“靳三针”联合艾灸治疗脑性瘫痪患儿临床研究※
时间：2023-02-11 14:10:08 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
李学茬 梁 慧 王振斋
(1.海南医学院第二附属医院康复医学科，海南 海口 570311；
2.海南西部中心医院康复医学科，海南 儋州 571799；
3.海南医学院第二附属医院中医科,海南 海口 570311)
脑性瘫痪简称脑瘫，是自受孕开始到婴儿期，大脑因受到损伤或发育缺陷而造成的一类综合征，患儿多有中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限，并伴有智力、感觉、知觉、语言障碍及惊厥、癫痫等[1-2]，严重影响患儿的生长发育和日常生活，还会加重家庭经济负担[3]。早发现、早诊断、早治疗是目前小儿脑瘫治疗的主要原则[4]，康复训练是其治疗的核心方法。近年来大量报道、临床实践及循证证据表明，针灸治疗脑瘫疗效确切，且较单一康复疗法具有更多的优势[5]。其中艾灸可运行气血，疏通经络，调理阴阳，使人体各脏腑功能活动保持相对平衡。“靳三针”配穴精要，以三穴组合而著称，是岭南特色传统针法，以“四神针”“智三针”和“脑三针”为主穴[6-7]。本研究在深刻掌握“靳三针”理论的基础上，将其运用于临床中，采用“靳三针”联合艾灸治疗脑瘫患儿75例，并与常规针刺治疗75例对照观察，结果如下。
1.1 一般资料 选择2017年10月至2020年10月于海南医学院第二附属医院康复医学科(80例)和海南西部中心医院康复科(70例)治疗的脑瘫患儿150例，按照随机数字表法将其分为2组。观察组75例，男27例，女48例；
年龄0.8～6岁，平均(3.14±0.88)岁；
病程1.8～16.5个月，平均(9.81±1.95)个月；
痉挛型22例，不随意运动型16例，强直型14例，共济失调型13例，肌张力低下型10例。对照组75例，男25例，女50例；
年龄0.6～6岁，平均(3.18±0.91)岁；
病程1.5～16.9个月，平均(9.93±1.92)个月；
痉挛型23例，不随意运动型17例，强直型14例，共济失调型12例，肌张力低下型9例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 西医诊断：参照《小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型》[8]，并经脑电图、影像学等检查确诊。中医诊断：中医辨证为肝肾虚损、心脾亏虚证[9]。
1.2.2 纳入标准 符合脑瘫的诊断标准，且伴有明显的运动功能障碍；
年龄0.6～6岁；
无自发性脑出血、继发性癫痫；
患儿及监护人均无视力、听力障碍，依从性高，能配合完成本研究；
就诊前2周内无其他药物使用史；
患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。研究经医院医学伦理委员会审批通过。
1.2.3 排除标准 合并急慢性传染性疾病、严重脏器病变及发热者；
合并骨骼异常、自身免疫、脊髓疾病等其他疾病影响运动者；
针灸部位皮肤破损或感染；
合并重度循环系统、消化系统及泌尿系统疾病者；
存在癫痫持续状态或重度癫痫者。
1.2.4 剔除脱落标准 依从性差自动退出研究的患儿；
临床资料缺失影响疗效评估者；
治疗时间不足6个月或期间更换其他疗法的患儿。
1.3 治疗方法 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》[10]，2组患儿均进行规律的竖头训练、翻身训练、坐位训练、爬行训练、站立训练及行走训练。3个月为一疗程，共训练2个疗程。
1.3.1 对照组 行常规针刺治疗。主穴：顶颞前斜线(双侧)、顶颞后斜线(双侧)、百会、四神聪(双侧)、风池(双侧)、肾俞(双侧)、足三里(双侧)、绝骨(双侧)和三阴交(双侧)。食少者加脾俞(双侧)、合谷(双侧)、胃俞(双侧)；
体软无力者加太溪(双侧)；
易哭闹者加心俞(双侧)、神门(双侧)；
口唇青紫者加血海(双侧)；
神情呆滞者加通里(双侧)、灵道(双侧)；
舌苔厚腻者加丰隆(双侧)；
舌体运动不灵活者加玉液、金津。其中头部穴位操作：患儿取坐位并将头部固定好后，消毒穴位及针刺区域，选用一次性针灸针(河南省固始县臻正医疗器械有限公司，规格0.35 mm×40 mm)，与头皮呈15°夹角快速刺入头皮下，操作者通过示指掌指关节不断伸屈，旋转针体5 s左右，留针30 min，期间行针1次，出针后用干棉球按压针孔片刻以防出血。其余穴位操作：患儿取坐位，常规穴位区域消毒后，选用一次性针灸针，金津、玉液点刺不留针，其余各穴常规进针，留针30 min。体针为辅，与头针隔日交替针刺，每周各2次，4周为1个疗程，共治疗6个疗程，2个疗程间休息1周。
1.3.2 观察组 予“靳三针”联合艾灸治疗。①“靳三针”。主穴：脑三针(左右脑空、脑户)，颞三针(第1针位于耳尖直上2寸，其前、后各1寸分别为第2、3针，左右共6针)，智三针(左右神庭、本神)，四神针(百会前、后、左、右各1.5寸，共4针)，手三针(外关、曲池、合谷)，足智针(涌泉、泉中、泉中内)，手智针(神门、内关、劳宫)，足三针(三阴交、足三里、太冲)。辨症配穴：全手肌张力增高取后溪(双侧)、合谷(双侧)、八邪(双侧)；
腕下垂取养老(双侧)、外关(双侧)、阳溪(双侧)、阳池(双侧)；
手拇指内收取鱼际(双侧)；
前臂内旋后伸取肩贞(双侧)、肩前(双侧)、肘尖(双侧)；
足内翻取申脉(双侧)、绝骨(双侧)；
足外翻取照海(双侧)；
下肢瘫痪加解溪(双侧)、八风(双侧)、昆仑(双侧)；
角弓反张取神道(双侧)；
语言障碍、流涎等加左右廉泉；
斜视者加太阳(双侧)、阳白(双侧)、四白(双侧)、睛明(双侧)；
听力障碍者加听宫(双侧)、耳门(双侧)、翳风(双侧)、听会(双侧)；
注意力不集中或智力低下者加定神Ⅰ(印堂上0.5寸)和定神Ⅱ、Ⅲ(眉毛上1.5寸)；
癫痫者加照海、申脉。辨证配穴：肝肾虚损加背部督脉腧穴、双侧肝俞和肾俞；
心脾亏虚加上脘、中脘、下脘、巨阙、气海、双侧天枢；
痰瘀互阻，脑窍闭塞加丰隆(双侧)、膈俞(双侧)。针刺方法：患儿取坐位，先快速点刺辨证配穴，再针刺智三针、四神针、脑三针、颞三针，之后再针刺其他肢体腧穴，出针顺序与进针顺序相同。其中辨证配穴用快速点刺法，不留针，针刺3～9 mm；
头部腧穴采用平刺法，进针15～24 mm，其余腧穴采用直刺法，进针15～24 mm，采用捻转式飞针法进针，留针30 min，每10 min捻转1次，每针捻转30 s，予平补平泻手法。出针后消毒棉签按压片刻止血。每周治疗4次，4周为1个疗程，共治疗6个疗程，2个疗程间休息1周。②艾灸。主穴：关元、肾俞(双侧)、足三里(双侧)；
配穴：百会、大椎、神阙、三阴交(双侧)、中脘(双侧)、曲池(双侧)、气海(双侧)、脾俞(双侧)、血海(双侧)。每次治疗时主穴均选，配穴轮流选择2～4个。方法：患儿取合适体位，将长20 cm、直径1.8 cm的艾条点燃，距离穴位皮肤2～3 cm处行悬起温和灸，每穴约5 min，以患儿耐受，不灼伤皮肤为宜，每日1次，艾灸1周后休息3 d。30 d为1个疗程，共治疗6个疗程。
1.4 观察指标及方法 ①中医证候评分。依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]，将善忘、智能减退、表情淡漠、腰痠腿软和头昏耳鸣按照无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)的标准评分。②步态指标。分别于治疗前后测量患儿10 m内平均步速，记录患-健侧步长差值和跨步步长。患-健侧步长差值测量方法：分别测量行走时左右足尖或足跟先后着地时两点间的垂直距离为步长，计算患-健侧的步长差。跨步步长：同侧足跟或足尖两次着地点间的垂直距离为跨步步长。③运动功能。使用粗大运动功能测试量表-88(GMFM-88)[12]评定。包括5个能区，88个条目，每项采用0～3分4级评分法，其中E区共24个条目，以跑跳和行走为主，总分0～72分；
D区共13个条目，主要为站立位，总分0～39分；
C区共14个条目，以跪和爬为主，总分0～42分；
B区共20个条目，以坐位为主，总分0～60分；
A区共17个条目，以翻身和卧位为主，总分0～51分。5个能区总分为0～264分，得分与患儿的运动能力成正比。④日常生活能力。使用Barthel指数(BI)量表[13]评定，包括进食、如厕、洗澡、步行、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制等10项内容，总分100分，评分越高，生活能力越好。比较2组治疗前后以上指标的变化情况。
1.5 疗效标准 显效：患儿未见明显的反射现象及异常姿势，关节活动能力、运动协调能力、原始反射、肌肉力量等接近同龄儿童；
有效：与治疗前相比，关节活动能力、运动协调能力、原始反射、肌肉力量等有所改善；
无效：治疗后患儿各症状、体征均未见明显改善，甚至恶化[10]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。
2.1 2组临床疗效比较 观察组总有效率88.00%(66/75)，对照组总有效率65.33%(49/75)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表1。
表1 2组临床疗效比较 例
2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 治疗后，2组善忘、智能减退、表情淡漠、腰痠腿软和头昏耳鸣评分均较本组治疗前降低，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，
2.3 2组治疗前后GMFM-88、BI量表评分比较 治疗后，2组GMFM-88、BI量表评分均较本组治疗前升高，且观察组均高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后GMFM-88、BI量表评分比较 分，
2.4 2组治疗前后步态指标比较 治疗后，2组步态指标均较本组治疗前明显改善，患-健侧步长差值缩小，跨步步长增大，10 m内平均步速增加，且观察组改善均优于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组治疗前后步态指标比较
脑瘫作为作为一种运动性伤残，是自受孕到婴儿期由于各种原因引起的非进行性脑损伤所致，核心特征为姿势和行为异常，按临床表现可分为5种类型，分别是痉挛型、不随意运动型、强直型、共济失调型、肌张力低下型[14]。随着现代医学技术的发展，脑损伤婴儿的生存率显著提高，但是也在一定程度上提高了脑损伤致脑瘫的发生率[15-17]。据世界卫生组织报道，小儿脑瘫的全球患病率为0.1%～0.5%，我国相关流行病学调查显示脑瘫的发病率为0.195%[18-19]。脑瘫的发病原因众多，主要与妊娠期感染、出生时低体质量、窒息、早产、多胎妊娠等相关，此外外界环境因素导致脑组织功能发育不完全亦会造成脑瘫[20]。随着中医学的发展，越来越多的研究发现中医结合康复治疗能够明显提高脑瘫患儿的生活质量[21]，其中针灸在脑瘫患儿的康复中发挥了较为重要的作用。研究证实，针灸治疗可以改善脑瘫患儿脑部的血液供应，修复神经细胞功能，促进细胞新生，降低脂质过氧化，减轻脑神经损伤[22]。
小儿脑瘫属于中医学“五迟”“五软”“五硬”范畴，其病位在脑，与心、脾、肝、肾关系密切。肾藏精，在体主骨；
肝藏血，在体主筋，肝肾同源，精血互生。先天禀赋不足或母孕期间体弱多病，胎元失养，肝肾亏损，精乏髓涸，筋骨失养，髓脑不满，导致元神失主，四肢不用。脾主运化，主肌肉，为气血生化之源；
心主血脉和神明，与脾为母子关系。小儿后天哺养不当，或体弱多病，致脾胃受损，气血生化不足，不能濡养四肢肌肉、上荣于心，则筋骨肌肉失养，心神失养，智窍不通[23]。“靳三针”疗法是靳瑞教授结合其临床经验总结而成，是岭南特色传统针法，具有配方简单、可实施性强的特点。本研究所选四神针可补脑升阳，益智健脑；
脑户为督脉、足太阳膀胱经的交会穴，脑空是大、小脑交界区域，为通脑的孔窍，因此脑三针为调节脑络之气的要穴，可调畅元神，升阳益脑；
智三针位于大脑额叶表面位置的头皮层，而大脑额叶为人体情感智力区域，因此智三针可以调节神志，改善智力；
颞三针在颞叶皮层的投射位置，针刺颞三针能够改善运动功能，提升智力[24]；
手三针通经脉，调气血，平衡阴阳，有助于促进肌张力平衡；
足智针补肾益精，补益先天之本；
手智针调神开窍，安神定志，足三针可促进气血运行，治疗下肢痿痹。诸穴合用，能够调神益智，调理脏腑，疏通经络，平衡阴阳，改善肢体功能[25]。相关研究亦发现,“靳三针”能够调节头部经络,激活大脑皮质功能，抑制神经细胞凋亡，刺激神经细胞再生以及内源性神经干细胞增殖[26]，从而有助于改善脑瘫患儿肢体功能及智力。
脑瘫患儿先天禀赋不足，后天亦失于调养，体质虚弱。艾灸以艾绒为主要原料，点燃后放置腧穴或病变部位，通过温热刺激、艾叶的药物作用及经络腧穴的作用来防治疾病。《本草纲目》载“艾叶，……可以取太阳真火，可以回垂绝元阳……灸之则透诸经而治百种病邪，起沉苛之人为康泰，其功亦大矣”。故有灸治百病之说。本研究所选关元能温肾固精，回阳补气，理气和血，培补元气，为保健灸的要穴；
肾俞为肾之背俞穴，可益肾助阳，纳气利水，补先天不足；
足三里补益脾胃，扶正培元，调和气血，防病祛邪。艾灸肾俞、关元、足三里可以扶正固本，健运脾胃，促进气血生化，达到筋骨强健、肌肉坚实的功效[27]。
本研究结果显示，治疗后，观察组总有效率、GMFM-88评分、BI量表评分均高于对照组(P<0.05)，各项中医证候评分均低于对照组(P<0.05)，步态指标改善优于对照组(P<0.05)。提示“靳三针”联合艾灸治疗脑瘫患儿疗效较好，值得在临床上推广运用。但本研究观察时间较短，缺乏远期随访研究，也缺乏“靳三针”联合艾灸影响脑细胞功能及营养状况作用机制的深入分析，仍需后续进一步完善。
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