嵌甲及卷曲甲的外科治疗分析
时间：2023-02-12 19:10:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
周翘楚，陈志伟，许洁
（温州市中西医结合医院，浙江 温州 325000）
内嵌趾甲常导致患者难以接受的持续性疼痛，引发水肿、渗出和肉芽组织形成，对日常生活产生严重影响。内嵌趾甲临床表现为甲板和甲周软组织的冲突，常因不合脚鞋、甲感染、出汗过多、趾甲修剪不当及老年甲增厚等因素诱发。其分为嵌甲不伴甲横向过度弯曲、嵌甲伴甲横向过度弯曲。嵌甲可以根据梯形甲、鱼叉甲、软组织增生嵌甲进行分类，也可根据严重程度进行分期。甲横向过度弯曲即卷曲甲，由甲横向曲度过大、畸形造成，根据形态分为钳形甲、瓦状甲、折叠甲，其中钳形甲最为严重。根据嵌甲和卷曲甲的程度和类型，需要相对应的治疗，治疗选择失当可能导致疗效欠佳及复发率升高。
1.1 一般资料 收集我科2019年1月—2021年12月期间收治的214例嵌甲及卷曲甲患者的临床资料。男120例，女94例，年龄6～76岁，平均（29.78±8.51）岁，其中年龄 18～65岁 138例（64.4%），＞66岁10例（4.6%），＜17岁66例（30.8%）。男女性别比例为1∶0.78。嵌甲181例，卷曲甲33例。嵌甲及卷曲甲病例合并甲排列不齐、逆生性甲、甲皱襞肥厚、甲下角化过度的情况，见图1。
纳入标准：①诊断为嵌甲及卷曲甲患者；
②患者一般资料及电子病历完整。排除标准：①累及甲皮肤病：银屑病、脓疱性角化不全症、扁平苔藓、斑秃、毛囊角化病、结节病；
②系统性疾病甲征象：黄甲综合征、杵状指、对半甲、匙状甲；
③良恶性甲肿瘤；
④病毒感染：疣、疱疹性瘭疽。细菌感染：水疱性远端指炎、脓性指头炎；
⑤一般资料及电子病历不完整；
⑥无法配合及耐受治疗者，无法配合随访者。本研究通过伦理委员会批准。
1.2 方法 回顾纳入的嵌甲及卷曲甲患者的电子病历资料，收集患者的基本资料、主导治疗方式、并发症情况、治疗结局信息，并观察患者治疗前后疼痛情况，疼痛情况按主诉疼痛程度分级（VRS）评分无痛、轻度、中度、重度评价。根据患者主导治疗方式分为6组。①组1：胶带牵引法（n=81）；
②组2：棉花填塞法（n=52）；
③组3：部分及全甲板撕脱术（n=38）；
④组4：甲侧襞成形术[1]（n=21）；
⑤组5：锯齿形甲床皮瓣成形术[2]（n=6）；
⑥组6：相邻真皮皮瓣填充术[3]（n=8）；
⑦组7：其他治疗（n=8）。甲侧襞成形术、锯齿形甲床皮瓣成形术、相邻真皮皮瓣填充术手术图示见图2～4。
图2 甲侧襞成形术（嵌甲合并甲皱襞肥厚病例）
图3 锯齿形甲床皮瓣成形术（卷曲甲合并逆生性甲、甲排列不齐病例）
图4 相邻真皮皮瓣填充术（卷曲甲合并甲下角化过度病例）
1.3 统计学分析 使用SPSS 28.0软件进行数据分析，分类变量采用n（%）表示，其中治疗后进步与否比较使用χ2检验或Fisher精确检验，治疗前后疼痛改善比较使用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 治疗类型 根据嵌甲专家指南[4]及卷曲甲治疗方法[2-3]，选择非手术外科治疗133例，胶带牵引法81例，棉花填塞法52例。手术外科治疗73例，其中部分及全甲板撕脱术38例，甲侧襞成形术21例，锯齿形甲床皮瓣成形术6例，相邻真皮皮瓣填充术8例。其他治疗8例。
2.2 治疗结局 嵌甲病例胶带牵引法和棉花填塞法治疗后的进步情况，2组比较差异有统计学意义（χ2=5.548，P=0.019），棉花填塞法进步占比高于胶带牵引法。甲板撕脱术和甲侧襞成形术治疗后的进步情况，2组比较差异有统计学意义（χ2=5.634，P=0.018），甲侧襞成形术进步占比高于甲板撕脱术。治疗前后胶带牵引法和棉花填塞法疼痛改善疗效分布，治疗前Ridit检验的结果显示差异无统计意义（z=0.668，P=0.504），治疗后棉花填塞法的疗效优于胶带牵引法，差异有统计学意义（z=-2.098，P=0.036）。治疗前后甲板撕脱术和甲侧襞成形术疼痛改善疗效分布，治疗前Ridit检验的结果显示差异无统计意义（z=0.462，P=0.644），治疗后 2组疼痛改善疗效差异无统计学意义（z=-0.393，P=0.694）。见图5。
图5 嵌甲病例治疗情况
卷曲甲胶带牵引法3例，无显著进步及复发3例；
棉花填塞法5例，显著进步2例；
甲板撕脱术6例，显著进步2例；
甲侧襞成形术2例，显著进步1例；
锯齿形甲床皮瓣成形术6例，显著进步6例；
相邻真皮皮瓣填充术8例，显著进步8例。纠正甲床畸形的治疗（锯齿形甲床皮瓣成形术及相邻真皮皮瓣填充术）与无纠正甲床畸形的治疗（胶带牵引法、棉花填塞法、甲板撕脱术及甲侧襞成形术）复发率比较差异有统计学意义，采用Fisher精确检验，P＜0.05。
2.3 不良反应及并发症 所有病例无麻醉剂过敏、持久性严重疼痛、创伤反射性交感神经性营养不良并发症发生，术后出血3例，感染4例，持续性甲剥离1例。
嵌甲由修剪不当、创伤、遗传易感性等相关，卷曲甲由甲横向曲度过大形态畸形造成。前者治疗中根据阶段和严重程度选择治疗方法，分为非手术或手术治疗，Ⅰ期可考虑非手术治疗，在Ⅱ～Ⅲ期或非手术治疗失败时进行手术治疗[4-5]。后者可存在骨赘[6]，曲率指数用来评估严重程度[7]。
嵌甲非手术外科治疗主要有胶带牵引法、棉花填塞法、套管法等，运动胶带有被推荐使用于牵引，修剪甲也有被推荐使用胶带[8-9]。嵌甲手术治疗主要有甲板撕脱术、甲母质切除术、Vandenbos术、甲皱襞手术等。甲母质切除术，包括化学甲母质切除术，可以减少症状复发，但术后感染可能略增加[10-12]，Vandenbos术的复发率较低，然而创伤较大、二期愈合时间较长限制了其应用[13-14]。甲皱襞手术，保留甲母质，并部分甲板撕脱辅助，得到Ⅳ级证据的支持[15]。甲板支架可以作为以上治疗的替代方法[16-17]。
本研究中214例嵌甲及卷曲甲临床资料，其中85例嵌甲及卷曲甲合并甲排列不齐、逆生性甲、甲皱襞肥厚、甲下角化过度。甲排列不齐是甲板纵轴相对于拇趾的横向偏移，可能由外伤、医源性或甲先天性排列不齐所致[18]。逆生性甲是近端甲板嵌入近端甲襞中，并在近端甲襞下方堆叠，与趾甲压力相关[19]。甲下角化过度表现为在创伤、银屑病、甲真菌病、湿疹诱发下远端甲板下鳞屑积聚，系由远端甲床和甲下皮的角化异常。这些甲病变与嵌甲卷曲甲可同时发生，可诱发趾头远端肥厚。在嵌甲卷曲甲手术治疗时可根据其他甲病变做相应的处置，逆生性甲辅以全甲撕脱术治疗[20]，甲排列不齐可辅以甲单元旋转治疗。
本研究中嵌甲轻中度病变，选择胶带牵引法及棉花填塞法，棉花填塞法复发率低于胶带牵引法，二者比较差异有统计学意义。胶带牵引法复发率较高，可能与患者应用中黏贴位置不佳，黏贴后牵引不充分，出汗过多，牵引时长不足等因素相关。棉花填塞法治疗后疼痛改善优于胶带牵引法，二者比较差异有统计学意义，考虑与棉花填塞能够快速分隔甲板与软组织的冲突降低疼痛有关，并支撑甲板的同时使引流更通畅，对嵌甲轻中度病变疼痛患者可优先考虑棉花填塞法。
对嵌甲中重度病变，选择甲板撕脱术及甲侧襞成形术。部分及全甲板撕脱术24例显著进步，8例无显著进步及复发。复发因素可能与合并甲排列不齐、逆生性甲、甲皱襞肥厚、甲下角化过度相关，同时可能与甲板撕脱后缺少甲板覆盖造成远端甲襞，新生甲板下推，纤维化干扰甲板向外生长。将来对甲板撕脱术后管理做进一步的研究，如术后联合胶带牵引、温水浸泡、皮质醇注射等。甲侧襞成形术较甲板撕脱术有优势，二者复发率比较差异有统计学意义，对于甲板撕脱术复发的患者可采用甲侧襞成形术。目前认为化学基质切除术疗效较好，但术后继发感染率有增高，有组织坏死疼痛、持续性渗液、骨膜炎发生的可能[21]，我科目前选择甲侧襞成形术治疗复发性嵌甲。
卷曲甲治疗分保守治疗及手术治疗，保守治疗包括甲薄化处置或使用甲支架[22]，远端趾骨骨赘钳夹效应易导致复发。手术治疗包括选择性切除甲母质，苯酚化学性腐蚀甲母质、锯齿形甲床皮瓣成形术、相邻真皮皮瓣填充术。本研究中卷曲甲病例，锯齿形甲床皮瓣成形术及相邻真皮皮瓣填充术能够纠正甲床畸形，去除骨赘。而胶带牵引法、棉花填塞法、甲板撕脱术及甲侧襞成形术不能有效纠正甲床畸形，不能去除骨赘。2组治疗复发率比较差异有统计学意义，锯齿形甲床皮瓣成形术及相邻真皮皮瓣填充术更有优势。
综上所述，对于嵌甲及卷曲甲，应重视合并甲排列不齐、逆生性甲、甲皱襞肥厚、甲下角化过度，可根据病情程度相应的处置，并需更深入的研究。对于轻中度病变，胶带牵引法及棉花填塞法有疗效，其中胶带牵引法复发率较高，应用运动胶带改善需进一步研究。对于复发性嵌甲，甲侧襞成形术有疗效，可作为化学基质切除术代替。对于卷曲甲，由于均能够暴露并去除引发夹钳效应的骨赘，相邻真皮皮瓣填充术及锯齿形甲床皮瓣成形术临床疗效肯定，值得推广。
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