盐酸舍曲林致儿童反复晕厥1例*
时间：2023-02-12 18:25:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
赵淑娟，李晓宇，2，李芬，3，马培志
(1.河南省人民医院药学部，郑州 450000；
2.河南省新乡市中心医院药学部，新乡 453000；
3.河南省新乡市第一人民医院药学部，新乡 453000)
患儿，女，12岁，身高158 cm，体质量47 kg。因“右侧肚脐以下感觉障碍14 d”于2021年12月8日收入河南省人民医院，入院后完善相关检查，行四肢肌电图示：右下肢反射传导轻度异常，双下肢病理征阴性，查心电图、颈椎、胸椎磁共振成像(MRI)等均未见异常，考虑右侧肚脐感觉障碍与情绪相关，遂行心理测评，患者2021年12月14日的《癔症量表》测评结果示“明显癔症状态”，诊断为“分离转换性障碍”，给予盐酸舍曲林片(辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H10980141；
规格：50 mg；
批号：ED5920)50 mg，qn，po，2 d后患者出院，嘱院外继续服用盐酸舍曲林片。
院外规律用药约6 d后，患儿早餐时出现晕厥，晕厥前感觉心悸、恶心，但无呕吐，无口吐白沫，无肢体强直、四肢抽搐和发热等症状，晕厥后沉睡，呼之不应，意识丧失，家属将其扶至床上平躺，症状持续约2 h后，患儿自行苏醒，醒后未诉不适，未予处理。第2天早餐时，患儿再次出现晕厥，症状同前，此期间患儿仍在规律服用盐酸舍曲林片，急诊送至当地医院，行头颅MRI提示“双侧上颌窦、筛窦炎”，患儿约2 h后自行苏醒，醒后神志清，未予特殊治疗；
第3天患者在同一时间再次出现晕厥，晕厥症状同前，建议转至上级医院。
为求进一步治疗，门诊以“间断晕厥3 d，共3次”再次转入我院，否认家族遗传史和类似病史，否认食物和药物过敏史。入院体检：体温36.8 ℃，脉搏80次·min-1，呼吸20次·min-1，血压107/83 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，神志清，咽部黏膜充血，右侧肢体感觉异常，心肺听诊可，腹部、神经系统体检无阳性体征。结合患儿用药和发病时间，本次入院前一直规律服用舍曲林片，不除外舍曲林引起晕厥的可能，医师停用盐酸舍曲林片。考虑患儿年龄小，病情变化快，目前一般情况可，且已停用可疑药物，相关实验室检查待回，入院当天暂未用药。入院实验室检查提示：血/尿常规、肝/肾功能、甲状腺功能、电解质、心肌酶、风湿三项、免疫学抗核抗体(ANA)、可提取的核抗原(ENA)均未见异常；
心电图提示：窦性心律；
脑脊液常规、生化、涂片、培养未见异常；
脑电图、肌电图未见异常；
颅脑MRI平扫+增强未见明显异常；
脑MRA示左侧后交通动脉开放；
脑MRV示左侧横窦及乙状窦略纤细。基于上述生化和影像学相关检查，基本可排除疾病导致晕厥的可能，晕厥原因考虑与舍曲林相关。入院后第2天早上，患儿再次出现晕厥，症状较前减轻，呼之有反应，听诊心音低，律齐，床旁心电图示窦性心律，医嘱予卧床休息，抬高患儿下肢，吸氧，心电监护，补液对症支持治疗，后患者神志转清，测血压 122/75 mmHg；
此后症状持续时间、晕厥程度较前均进一步减轻，入院3 d后未再出现晕厥。出院后电话随访稳定，未再发生晕厥。
晕厥是一过性脑血流灌注不足引起的突然、短暂性意识丧失，以发病迅速、持续时间短、可自行恢复为特点[1]。晕厥前的症状体征包括：虚弱、头痛、视物模糊、出汗、恶心和呕吐，有时会在意识丧失前持续数秒或数分钟。晕厥后，患儿可能会出现持续的嗜睡、头痛、头晕、恶心，但通常不会出现精神错乱。晕厥的原因包括心源性、非心源性和其他。心源性原因包括结构性心脏病，心律失常等；
非心源性原因包括神经系统疾病，代谢疾病，精神疾病等。结合患儿进行分析，患者因“分离转换性障碍”口服盐酸舍曲林片50 mg·d-1、规律服用近8 d后，在第9天早餐后出现第1次晕厥，晕厥后沉睡，意识丧失，呼之不应，持续约2 h；
患儿于第10天和第11天同一时间再次出现晕厥，症状同前，否认家族遗传史和类似病史，转上级医院后完善相关检查，均未见明显异常，基本可排除疾病所致晕厥的可能，考虑晕厥原因与所使用的药物相关。
为了进一步明确舍曲林和晕厥之间的相关性，笔者采用两种药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)评估量表进行评估[2]：首先，根据Naranjo ADR评分表，舍曲林引起该患者晕厥的得分为“7分”，判断为“很可能”；
根据世界卫生组织乌普萨拉药物安全监测中心(WHO Uppsala drug safety monitoring center，WHO-UMC)因果关系评估量表，该量表是通过将相关药物评价标准与预先定义的因果关系进行比较来完成，并进行分类，经评估，舍曲林引起该患者晕厥的因果关系相关性为“很可能”。此外，查阅了国内外药品说明书，国家药品监督管理局(NMPA)批准的盐酸舍曲林片(生产企业：辉瑞制药有限公司)包装说明书标签提示：本药少见的不良反应(1/1000至1/100)包括昏迷、惊厥、昏厥等；
美国食品药品管理局(FDA)批准的盐酸舍曲林片包装说明书(生产企业：UPJOHN)提示：使用舍曲林治疗后，可能会出现神经系统相关不良反应(发生率<2%)，包括共济失调、昏迷、感觉减退、嗜睡、精神运动过度活跃、晕厥等。
舍曲林是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)，主要用于治疗抑郁症和强迫症[3-4]，鉴于其心血管不良反应较少，目前也是治疗儿童情绪障碍的理想用药[5]。随着舍曲林的广泛使用，其不良反应的报道也随之增多，然而舍曲林引起的反复晕厥，报道罕见。有文献报道1例年轻的女性患者在服用舍曲林约10 d发生晕厥，停药后好转，显示SSRI与晕厥之间存在相关性，此外，该病例中，SSRI与心率变异性增加相关[6]。卢旗旗等[7]对舍曲林所致的不良反应进行文献检索，总结出舍曲林相关不良反应主要累及神经系统、循环系统和消化系统等，其中涉及神经系统最多，主要表现为头晕、头疼、烦躁和震颤，多为迟发性，在用药10 d后发生，临床表现为晕厥的仅出现1次。另一项网络荟萃分析[8]对SSRIs的疗效及安全性(包括头晕、眩晕、晕厥、跌倒、意识丧失的数据)进行评价，在入选的15篇文献中，2项研究报道了晕厥不良反应，其中1项与使用舍曲林相关(发生率0.3%)，该研究中，尽管缺乏安全性结果报告，但不同的抗抑郁药之间似乎也存在不同的安全性等级。
尽管舍曲林诱发晕厥的确切病理生理学机制仍不清楚，但有研究认为晕厥可能与低钠血症相关[9]，机制与抗利尿激素分泌过多综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)相关[10]。除了SSRIs，常见药物还包括非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)、阿片类镇痛药、抗惊厥药、抗精神病药、抗肿瘤药等[11]。本例患儿在2次住院期间，血钠水平均正常，不良反应考虑与低钠血症不相关。
从基因多态性角度考虑，5-羟色胺转运体基因连锁多态区(5-HT transporter gene linked polymorphic region，5-HTTLPR)主要有两种等位基因：短(S)等位基因和长(L)等位基因。5-HTTLPR的基因多态性(SS、SL、LL)可能会对舍曲林的疗效和耐受性产生影响[12]。本病例出现晕厥不良反应，不能除外5-HTTLPR基因多态性的影响。
从药动学角度考虑，舍曲林平均半衰期约22～36 h，与终末清除半衰期一致，每天给药1次，约1周达稳态浓度，在这过程中有2倍的浓度蓄积，患者规律用药8 d后发生第一次晕厥，不良反应也不除外药物在体内蓄积所致。
由于该药所致晕厥不良反应较为罕见，相关报道较少，还需进一步研究，明确其是否会对儿童神经系统造成影响，以及与长期预后的关系。目前对该患儿的随访仍在进行，家属诉其情况稳定，出院后未再发生晕厥。
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