m-/，球撞到瓶时大声说词语/m-大象/，/m-老虎/，/m-豹子/。④三音节词训练：选择发音较容易响亮的三音节词练习，球滚动时说/m-/，球撞到瓶时大声说词语/m-长颈鹿/，/m-猫头鹰/，/m-癞蛤蟆/。
2.4.3 碰撞时去掉引导音训练 这个步骤的方式与操作材料同上步骤。区别在于让被试在球滚动时不发引导音/m-/，球撞瓶的瞬间突然增加响度，发目标音。康复师引导被试脱离对/m-/的依靠，提醒其在滚球时做好发音准备，球撞到瓶子时直接大声说出单音节词、双音节词和三音节词。
2.4.4 想象碰撞时发音 ①无意义音训练：让被试边想象滚球撞瓶的过程边发音，在想象过程中持续发/m-/音，球撞瓶的瞬间突然增加响度发目标音/a/，/o/，/i/。球滚动时康复师引导被试做好发音准备，想象滚球把瓶子撞倒的情景，同时发音，球滚动时发/m-/，球撞瓶时大声发音/m-a/，/m-o/,/m-i/。让患者一边想象，一边说词语，直到能很好地控制响度。②单音节词训练：球撞瓶的瞬间突然增加响度，发目标音/m-狗/，/m-兔/，/m-鹿/。③双音节词训练：球撞瓶的瞬间突然增加响度，发目标音/m-老鼠/，/m-蜗牛/，/m-蚂蚁/。④三音节词训练：球撞瓶的瞬间突然增加响度，发目标音/m-喇叭花/，/m-白萝卜/，/m-猕猴桃/。
2.4.5 想象碰撞并去掉引导音训练 训练方式与材料同上。区别在于让被试在球滚动时，不发引导音/m-/，球撞瓶的瞬间突然增加响度，发目标音。康复师引导被试脱离对/m-/的依赖，提醒其滚球时做好发音准备，球撞到瓶子时直接大声说出单音节词、双音节词和三音节词。
以上步骤让被试一边滚球撞瓶，一边说词语，直到能很好地控制前一步骤词语的响度时进行下一步骤练习。
2.4.6 迁移训练 利用其他类似碰撞动作或场景进行训练，如击掌、跳格子等，训练材料同上，目的是让被试把学会的发音方式迁移到类似情景中。
2.5 统计学分析
采用SPSS 23.0进行数据分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。采用单因素方差分析平均响度、最高响度和最低响度在基线期、干预期、巩固期的差异。
3.1 言语响度基本情况
被试训练前后言语的平均响度、最高响度和最低响度均存在显著差异（P＜0.05），见表1。
表1 训练前后被试的言语响度情况（M±SD）
干预前后及巩固期被试的平均言语响度变化趋势见图1。单因素方差分析的事后多重比较结果表明，基线期与干预期呈显著性差异（P=0.006），基线期与巩固期呈显著性差异（P=0.001），干预期与巩固期呈显著性差异（P=0.002）。
图1 被试言语平均响度变化趋势
3.2 言语最高响度对比分析
干预前后及巩固期被试的言语最高响度变化趋势见图2。单因素方差分析事后多重比较结果表明，基线期与干预期呈显著性差异（P=0.000），基线期与巩固期呈显著性差异（P=0.000），干预期与巩固期呈显著性差异（=0.001）。
图2 被试言语最高响度变化趋势
3.3 言语最低响度对比分析
干预前后及巩固期被试的言语最低响度变化趋势见图3。单因素方差分析事后多重比较结果表明，基线期与干预期呈显著性差异（P=0.005），基线期与巩固期呈显著性差异（P=0.008），干预期与巩固期无显著性差异（P=0.259)。
图3 被试言语最低响度变化趋势
本研究结果表明，碰撞法对提升听障儿童言语响度低下有显著效果。万勤等[2]认为发音时呼吸支持异常、声门闭合障碍、口腔开合度异常等情况是导致言语响度异常的常见原因。目前文献中对听障儿童响度低下的原因分析较少，本研究被试为双耳植入人工耳蜗，重建听阈效果较佳，分析其言语响度低下的原因主要为被试言语语言发展水平低，言语表达以仿说为主，因此，在与他人沟通过程中存在胆怯心理，从而导致说话时口腔开合度小，声带振动振幅小。本研究运用碰撞法进行康复训练，直观性较强，能从情景中辅助个案对言语响度的认知，以形成发声时打开口腔和加强声带振动的习惯，从而提升言语响度，形成较好的听觉反馈和调整，促成被试言语响度的持续和稳定提升。
在基线期被试的言语响度有小陡坡的改变，这是因为响度评估过程中，听障儿童发声时嘴巴的开合状态不佳，评估人员提醒他发声时张大嘴巴，口腔开合度变大的同时，响度也变大。实验数据显示结果时高时低，这可能与儿童年龄较小有关，每天训练时间状态有变化，但总体来说，在通过碰撞法干预后，被试的言语平均响度、最高响度及最低响度均有显著提升。
在干预期结束后2周对个案的言语响度进行追踪评估，结果表明该儿童巩固期的平均言语响度为62.86±3.03，平均最高言语响度为71.56±1.73，平均最低言语响度为58.77±5.19，其中平均响度和最高响度显著高于干预期言语响度水平。说明经过碰撞法干预后，被试平均响度与最高响度的康复效果具有延时性。干预后被试的家人及教师也反馈其在日常交流中的言语响度较干预前明显提升。
在实施干预过程中笔者总结出实施碰撞法的经验和建议如下：首先应让干预对象明白碰撞时突然提高响度发音，理解动作要领，才能让懂得如何提高响度。本研究听障儿童在日常交流中，模仿性语言多于理解性语言，因此，需要用有趣的动作辅助理解要点，例如，原地蹲跳游戏，蹲的过程是蓄势的过程，双脚落地那刻突然提高响度发音，带动兴奋的情绪，深刻理解碰撞刹那及时改变响度。这样被试才能充分理解要求，顺利进行干预练习。在干预过程中，笔者发现第1周时干预对象对球碰撞瓶子游戏操作较感兴趣，第2周开始失去兴趣，因此，在干预过程中需及时更换操作材料及游戏方式，以确保碰撞法干预的顺利进行。
本研究通过对1名听障儿童的干预研究表明碰撞法对提高响度低下听障儿童的言语响度有显著效果。由于本研究是个案研究，不具有普遍性，在今后研究中还需要继续探讨响度相关的干预方法，为响度异常听障儿童提供更精准的康复服务。
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