心脏瓣膜置换术病人出院准备服务研究进展
时间：2023-02-13 12:40:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
尹福容，周家梅，涂建鑫，王 菲，张临雪，赵本利
1.遵义医科大学，贵州 563000；
2.贵州中医药大学第一附属医院；
3.遵义医科大学附属医院
心脏瓣膜病(valvular heart disease,VHD)是心血管外科常见疾病之一，我国心脏瓣膜病患病率为3.8%，现有病人约2 500 万例[1]。心脏瓣膜置换术(cardiac valve replacement,CVR)是治疗心脏瓣膜病最主要的临床手段之一，能够有效改善病人的血流状况和心脏功能。目前，我国每年完成的心脏瓣膜手术约8 万例[2]，尽管手术技术已经比较成熟，但手术只是疾病治疗的开端，术后病人生活质量取决于其健康行为管理能力水平。研究显示，CVR 病人出院后存在自我管理知识和技能不足[3]，治疗依从性差、并发症发生率高等问题是导致其再次入院的主要原因[4]，严重影响病人的生命安全及生活质量。由于病人文化程度、照护能力和社会资源等差异，传统的健康教育和照护模式已不能满足所有病人的需求。研究表明，出院准备服务能够激发病人自我效能，提升治疗依从性和自我管理能力，从而减少术后并发症以及降低再入院率[5-7]。出院准备服务现已应用于心血管疾病领域，在心肌梗死[8]、冠状动脉支架植入术[9]等方面均取得显著成效，但在CVR 方面的研究实践较少，且缺乏系统全面的出院准备服务。本研究通过综述CVR 病人出院准备服务的概述、评估工具、制订计划、实施过程、质量评价及影响因素等方面，旨在为CVR 病人出院准备服务在我国的发展提供参考，促进病人安全出院，提升优质护理服务的延续性和完整性。
1.1 出院准备服务概念 出院准备服务又称出院计划，最早起源于20 世纪美国连续性护理照顾服务及转介系统，主要目的是协助病人解决出院后续的照护问题。国外关于出院准备服务的概念分析指出，出院准备是病人对自身疾病感知的状态和过程，主要特点包括病人身体机能稳定，能够居家进行自我管理；
有足够的支持应付出院后续的多重健康需求；
有一定的心理准备进行过渡期的管理；
具备足够的信息和知识应对出院后的常见问题[10]。我国《老年患者出院准备服务专家共识(2019 版)》[11]对出院准备服务的概念进行说明，强调医务人员要以病人为中心，以病人需求为导向，在病人入院初期及时开展评估，明确有持续照护需求或者因疾病治疗需要延迟出院的病人，通过多学科、多机构的医疗团队人员共同合作，向病人及家属提供恰当的出院后续照护或者协助其顺利转入下级医疗机构继续接受照护服务，使病人安心出院,家属放心让病人出院,保证病人在照顾环境的转换中得到完整且持续性的照顾，没有后顾之忧。
1.2 出院准备服务实施现状 病人出院后面临的危险挑战是一个反复出现的全球化主题，不规范化的出院形式会增加病人出院后发生不良事件和再次入院的风险[12]。美国联邦政府要求强制执行出院计划，规定医院必须明确病人出院前的照护需求，针对个体提供切实有效的出院计划；
英国、澳大利亚、巴西等国家对于出院计划有明确的法案政策，规定医疗机构必须对每例病人制订实施综合可行的出院准备服务。我国出院准备服务的发展尚处于积极探索的实践阶段[13]。《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020 年)》[14]中明确指出，要进一步创新医疗服务的模式水平，提供连续性医疗护理服务，拓展医疗的覆盖面并提高服务质量。出院准备服务是实施连续护理的重要环节，医疗机构应予以重视，以促进医疗照护服务的延续发展。
评估是出院准备服务的核心组成部分，及时准确的评估能够有效预测病人出院后疾病的转归情况，目前尚缺乏CVR 病人特异性的评估工具。出院准备各个环节出现偏差均会影响整个服务的质量和效果，因此，出院准备服务应贯穿始终，具体包括病人入院时、住院期间、出院时及出院后的全部阶段[15]，通过动态评估以保障出院准备服务的完整实施，促进CVR 病人安全出院，提高护理服务的水平和质量。
2.1 入院时出院准备服务评估工具 由于病人之间的功能状态、健康服务需求以及社会资源有差异，护理人员应对每例病人进行及时准确的评估，筛查存在疾病风险和照顾需求的病人，以明确有出院障碍的病人，从而制订和实施出院准备服务。出院准备服务具有时效性原则，一般病人在入院24 h 内应完成风险评估和需求评估[11]。在疾病风险评估方面，Blaylock 风险评估筛查表（The Blaylock Risk Assessment Screen,BRASS）[16]是在病人入院时使用的筛查工具，可识别有复杂需求的高风险外科病人[17]。Zarovska 等[18]于2018 年对BRASS 进行简化开发与验证，结果显示，新简化的BRASS 指数在预测有复杂出院风险和住院死亡率等方面的表现优于原始工具，且应用时间更短。在需求评估方面，马佳楚等[19]于2021 年针对慢性阻塞性肺疾病的病人构建了出院病人需求评估表，评估内容包括预防指导、症状管理、用药指导、康复锻炼、日常照护、院外医疗护理支持6 个方面，该评估表总体Cronbach"s α 系数为0.856，通过评估病人需求有助于护士实施针对性的出院计划，提高服务质量。现缺少针对CVR 病人需求评估的工具，可建立CVR 病人特异性需求评估体系，以筛查有较高照护需求的病人，解决出院后续的健康需求问题，从而提供最佳出院准备服务方案。
2.2 住院期间出院准备服务评估工具 通过前期的风险、需求评估以及制订的出院计划，护理人员还需在病人住院期间进行持续、动态评估[15]，根据病人实时情况，及时调整和改善出院方案，进一步实施针对性的出院计划，不断强化病人的出院准备，确保出院准备服务的质量和效果。美国卫生保健研究与质量管理处[20]2013 年设计了“理想”出院计划概述、进程和清单(IDEAL Discharge Planning Overview, Process, and Checklist)，在病人住院期间使用，可进一步促进病人安全放心出院，并降低非计划再入院的风险。加拿大学者Soong等[21]出于病人出院安全性考虑创建了安全出院措施一览表（A Checklist of Safe Discharge Practices）,该工具主要包括病人住院指征、初级护理、药物安全、随访计划、家庭护理转介、与门诊提供者的沟通、健康教育7 个方面，在实施出院计划期间进行评估，为病人从医院安全过渡到家提供了更安全的保障。丁玲等[22]2021 年构建的老年病人出院计划综合评估指标体系，其Cronbach"s α 系数为0.869，该体系涵盖病人基本情况、躯体精神和出院管理3 个评估指标，具体内容包括病人疾病情况、躯体功能状况、照护支持、院外医疗需求和期望的护理支持等多个方面，以便全面收集老年病人出院需求，进一步提高病人出院准备服务的质量。
2.3 出院时出院准备服务评估工具 出院时，为确保所制订的出院准备服务对于病人和家属而言是有效可行的，护理人员应对病人的出院准备情况进行核查，并根据病人的自身情况提供相应的健康指导。出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS）由Weiss 等[23]于2006 年开发,包括病人自身状态、知识水平、个人适应能力及期望获得的支持4 个维度，该量表被广泛应用于评估不同疾病病人的出院准备度情况，可以判断病人出院后是否具备进一步康复的能力，是衡量病人离开医院后是否能够回归社会的一项重要指标，能够预测病人出院后过渡期的安全性。我国Lin 等[24]对Weiss 编制的出院准备度量表进行汉化并验证，最终修订了中文版RHDS，中文版量表的Cronbach"s α 系数为0.89，包括12 个条目，被广泛应用于慢性疾病、外科手术、肿瘤等领域。爱尔兰国家医疗服务中心[25]于2009 年针对住院病人编制的出院核查表（Discharge Checklist），包括确认病人一般情况、物品齐全、出院交通、随访安排、社区服务类别、提供出院资料等方面，可以保障病人离开医院后信息和服务的延续性，促进病人康复。美国医院医学会[26]于2017 年针对住院病人开发病人通行证——过渡记录（Patient PASS：a Transition Record），该工具涵盖病人住院原因、应该采取的措施、医疗预约、重要检查结果、重要联系人信息等方面，在病人出院时使用，以提高病人离开医院转介过渡期的安全性，减少非计划再入院的发生。
2.4 出院后出院准备服务评估工具 病人出院后缺乏追踪随访，会增加发生再入院的危险性[27]。在病人出院后，护理人员需持续追踪评估病人的健康状况和用药情况、核查社会支持照顾、计划复诊时间等，以提供相应的健康教育并检验出院准备服务的效果。美国卫生保健研究与质量管理处[28]于2013 年开发了出院后跟进电话记录表(Postdischarge Follow-up Phone Call Documentation Form)，该工具适用于所有住院病人，主要包括核对病人一般信息和医疗信息、记录目前健康状态、危险信号的识别与处理、服药、下次随访预约等方面，通过随访追踪，可进一步提高病人的健康管理能力。王松等[29]Meta 分析进一步表明，护士可以通过电话随访了解CVR 病人的一般情况，针对病人需求给予延续性健康知识指导，促进病人不良行为的转变，从而提高CVR 病人的抗凝治疗依从性和遵医行为，减少并发症的发生，改善生存质量。
出院准备服务是多机构、多学科协调合作的过程，需要院内、院外多个机构的专业人员共同协作，建立全方位、多中心出院准备团队，且团队成员责任分工明确。CVR 病人出院计划内容的制订是基于对病人整个住院期间和出院后一定时期内的评估，并结合病情和治疗需要为病人制订个体化的出院准备服务。不规律服药是CVR 病人亟待解决的突出问题，护士需要提供系统化的健康教育，加强病人对危险因素的认识，提高其遵医行为，具体内容包括疾病知识、用药指导、康复锻炼、情感支持、居家照顾和后续治疗信息等方面[30]。护士是与病人接触最多的人群，是评估病人健康状况需求的主要人员，在出院准备中起关键作用[31]，护士对出院准备的感知能力直接影响病人出院准备服务的质量，护士需秉承“以病人为中心”的护理理念，认识到出院准备服务的必要性和重要性，准确识别病人的情况并进行相应的处理。病人在出院准备服务中缺乏参与感会影响其出院准备度，导致延期出院或再次入院，护士应鼓励病人表达自己的真实需求，让病人参与出院准备服务内容的制订，以更好地解决影响出院的相关问题，确保其能安全顺利出院。
意大利医院心脏病专家协会[12]指出，实施科学合理的出院管理可以提高护理服务的质量和安全性，改善疾病转归，促进病人回归家庭和社会。出院准备服务的实施过程应贯穿病人在院期间和院外[11]。在院期间包括病人入院时、住院期间及出院时3 个节点，医护人员根据病人的病情、理解能力和照护能力选择适合的健康教育，通过现场指导、发放健康宣传手册、观看视频和公众号平台等不同手段实施，以满足病人的照护需求，提高出院后照护技巧。研究表明，回授法可以提高病人的参与感和自我管理能力，增强健康教育的有效性，改善病人预后[32]。出院准备服务在院外延续的目的是追踪病人的健康状况以及提供延续性医疗护理服务，主要实施方式是通过定期随访，包括电话随访、上门访视和门诊随访，具体内容包括评估病人生理、心理和社会情况，核查病人的用药情况，协调居家或其他机构的医疗服务，确认病人复诊时间安排，评价出院后的需求问题是否得到解决等方面[33]。邓乾素[34]针对CVR 病人编制了自我管理量表，包括症状管理、治疗依从性管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理、自我管理效能6 个维度，共27 个条目，该量表的Cronbach"s α 系数为0.932，可在病人出院后进行随访使用，以便了解CVR 病人自我管理水平，明确病人出院后存在的问题并针对性地解决，从而提高CVR 病人自我管理能力，促进延续性护理质量的改善。出院后随访可以强化病人的自我效能感，提高其依从性，降低再入院的风险[35]。
质量评价是检测护理项目效果的重要指标，也是评价出院准备服务质量的重要组成部分。CVR 病人出院准备服务质量评价的主要对象包括病人、照护者以及医疗机构，相关数据的收集方法涉及观察法、测量法、问卷调查法和询问法。质量评价时机为出院时和随访时,随访时间主要为病人出院后半年内，国内外针对病人主要评价指标包括再入院率、生活质量、自我照护能力、门/急诊就诊次数,日常生活活动能力等方面[36]。王冰花等[37]对Weiss 等[38]于2007 年编制的出院指导质量量表（Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS）进行了汉化修订和信效度测评，中文版QDTS包括病人所需内容、实际获得内容、指导技巧和效果3个维度，整个量表的Cronbach"s α 系数为0.924，通过病人的自我感知状况评价出院指导质量，有益于护理人员不断改善出院指导质量。照护者相关评价指标包括照护者满意度、照护者照护能力及照护者生活质量等。针对医疗机构相关评价从医院服务度、住院时长、就诊次数和再入院住院时长等方面进行评判。蔡立柏等[39]构建了以“结构-过程-结果”三维质量模式为理论框架的护理质量评价指标，具有较好的科学性，并规范了护理实践过程，促进护理质量的提升。
CVR 病人术后需要长期服药，病人年龄、文化程度、健康知识水平、社会资源等方面会影响抗凝治疗[3]，服药不正确或者自我观察不到位都可能导致病人出现栓塞或者出血，影响病人康复。龚瑶等[40]使用出院准备度量表和出院指导质量量表对139 例CVR病人进行调查，结果显示，CVR 病人自我感知的出院准备度不足，主要受病人主要照顾者、工作状态、服药种类等因素的影响；
且出院指导质量有待进一步提高，强调护理人员在实施健康教育的过程中应注重病人反馈，并结合个体特征及时调整计划方案，提高出院指导质量。研究表明，CVR 病人临床决策参与程度较低，主要与疾病知识掌握、家庭支持、医务人员观念有关[41]，欧洲和美国心脏病协会推荐鼓励病人参与临床决策[42-43]，通过让病人参与决策，可以增强疾病感知力，提高治疗和护理计划的依从性，促进恢复。韦靖等[44]通过建立健康教育路径有效提高了CVR 病人出院准备水平，强调医务人员应重视病人的主观感受，准确进行评估，制订完善的出院准备服务，降低病人的再入院率。因此，应准确评估CVR 病人的健康服务需求，鼓励病人参与其中，综合影响因素实施个体化出院计划，在实施出院准备服务的过程中，注重加强照护者的健康教育，足够的家庭支持有助于病人更加安全顺利出院[45]，激发病人自我效能，提高服药依从性，减少并发症的发生。
出院准备服务能够有效降低病人再入院率，提高生存质量。目前，我国出院准备服务的发展尚处于初级实践阶段，但随着社会经济的发展和国家医疗体制的改革，连续协调的护理服务模式必将会越来越受到重视。出院准备服务作为延续性护理的重要实施环节，有别于传统的健康指导教育和单一的随访记录，护士应基于病人的病情和健康需求的评估，在实施过程中关注病人的感知力和反馈，制订切实可行的计划，提高CVR 病人出院准备度。期待更多的学者研究开发特异性的评估工具，并结合疾病特殊性和影响因素分析，探索适合我国病人的出院准备服务模式，以构建完善的CVR 病人的出院准备服务体系，促进医疗照护服务的延续发展，保障病人安全，提高护理满意度。
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