STEMI患者急诊PCI后无复流的相关因素及冠脉内联合药物干预效果分析*
时间：2023-02-28 16:05:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
张国瑞 张 静 杜 超 刘莉莉 秦利强 江 平 王立君
河北医科大学附属石家庄市第三医院心内科，河北省石家庄市 050011
目前，随着社会发展及老龄化进程加剧，心血管疾病(CVD)发病率不断上升。数据显示，我国CVD患者人数约2.9亿，其中冠心病1 100万。CVD死亡占居民疾病死亡构成40%以上，成为居民主要死亡原因之一，目前我国CVD发病率呈现快速增长态势[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是CVD的急危重症，其主要病因为冠脉血管急性闭塞，治疗关键在于及时有效开通梗死冠脉血管，恢复心肌组织的有效血流灌注，减少心肌缺血坏死面积。急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)是STEMI患者冠脉再灌注治疗的首选手段，可快速有效恢复心肌组织血流，显著降低死亡率及并发症[2-3]。然而临床中发现，尽管及时开通梗死相关动脉，部分STEMI患者缺血心肌组织仍得不到有效血流灌注，且除外明确夹层、栓塞及痉挛等因素，此现象被称为冠脉无复流现象(NRP)，且在临床中发生率较高[4]。NRP可致心肌进行性损伤、心功能障碍等，增加死亡率及心肌梗死再发生率，是STEMI患者预后不良及主要心脏不良事件(MACEs)发生的强烈预测因素[5]。故而临床对于STEMI患者术后NRP进行早期预测及预防，具有重要的临床应用价值。另有研究显示，STEMI患者通常具有较重的血栓负荷、冠脉微血管功能障碍和不同程度的心功能损害，而重组人尿激酶原(rh-proUK)可有效溶栓、改善患者血液循环[6-7]。尼可地尔有保护心肌细胞功能、改善微循环障碍的作用[8]。故本研究对STEMI患者急诊PCI术后NRP的影响因素及经靶向灌注导管冠脉内联合应用尼可地尔及rh-proUK的干预效果进行分析，为临床诊治提供参考。
1.1 一般资料 连续入选我院2019年3月—2021年1月收治的180例行急诊PCI的STEMI患者为研究对象，按照术后是否发生NRP将其分为NRP组(n=60)和正常血流组(n=120)，并按照随机数字法将NRP组患者随机分为对照组和观察组，各30例。观察组与对照组患者在性别、平均年龄、BMI、基础疾病(高血压、糖尿病、高脂血症)、吸烟史、冠心病家族史及梗死部位等一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。研究实施方案经本院伦理委员会批准实施。
表1 对照组与观察组患者基线资料比较
1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[9]关于STEMI的诊断；
②具备经PCI手术指征者；
③冠脉造影显示多支病变；
④受试者知情同意后签署协议书者。(2)排除标准：①对本研究使用药物过敏者；
②近期有手术史、颅脑损伤，不明原因卒中史及脑出血者；
③有严重活动性出血及出血倾向者；
④合并恶性肿瘤、颅内血管畸形者；
⑤合并严重肝肾功能不全者；
⑥合并有起搏器心电图、预激综合征等影响ST段者；
⑦合并急慢性感染性疾病者；
⑧心源性休克及自身免疫性疾病者；
⑨依从性差，中途退出者。
1.3 方法 收集NRP组和正常血流组患者临床资料，采用多因素Logistic回归法对STEMI患者急诊PCI后NRP的相关因素分析。根据受试者病情进行STEMI指南标准方案治疗，观察组患者在上述治疗基础上冠脉内给予尼可地尔注射液(国药准字H20120070，北京四环科宝制药有限公司，2mg+20ml 生理盐水)及rh-proUK(国药准字S20110003，上海天士力药业有限公司，20mg+10ml 生理盐水)，对照组患者给予相同剂量的生理盐水。
1.4 观察指标 (1)心功能指标测定：采用彩色超声诊断仪对患者左室舒张末期内经(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)及舒张期早期峰值速度/舒张晚期峰值速度(E/A)水平进行测定。(2)心肌血流灌注：ST段回落率为术前ST段上移幅度与术后ST段抬高幅度之差，除以术前ST段上移幅度。TIMI血流帧数计数(cTFC)及心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级进行评估的冠脉血流[10-11]。(3)MACEs：术后6个月门诊随访，收集患者随访期间主要不良事件，包括有心源性死亡、梗死后心绞痛、心功能不全及再发心肌梗死等事件以及出血事件等不良反应发生率。
2.1 NRP组和正常血流组患者基础临床资料比较 NRP组患者发病再灌注时间、肌钙蛋白T峰值、球囊扩张次数、糖尿病明显高于正常血流组，收缩压明显低于正常血流组(P<0.05)。见表2。
表2 NRP组和正常血流组患者临床资料比较
2.2 STEMI患者术后NRP的多因素Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析显示，糖尿病、发病再灌注时间、肌钙蛋白T峰值、球囊扩张次数及收缩压是术后NRP的危险因素(P<0.05)。见表3。
表3 STEMI患者术后NRP的多因素Logistic回归分析
2.3 对照组和观察组患者治疗后即刻心电图ST段回落率、TMPG 3级、TIMI血流分级3级及cTFC比较 观察组患者的ST段回落率、TMPG 3级、TIMI血流分级3级例数明显高于对照组，cTFC值明显低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 对照组和观察组患者治疗后ST段回落率、TMPG 3级、TIMI血流分级3级及cTFC比较
2.4 对照组和观察组患者治疗后即刻心功能指标比较 与治疗前相比，治疗后两组患者LVEF、E/A明显升高，LVEDD明显降低，且观察组改善更为显著(P<0.05)，见表5。
表5 对照组和观察组患者治疗前后心功能指标比较
2.5 对照组和观察组受试者术后随访6个月MACEs及出血等不良反应发生情况比较 观察组术后MACEs发生率为6.67%，明显低于对照组的36.67%(χ2=7.954,P=0.005<0.05)，两组均未发生出血及其他不良反应。见表6。
表6 对照组和观察组患者术后MACEs发生情况比较[n(%)]
NRP是指接受急诊PCI治疗的STEMI患者，梗死相关动脉开通，缺血心肌仍无有效再灌注[5]。STEMI患者术后发生NRP将影响缺血组织的再灌注效果、预后较差，严重影响治疗效果，故本文探讨STEMI患者急诊PCI术后NRP的影响因素，为其临床治疗提供指导。冠脉微血管功能障碍被认为是急诊PCI术后心肌无法恢复正常血流灌注的主要因素，其可能机制包括：微血管管腔阻塞、血管重塑、内皮功能障碍、血管舒缩功能障碍及血管周围组织挤压等[12]。经多因素Logistic回归分析显示，糖尿病、发病再灌注时间、肌钙蛋白T峰值、球囊扩张次数及收缩压为STEMI患者急诊PCI后NRP的危险因素。这主要是由于长期糖尿病对血管内皮功能损伤、微血管病变，致使微循环功能障碍，从而增加术后NRP的发生风险，故而对合并糖尿病的STEMI患者应尽早采取防范措施[13]。另外，当梗死相关动脉的靶病变处球囊扩张次数增加，对其内膜挤压损伤的机会增加，挤压导致血栓的破裂及斑块内容物释放越多，可致微循环痉挛、血液瘀滞、血栓形成，进一步致远端微血管的阻塞，引发冠脉微血管功能障碍，最终导致NRP发生[14-15]。当患者肌钙蛋白T峰值越高，表明梗死面积相对越大，心肌细胞坏死数量相对越多[16]。发病—再灌注时间越长，梗死部位心肌缺血时间就越长，就越易导致微血管发生水肿，心肌细胞肿胀、微血管结构改变等病理改变，从而造成冠脉微血管功能障碍，增加NRP发生率[17]。因此缩短发病至PCI首次球囊扩张时间，可有效降低STEMI患者NRP发生率及MACEs发生风险。另外，当患者收缩压降低时，会降低心肌灌注量，减少冠脉血流量，也会一定程度增加白细胞被毛细血管捕获的机会，白细胞黏附、聚集增加，加剧炎症反应，可使NRP所致的临床症状加重[18-19]。
临床上，尼可地尔可促使ATP敏感的K+通道开放，抑制电压依赖的Ca2+内流，舒张冠脉微小血管，提高心肌血液灌注，有效改善心肌缺血，是治疗NRP重要药物之一[20-21]；
其次，尼可地尔促进NO的释放，松弛血管平滑肌，增加冠脉内血流量，降低缺血再灌注的微循环阻力，进一步减少PCI中再灌注反应及NRP的发生[8,22]。有研究表明，在接受急诊PCI的STEMI患者中冠脉内应用尼可地尔可通过降低微血管阻力指数和增加冠脉血流储备，显著改善微血管功能、内皮功能[23]。作为尿激酶的前体，rh-proUK是目前临床上最常用的新型溶栓药物之一，有研究发现通过微导管冠脉内靶向应用rh-proUK溶栓治疗，可提高冠脉内药物浓度，强化溶栓，改善心肌血液循环，同时可有效改善STEMI患者心肌微循环，改善患者预后，且不增加MACEs及出血发生率[6-7]。目前，临床上对于尼可地尔联合rh-proUK治疗STEMI患者研究相对较少，本研究显示，观察组受试者术后ST段回落相对较好，TMPG分级、TIMI血流分级及cTFC改善更为显著，提示术中发生NRP后冠脉内应用尼可地尔联合rh-proUK，可有效增加冠脉内血流供应，降低心肌组织耗氧量，改善STEMI患者心肌缺血症状。与韩孝宇等[24]研究结果相符。本研究显示，观察组受试者术后心脏功能改善更显著，提示尼可地尔及rh-proUK联合治疗可有效改善病变血管血流，挽救心肌细胞，保护心功能，改善患者临床症状。此外研究表明，尼可地尔及rh-proUK联用在改善患者心肌有效血液灌注的同时，可有效地降低术后MACEs发生，临床安全性良好。
综上所述，发病再灌注时间、肌钙蛋白T峰值、收缩压、糖尿病及球囊扩张次数为STEMI患者急诊PCI后NRP的相关因素。经靶向灌注导管冠脉内联合应用尼可地尔及rh-proUK治疗可显著改善患者急诊PCI后心脏功能、心肌血流灌注，降低MACEs发生风险，具有一定的临床应用价值。
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