犬甲状腺肿瘤诊断的研究进展
时间：2023-02-12 20:45:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
胡瑭琦，张 彬，关 珊，赵相洋，钟友刚，2
(1.中国农业大学动物医院，北京 海淀 100193 ；
2.中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100193)
据统计，犬的甲状腺肿瘤(Thyroid tumors)占犬所有类型肿瘤的1%～3%，虽然发病率较低，但恶性率较高，特别是甲状腺癌。目前，国内兽医临床上很少有关于犬甲状腺肿瘤的详细诊疗方案。本文查阅了国内外相关文献，对犬甲状腺肿瘤的特性、临床诊断思路与治疗方案进行整理，报告如下。
犬的甲状腺肿瘤可分为甲状腺癌(Thyroid carcinoma)和甲状腺腺瘤(Thyroid adenocarcinomas)，其中90%是甲状腺癌，而腺瘤占9.3%[1]。在犬的甲状腺肿瘤中，约87.5%为恶性肿瘤，而大部分腺瘤都是良性的[2]。犬甲状腺肿瘤的好发年龄段在10～15岁，无性别差异[3]。哈士奇、金毛犬、拳狮犬和比格犬的发病率较高，这可能与研究地区对于犬品种的偏好性相关[1,4]。然而，大部分研究表明拳师犬患甲状腺肿瘤的风险较高，可能与该品种犬甲状腺中较常见不规则的滤泡排列模式有关[5]。
尽管大多数甲状腺肿瘤位于颈部腹侧，但是异位甲状腺组织在犬中也较常见，这是由于在胚胎发育过程中，部分甲状腺原始细胞异位迁徙，导致甲状腺肿瘤可能在舌下、后纵隔、心脏基部等部位出现[6]。
一般情况无法触诊到正常犬的双侧甲状腺，当该位置出现肿块时应该引起警觉。大多数甲状腺腺瘤都是良性的，通常其包膜完整、生长速度缓慢且体积较小，在临床上很难发现并识别。相反，甲状腺癌体积较大、更具侵袭性且生长迅速，很容易影响颈部周围组织从而引起相应的临床症状。犬的单侧甲状腺肿瘤比双侧更常见[7]。
有研究表明，在甲状腺肿瘤患犬的尸体剖检结果中，61%～80%的犬发现了转移灶，其中51%存在淋巴结的转移，对于甲状腺肿瘤，最常出现转移的淋巴结为头颈深淋巴结与尾颈深淋巴结[8]，因此在甲状腺肿瘤分期中，不能忽略评估局部淋巴结。当然，肺脏仍然是该肿瘤最常转移的部位。另外，甲状腺肿瘤的活动性、血管侵袭性、体积大小以及累及周围组织的程度都与其转移率和恶性程度呈正相关[7,9]。一项研究结果表明，如果甲状腺肿瘤活动性较大，甲状腺切除术后患犬的中位存活时间大于36个月；
如果肿瘤侵袭周围组织，则患犬平均存活时间为6～12个月[10]。
2.1 临床症状 大部分病例前来就诊的原因是主人或进行体检的兽医师发现了患犬颈部存在肿物，因此，特别是对老年动物进行体格检查时，颈部触诊十分重要。约70%的犬甲状腺肿瘤为非功能性的[11]，一般不会导致甲状腺机能障碍，但是由于甲状腺肿瘤的大小、位置和性质的不同，患犬也可能表现出相应的临床症状，如吞咽困难、声音改变、喉麻痹、霍纳氏综合征和呼吸困难等[3]。对于功能性甲状腺肿瘤来说，犬一般会出现甲状腺机能亢进或减退相关的症状，包括体重变化、多饮多尿、精神状态异常、凝血功能异常等。
2.2 体格检查 重点评估颈部肿物的活动性、质地、是否有包膜等可能有助于评估肿物性质的因素，另外，还需对患犬的喉返神经功能进行评估，为接下来的手术治疗和术后监护提供参考[12]。
2.3 鉴别诊断 由甲状腺肿瘤造成的颈部肿物必须与较常见的脓肿、淋巴结肿大、唾液腺疾病等[13]其他来源的肿瘤相区别，这几种疾病可以通过对肿物进行超声和细胞学检查来区分。
2.4 血液学检查 对于大多数非功能性甲状腺肿瘤患犬而言，血常规及血液生化检查一般没有明显异常[14]。在两项研究中，对甲状腺肿瘤患犬进行T3和T4的测定，分别有70%和60%的犬2种激素浓度处于正常范围，在甲状腺激素浓度异常的病例中，也无法确定是激素水平的变化导致了甲状腺肿瘤的发生还是发生甲状腺肿瘤导致了甲状腺激素的变化[4,15]。尽管如此，进行甲状腺相关激素的监测仍有助于评估甲状腺肿瘤治疗前后患犬的甲状腺功能。
由于甲状腺与甲状旁腺的联系紧密，对于甲状旁腺的功能评估也尤为重要。甲状旁腺可分泌甲状旁腺素以调节体内钙离子浓度，当出现肿瘤侵袭甲状旁腺或是在进行双侧甲状腺肿瘤切除时，很可能出现暂时性或永久性的低钙血症。在一项研究中，15只行双侧甲状腺肿瘤摘除的犬中，9只完全摘除了甲状腺与甲状旁腺，术后有4只犬发生了暂时性低钙血症，有7只犬则需要长期监控并治疗低钙血症[16]。
2.5 影像学检查 对于甲状腺肿瘤的影像学检查包括超声、X线、闪烁扫描法、计算机断层扫描(Computed tomography，CT)与磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)。在患犬清醒状态下，超声可以用来确认甲状腺是否存在结节或肿块、表征病变并评估对侧甲状腺情况；
同时，由于甲状腺肿瘤为高度血管性的，可以借助超声引导对肿物进行细胞学检查或活组织检查以减少出血[17]。另外，对于甲状腺肿瘤的临床分期而言，判断肺脏是否存在转移灶的常规方法为拍摄胸部X线片。在没有高级影像学支持的情况下，以上2种影像学技术可以大致对肿瘤进行临床分期。
但是，最新研究指出，超声只是一种初步的筛查工具，当需要对甲状腺肿瘤进行详细的术前诊断和分期时，应进行MRI或CT检查，因为可以通过二者获得肿瘤相关的更详细信息，如肿瘤内矿化、不规则的形状，肿瘤内血管生成、血管和组织浸润以及远处转移等[7]。
甲状腺闪烁扫描通常使用锝-99 m(99mtc，又称高锝酸盐)，高锝酸盐集中在甲状腺细胞内的碘捕获机制中，可通过闪烁扫描显影出捕获了高锝酸盐的功能正常的甲状腺细胞。闪烁扫描是专门用于检测和勾勒出甲状腺肿瘤中功能正常的甲状腺细胞的成像技术，特别适用于检测异位甲状腺肿瘤或功能性甲状腺肿瘤[6]。
2.6 活组织检查或细胞学检查 虽然有高级影像学作为支持，但是活组织检查仍然是甲状腺肿瘤诊断的黄金标准，而细针抽吸细胞学检查的结果常因为样本被血液污染而大打折扣[18]。尽管如此，有研究表明，对于甲状腺肿瘤来说，细针抽吸细胞学检查与活组织检查的相似性依旧很高[19]。因此，从检查结果上来说，选择细针抽吸细胞学检查也是可行的，不过这对于操作技术的要求更高。
2.7 组织病理学检查 犬的大部分甲状腺肿瘤为甲状腺癌，其可能源于甲状腺中的滤泡细胞(滤泡性甲状腺癌，Follicular cell thyroid carcinoma，FTC)或滤泡旁细胞，又称C细胞(髓样甲状腺癌，Medullary thyroid carcinoma，MTC)[9]。根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)对犬甲状腺肿瘤的组织学分类，FTC可分为高度分化的(又称dFTC，其中包括滤泡型、致密型、滤泡致密型与乳头状[13])、低分化的和未分化的(甲状腺癌肉瘤)[20]。对于甲状腺恶性肿瘤的区分较明确，其中最重要的特点是包膜浸润，其次血管浸润也比较常见[21]。犬甲状腺癌肉瘤是罕见的恶性肿瘤，起源于甲状腺组织的上皮和基质，预后较差[22]。
大多数甲状腺癌起源于滤泡细胞，达1/3的癌起源于滤泡旁细胞，也有报道称MTC占犬甲状腺癌的5%，这可能与组织学上MTC与FTC难以区分有关[23]。因此在大多数犬甲状腺癌研究中，由于缺乏对肿瘤样本的免疫组织化学(IHC)染色，研究者们很可能低估了MTC的发病率[24]。虽然目前对于髓样甲状腺癌在犬上的预后研究并不多，但是一些研究表明，区分FTC与MTC具有重要的临床意义，因为其侵袭性和转移性存在潜在差异：MTC具有更低的侵袭性和转移性，且生长可能更慢，因此更易于完成手术切除[25]。所以，甲状腺癌的明确诊断需要使用免疫组化法，以避免在对其进行分类、治疗方面出现错误。对MTC进行免疫组化验证最常用的标志物为嗜铬粒蛋白、甲状腺转运因子1、特异性烯醇化酶、突触素和降钙素[23,26]。
2.8 肿瘤的临床分期 对已确诊或疑似甲状腺肿瘤的犬进行标准临床分期的程序包括上述体格检查、完整血细胞计数、血液生化检查、甲状腺激素水平测定、局部淋巴结评估以及拍摄胸片。对于有肺或淋巴结转移的患犬，还应考虑进行腹部超声检查。然后，依据WHO制定的TNM肿瘤分期标准化方案对甲状腺肿瘤进行临床分期，见表1、表2[27]。
表1 犬甲状腺肿瘤的临床分类
表2 犬甲状腺肿瘤的临床分期
3.1 手术治疗 与大多数肿瘤一样，手术摘除甲状腺肿瘤是进行局部治疗的首选方法。手术治疗对于甲状腺腺瘤来说，是有望完全治愈的。对于活动性较大、包膜良好、没有周围组织和血管侵袭的甲状腺癌来说，手术切除是较好的治疗方法，其中位生存时间可长达3年[28]。然而，对于已有局部浸润和侵袭的甲状腺肿瘤来说，手术切除常不彻底，并且由于肿瘤高度血管化，很容易导致大出血。甲状腺肿瘤切除的手术通路为颈部腹侧正中，分离气管两侧的胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌，识别双侧甲状腺所在位置并钝性剥离甲状腺肿瘤。需要注意保护好位于甲状腺背侧的喉返神经与周围的颈部动静脉[13]。
甲状腺切除后常见的并发症包括出血过多、吸入性肺炎、喉麻痹、巨食道、上呼吸道窘迫、低钙血症、甲状腺功能减退等[3,12-13]。有研究表明，单侧甲状腺切除术的围手术期死亡率较低，尽管偶尔会发生围手术期并发症，但严重的并发症并不常见[12]。摘除甲状旁腺最严重的并发症为低钙血症，有报告指出，保存和/或自体移植甲状旁腺可以降低术后低钙血症的发生。因此，为了尽量减少术后并发症，还应尝试识别甲状旁腺，特别是在双侧甲状腺切除术时，并在甲状腺切除期间保留其血液供应。但是自体移植甲状旁腺可能导致肿瘤细胞仍然存在于组织中[10]。
3.2 体外放射治疗和放射性碘治疗 不可切除的侵入性甲状腺肿瘤，可以使用体外放射治疗或放射性碘-131(131I)治疗。在两项对不可切除性甲状腺肿瘤患犬进行体外放射疗法的研究报告中，其中一项对21只患犬分别使用2种不同剂量及频率的放射疗法，其中位生存时间为24个月[29]；
另外一项研究对晚期甲状腺肿瘤患犬使用姑息放射疗法以改善其生活质量，它们的中位存活时间仅有24周[30]。因此，对于不可切除的甲状腺肿瘤来说，进行体外放射治疗主要是为了实现部分或全部症状的缓解，以在保证患犬生活质量的前提下延长其生存时间。
大多数犬对131I疗法的耐受性良好。正常的甲状腺组织会在治疗过程中消融，使得大多数犬都需要补充左旋甲状腺素钠。131I疗法导致的一个较严重并发症为骨髓抑制[31]。另外，当使用放射性碘对犬甲状腺肿瘤进行治疗时，其需要的131I剂量很大，而在高剂量放射性碘的治疗后，患犬需要在有防护设备的地方进行看护，所以该方法对于大多数动物医院来说很难实现[32]。
3.3 化学药物治疗 化学药物治疗在犬甲状腺肿瘤治疗中的作用尚未被完全阐明。有研究表明，多柔比星(Doxorubicin)和顺铂(Cisplatin)对犬甲状腺肿瘤有治疗效果，但这种效果可能仅持续数月[33-34]。一项研究对患甲状腺肿瘤且存在转移的患犬使用磷酸托拉尼布(Palladia)进行治疗，该药物对患犬产生的副作用包括腹泻、食欲下降、跛行(继发于肌肉痉挛/疼痛)、体重减轻和血友病。其他潜在的不良反应还包括中性粒细胞减少、低白蛋白血症、血栓栓塞性疾病、血管炎、胰腺炎、鼻色素沉着、鼻出血、癫痫发作、全身性高血压和瘙痒[35]。因此，与大多数肿瘤一样，仅靠化疗并不能治愈甲状腺肿瘤。
对于犬甲状腺肿瘤，基本可以通过颈部B超检查与肿物细胞学检查进行诊断，但是对其进行临床分期也是非常关键的，推荐通过高级影像学方法对甲状腺肿瘤的活动性、大小、侵袭程度、局部淋巴结及远端转移等方面进行检查，便于选择治疗方案并评估预后。另外，在分子水平上将犬髓样甲状腺癌与滤泡甲状腺癌进行区分，对患犬的预后评估也是比较重要的，但是据笔者了解，目前国内还没有可以做相关检测的实验室。最后，手术切除是犬甲状腺肿瘤的首选治疗方案，但是考虑到肿瘤的恶性程度，可以结合术后化疗或放疗，改善患犬生活质量，同时尽可能延长其存活时间。
猜你喜欢 患犬滤泡甲状腺癌 犬多发性神经炎的诊疗1例中国工作犬业(2022年3期)2022-12-07巨滤泡亚型甲状腺乳头状癌2例临床与实验病理学杂志(2021年7期)2021-09-06分化型甲状腺癌切除术后多发骨转移一例国际放射医学核医学杂志(2021年10期)2021-02-28分化型甲状腺癌肺转移的研究进展国际放射医学核医学杂志(2021年10期)2021-02-28护理干预在降低甲状腺癌患者焦虑中的应用研究中华养生保健(2020年4期)2020-11-16犬慢性腹泻的临床特点及治疗效果观察兽医导刊(2020年10期)2020-08-13声辐射力弹性成像联合超声造影对甲状腺滤泡型肿瘤的诊断价值放射学实践(2020年5期)2020-06-01一例犬先天性枕骨大孔发育不良的诊疗与体会中国畜禽种业(2019年8期)2019-01-05甲状腺滤泡型癌超声表现1例中国临床医学影像杂志(2018年2期)2018-08-02甲状腺滤泡癌胸壁转移超声表现1例中国医学影像技术(2018年5期)2018-05-18
