课程思政视域下临床技能培养模式的探索
时间：2023-02-16 13:00:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
高 健 ，郭劲松，郭庆峰，崔 莹 ，许云帆，张妍馨
（哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150001）
教育对国家和民族来说利在当代、关乎未来，“培养什么人、为谁培养人、怎样培养人”是新时代中国教育最关键的问题。党的十八大以来，习近平总书记关于教育的重要论述形成了新时期的教育理念：教育为社会主义建设服务、为人民服务，把立德树人作为根本任务，培养德智体美劳全面发展的社会主义建设者和接班人。这是我们思考和谋划教育工作的逻辑起点，也是必须牢牢把握的正确政治方向[1]。在校期间是医学生职业价值观形成和塑造的关键时期，高校作为意识形态教育的前沿阵地，通过课程思政建设进一步落实立德树人这一根本任务，把做人做事的基本道理、社会主义核心价值观的基本要求、实现中华民族伟大复兴的理想和建设社会主义强国的信念融入医学教育教学体系，强化医学生的职业道德培养，真正做到为党育人、为国育才。
由教育部高教司主办的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛自2010年开始至今已经成功举办10届，参赛院校覆盖了全国高等医学院校的97%以上[2]。大赛不仅展示了各医学院校的教育教学水平，更为全面地考查了高等医学院校临床技能教学质量，旨在强调临床技能培养在医学教育中的重要地位——是高等医学院校教学工作的关键环节[3]。
1.1 法与教脱节，教与练脱节
《中华人民共和国医师法》规定“具有高等学校相关医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗卫生机构中参加医学专业工作实践满一年……可以参加执业医师资格考试”。本科医学生尚未取得相关学历且无医疗卫生机构工作实践经验，无法取得执业医师资格证。一方面，临床工作如履薄冰，带教教师对医学实习生在患者身上进行实际操作顾虑较多，为规避医疗风险不允许没有执业医师资格证的医学实习生在患者身上实施有创性操作；
另一方面，近年来患者法律知识逐渐丰富，维权意识逐渐增强，对医疗服务的要求也越来越高。随着医疗纠纷的频发，医患关系日趋紧张，患者拒绝医学实习生为他们进行有创临床操作，甚至连无创临床操作也不愿接受。因此，即便医学实习生已经掌握了技能操作方法，熟悉其步骤和规范，也无法真正进行有效练习，这就造成法与教二者脱节现象。传统课程设置往往也是先进行理论教学，让学生掌握书本上的理论知识，一段时间后再进行临床技能实践，这就导致教与练脱节。
1.2 临床实践机会少
在传统临床教学中，医学生在带教教师指导下对患者进行问诊、查体，在患者身上进行操作等，但在本科阶段医学生临床实践机会少。客观因素是医学生没有取得执业医师资格证，无法在患者身上进行实践操作等；
主观因素是面临就业压力，医学生几乎都选择考研以增加就业筹码，无心认真完成临床实习和技能训练。由于临床实践机会少，医学生真正面对患者时虽然能做到流程化、规范化操作，但处理实际问题时往往束手无策，缺乏应变能力。
1.3 不把模拟人当真人
没有身临其境的实践，难以有感同身受的体会。（1）现阶段临床技能教学多在模拟人身上进行，模型是固定的、模拟人的身材是固定的、反复穿刺形成的皮肤针眼也是固定的，学生看到模型和针眼后，先入为主默认为针眼处就是穿刺点，久而久之形成惰性思维，懒于思考和分析。当面对真正的患者时，学生对在不同身材、姿势的患者身上定位寻找正确穿刺点变得生疏，当患者病情发生变化、身处其他环境或伴有复杂情况时，学生判断适应证、选择正确的操作变得极为困难。（2）模拟人不是真人，不会说话，没有反应，在利用模拟人练习过程中学生自问自答，提问僵硬、回答刻板，造成整个思路局限。当面对真正的患者时学生不能灵活变通，不能有效进行医患沟通。（3）模拟人是无感觉、无知觉、无情绪变化的，利用模拟人练习操作难以把握操作力度，难以观察患者的反应，难以感知患者的情绪，导致人文关怀冰冷生硬甚至被忽略。而真正的患者是形形色色的有知觉有感情的人，在患者身上进行操作时，必须因人而异且小心翼翼，动作力度要得当，要照顾患者的感觉和情绪，适时进行人文关怀，给予患者安慰和指导。
1.4 注重操作本身而缺乏价值引领
目前医疗纠纷频发的一个重要原因就是患者对医疗质量和医疗服务不满意。现阶段临床技能教学的带教教师基本都来自临床一线，繁重的临床工作占据了他们很多的精力，导致教学中更注重临床技能的传授，很少有意识地对学生进行爱国情怀、职业素养、辩证思维、法制意识及创新意识等方面的指引和培育，造成思政教育与临床技能培养存在“两张皮”现象。学生为通过考试而学习，为技能操作而学习，却不知其背后蕴含的意义。
2.1 确立培养目标
临床技能是临床实际中解决患者问题的根本技术、根本能力。临床技能教学是医疗卫生人才培养的关键和基础，是保证临床医疗质量的根本，是医学生职业道德形成与发展的关键。实习阶段是医学生从大学课堂走向医院病房的过渡时期，是有一些理论基础又“照葫芦画瓢”的阶段，医学生对临床工作充满好奇。在这一时期对医学生进行正确的思政教育和价值引领，无论从教育成本还是教育效果来看都是最佳时机。
为此，以《高等学校课程思政建设指导纲要》为指导，确立课程思政视域下临床技能培养的目标：树立社会主义核心价值观，树立“服务生命全周期、呵护健康全过程”大健康理念，具有依法行医、仁心为医、精诚协作的职业素养，具备敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的医者精神，成为德智体美劳全面发展的医学人才。
2.2 培养模式设计
2.2.1 设计理念 将思政元素与教学内容、过程、环节有机融合，以学生为中心，践行价值塑造、能力培养、知识传授三位一体的教学理念。
2.2.2 合理挖掘思政元素 遵循与思想政治理论课同向同行原则，结合专业特点，符合课程类型。通过区分挖、合作挖、系统挖、互补挖四大挖掘技巧和方式，深入挖掘思政元素，与临床案例融合，建立课程思政案例库。
2.2.3 思政元素与教学过程有机融合 为使德育与智育水乳交融，使思政元素先与专业知识浑然一体，再与教学过程和环节有机融合，营造德育氛围，既不刻意而为、强行嫁接，也不喧宾夺主、生搬硬套，注意“量”和“度”的把握，做到构思巧妙、切入合理、不露痕迹、润物无声。
2.3 以临床技能竞赛培训为抓手，构建课程思政视域下的临床技能培养模式（见图1）
图1 课程思政视域下的临床技能培养模式Figure 1 Clinical skills training models from the perspective of Ideological&Political education in all courses
2.4 教学方式方法
2.4.1 更新选拔机制 从单纯理论考试和技能操作考核的传统模式转变为德智体美劳全面考核，增加学生体能测试和综合素质测试，旨在从一开始就提醒教师和学生摒弃只重知识、只要成绩的旧观念，增强全面发展综合素质的意识。
2.4.2 转变培训方式（1）从原来的讲、教、练、考转变成基本知识及操作学生可以自学，疑难问题师生探讨解析，学生互相考核评比，教师反复指导阶梯精进，将教师从传统的“教和授”变成学生的“活字典”，培养学生自主学习意识和辩证思维能力。（2）引入TBL教学法。选择合适的技能操作项目采取TBL教学法，学生抽签分成小组，将4学时的技能训练课拆分为3部分：第1学时教师讲解操作规程并正确示范，第2、3学时小组内自由组织练习和讨论，第4学时进行组间交流、互相点评及问题反馈。学生在小组内互相指导、练习和讨论的同时，培养相互学习、相互帮助、精诚协作的团队精神和集体荣誉感；
在小组间互相打分评比、点评及问题反馈过程中，对对方小组严格要求的同时，提高自己对无菌观念的认识，加强对操作规程的掌握和对评价标准的深入理解，形成精益求精的职业态度。（3）引入PBL教学法。以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向，充分发挥问题对学习过程的指导和启发作用，进而调动学生学习主动性和积极性，在相互探讨的过程中培养学生发现问题、独立分析问题和解决问题能力。（4）引入临床思维训练以及情景模拟训练。通过设置不同临床场景，让学生知道同一操作在不同场景中的要求有所不同，涉及的问题也不同。因为真正的患者是形形色色的人，而不是冰冷的模型。通过安排学生进行医生、护士、患者、家属等角色扮演，让学生身临其境，感同身受，进而设身处地为患者着想、为家属着想，培养学生高度的工作责任感、爱伤意识、换位思考意识、医护间相互配合的集体意识以及与患者及其家属灵活沟通能力。通过引入纠纷案例、事故案例、差错案例等典型案例作为临床情景，激发学生的学习兴趣，通过对案例的分析培养其临床思维、法制意识及良好的医德医风。通过开放性问题引导学生发散思维、触类旁通，再给出符合逻辑的参考答案，让学生有一个自我反思、重新判断进而树立正确观点的认知过程[4]，进一步强化对知识的理解和记忆。通过观察学生的反应，了解学生对知识的理解程度、对技能操作的熟练程度、对问题的处理和判断能力以及临床应变能力、医患沟通能力、人文关怀、心理素质等。
2.4.3 丰富培训内容（1）遴选有丰富临床经验和参赛经验的临床教师成立临床技能辅导组，设立组长，由组长牵头选择各教研室有代表性的案例，深入挖掘思政元素，并与临床案例融合，建立课程思政案例库，为学生临床技能教学提供充足的、生动的、贴近临床实际的案例素材。例如，在学习心肺复苏时，结合实际案例了解如何对急诊患者做出正确的病情评估，切忌盲目冲动；
引入医学人文教育，急诊是救急也是救命的，要以人为本；
急危重症患者病情进展迅速，果断处理和及时有效的干预可以挽救患者的生命；
结合电除颤成功病例，能够增强学生的职业自信心、成就感、价值感；
急救药品种类繁多，常用药品间有相同和不同之处，在急诊抢救过程中引导学生总结和归纳，类比联想，培养系统性用药思维；
急诊是抢救生命的过程，思考如何将有限的医疗资源应用在最需要的患者身上，培养有效利用医疗资源的意识。（2）在让学生掌握临床基本技能的同时，适当介绍技术的发展历程，鼓励创新，期望通过临床技能教学给予学生启发，使其探索出新技术、新方法。（3）通过先进事例进行榜样教育，增强学生民族自信心和自豪感。在学习穿脱防护服时，观看医务人员穿脱防护服的演示视频，引入全国医学专家和医务人员逆行而上抗击新冠肺炎疫情的伟大事迹。无数可歌可泣的英雄事迹让学生对穿脱防护服留下深刻印象，牢记穿脱标准，树立高度责任心，增强使命感，体会敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的职业精神。面对严峻的疫情形势和复杂的国际政治局面，在党中央领导下，全国上下团结一心，奋勇抗疫，使得我国疫情防控工作取得了举世瞩目的成效，使学生充分体会到这不仅是一次医学行为，也是一场政治战役，充分显示出“中国精神”和“中国力量”，进一步增强民族自信心和自豪感。
2.4.4 严格竞赛考核（1）采用赛站式和赛道式两种考核模式，单人考核和团队考核两种考核方式，利用标准化病人和高仿真模拟人，设置不同的病例和临床情景，对学生的临床技能、临床思维、医患沟通、人文关怀、法律法规、医德医风等综合素质进行评价[5]。（2）整个培训过程采用淘汰制，考核难度逐渐增加，考核过程严格规范、公平公正，注重法制意识和团队精神培养，使学生形成吃苦耐劳的品质、坚韧不拔的意志，具有敢于面对挫折的人生态度。（3）在赛前确定替补学生名单时，播放电影《我和我的祖国》中护航一幕。背景是2015年9月3日纪念抗战胜利70周年，故事里女飞行员巾帼不让须眉，英姿飒爽，因为优秀可以胜任各种飞行，所以成为替补，军令如山，唯有做出自我牺牲，才能为集体荣誉护航，以此激发学生爱党、爱国家、爱学校、爱专业之情。
2.4.5 完善评价体系 设置题目中包含预防保健、健康指导、诊断治疗及康复指导等内容，引导医学生树立“服务生命全周期、呵护健康全过程”的大健康观，将预防疾病、解除病痛和维护群众健康权益作为自己的职责。适当提高医学人文内容占比，注重培养学生的人文关怀和爱伤意识，在做任何检查及操作时一定要注意保护患者隐私，关注患者心理。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”医生的职责不仅仅是治疗疾病，更多的是帮助、安慰[6]。增加评委交流感官印象分，注重学生医患交流能力培养，让学生有意识地给评委留下良好的感官印象，掌握必要的谈话及沟通技巧，不仅要达到谈话目的，还要保护自己、保护患者隐私，将来进入临床工作后能够有意识地提高患者的就医满意度。
3.1 有利于打造热爱教学、思想先进、业务过硬的优秀教师队伍
毛泽东曾指出“政治路线确定之后，干部就是决定的因素”[7]。同理，确立了课程思政目标后，教师就是决定因素[8]。习近平总书记在全国高校思想政治工作会议上强调：“教师是人类灵魂的工程师，承担着神圣使命。传道者自己首先要明道、信道。高校教师要坚持教育者先受教育，努力成为先进思想文化的传播者、党执政的坚定支持者，更好担起学生健康成长指导者和引路人的责任。”可见，教师的职责不仅是“授业”，更是“传道”。课程思政视域下临床技能培养模式实施过程中，通过对临床教师遴选组队、问卷摸底、培训提升补短板等一系列活动，使教师对课程思政教育理念的有效性和必然推进性达成共识。对临床技能辅导组28名教师进行座谈，得出结论：该模式有利于教师课程思政教学观念的形成及教学行为的转变，有利于践行价值塑造、能力培养、知识传授三位一体的教学理念，有利于课堂教学面貌革新并呈现出崭新姿态，有利于教师教改意识和教研意识的增强，有利于教师教研能力的提高，有利于推动学院人才培养模式和临床实践教学改革。
3.2 有利于培养踏实严谨、吃苦耐劳、追求卓越创新的优秀医学生
对参加大学生技能竞赛培训的16名学生进行问卷调查，结果显示课程思政视域下临床技能培养模式使学生形成了自主学习意识和钻研的态度，对临床知识掌握更加扎实，对临床技能操作更加熟练严谨，对“服务生命全周期、呵护健康全过程”的大健康观更加理解，对敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的医者精神更加崇尚，具备了分析和处理复杂临床问题所需要的临床思维和心理素质，进一步树立了职业理想和信念，形成了爱患者、爱医院、爱国家、爱人民的家国意识，在未来职业生涯中敢闯会创，能为祖国医疗卫生事业提供源源不断的创新力量。
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