改良四步教学方法在牙体牙髓病学临床实习教学中的应用
时间：2023-02-08 14:00:09 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
李午丽 张菁 李炯 王烨 徐闯 赵春晖
1安徽医科大学口腔医学院口腔内科学教研室，合肥 230032；
2安徽医科大学附属口腔医院牙体牙髓科，合肥 230032；
3安徽医科大学附属口腔医院综合科，合肥 230032
临床实习是医学生培养的必经阶段，此阶段普遍存在的问题是实习生临床技术不熟练、患者择医意愿强烈，导致实习生独立接诊机会偏少、临床能力提升缓慢，这就迫切需要更新教学方法和手段，以提高临床实习效果[1-2]。Peyton(佩顿)四步教学方法, 由英国学者Peyton JW.Rodney于1998年提出，是一种专注于临床实践的教学方法[3]，它将教学过程分解为示范-解构-理解-执行4个步骤，该教学方法越来越多地被应用于临床医学技能培训中，显著提高了临床教学效果[3-7]。牙体牙髓病学是口腔医学专业的骨干学科之一，是研究牙体硬组织疾病和牙髓根尖周病的发病机制、临床表现、治疗方法及其预后转归的一门学科。在临床实习阶段，要求实习生熟悉现代牙体牙髓病学的基本理论、基本知识，掌握常见牙体牙髓疾病的检查方法、诊断、鉴别诊断和常规治疗技能等。本研究将四步教学方法引入牙体牙髓病学临床实习教学中，并对经典的四步教学方法进行了改良，以期探索其应用效果。
1.1 研究对象
本研究于2019年11月开始实施，选择2019年11月～2021年11月在安徽医科大学附属口腔医院实习的2016级和2017级五年制口腔医学专业26名实习生为研究对象。其中，2016级12名学生，2017级14名学生。所有学生对本研究内容均已知情同意。
1.2 研究方法
本研究采用试验对照方法。将2017级14名学生设为试验组，将2016级12名学生设为对照组。试验组14名学生中，男生6名，女生8名，年龄(23.36±0.48)岁，绩点(3.37±0.27)分；
2016级12名学生中，男生5名，女生7名，年龄(23.50±0.50)岁，绩点(3.19±0.23)分。两组学生基本情况比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。
1.3 教学实施
两组学生的教学目标、教学重点和所用教材[8]、教学师资均相同。指导教师中，4名教师为安徽医科大学附属口腔医院主治医师以上资深教师，具有3年以上临床带教经验；
2名教师为实验室教师，辅助临床模拟教学。按照实习进度表的安排，两组学生牙体牙髓科的实习时间均为6周，第1周为入科前培训(包括理论教学、环境介绍、医患沟通、诊疗程序和规范等)，第2周为前期实习训练，第3～6周为临床接诊。
1.3.1 试验组教学实施 试验组学生采用改良四步教学方法。在传统教学方法的基础上，改良四步教学方法在每一个步骤中均融入了多种教学手段。①显微镜教学。②视频+离体牙椅旁教学。③临床模拟教学，通过迪凯尔数字化实时评估和实践技能训练系统，进行菜单导航式学习，帮助学生理解临床操作流程。④同伴教学，通过学生互为教师，熟记技术要点，强化临床技能基本功；
通过邀请朋友、家人就诊，掌握临床接诊流程和学习医患沟通技巧。⑤收集多学科案例并进行讨论。
1.3.2 对照组教学实施 对照组学生采用传统教学方法。以临床接诊深龋患者为例，传统椅旁教学多采用教师演示-讲解、学生模仿-实践的教学方式。除椅旁教学外，同时组织学生利用开放教学实验室在仿头模上练习。
两组学生各自教学方法的实施步骤详见表1。
表1 安徽医科大学2016级和2017级五年制口腔医学专业两组学生教学方法实施步骤
1.4 教学效果评价
1.4.1 相关考核 实习结束后，由教研室统一命题，对两组学生进行理论知识考核；
临床上选择深龋患者，考核两组学生的医患沟通、临床检查和病历书写能力，随后在仿头模上操作橡皮障隔离技术和下颌磨牙Ⅰ类洞制备，对两组学生进行临床技能考核。记录以上4项考核(理论知识、临床技能、医患沟通、病历书写)成绩的平均分，分别作为两组学生的总成绩。
1.4.2 问卷调查 自行设计调查问卷，在实习结束后分别对两组学生进行问卷调查，由其对各自教学方法进行满意度评价。采用Likert 5级评分法对问卷中的问题进行评分，从“非常不满意”到“非常满意”分别赋值1～5分，分值的大小与教学满意度成正比。调查内容包括所采用的教学方法有利于掌握理论知识、有利于掌握临床技能、有利于提高实习效果、有利于缩短临床适应期、有利于提高医患沟通能力和有利于提高患者满意度6个方面。问卷的克朗巴赫系数为0.934，这提示6个题目具有较高的内在一致性。调查问卷由实习生无记名填写，填写完毕后及时收回。调查问卷共发出26份，回收有效问卷26份，有效问卷回收率100.0%。
1.5 统计学处理
2.1 两组学生考核成绩比较
试验组学生的理论知识成绩、病历书写成绩与对照组学生比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组学生的临床技能成绩、医患沟通成绩和总成绩均优于对照组学生，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。两组学生具体考核成绩详见表2。
表2 安徽医科大学2016级和2017级五年制口腔医学专业两组学生考核成绩比较(分，
2.2 两组学生教学满意度比较
调查结果表明，试验组学生在教学满意度“有利于掌握理论知识”、“有利于掌握临床技能”、“有利于提高实习效果”、“有利于缩短临床适应期”、“有利于提高医患沟通能力”和“有利于提高患者满意度”6个方面的平均评分分别是(4.00±0.85)分、(4.50±0.50)分、(4.43±0.50)分、(4.00±0.54)分、(4.38±0.72)分、(4.36±0.48)分，对照组学生相应的平均评分分别是(3.25±0.72)分、(3.75±0.60)分、(3.67±0.47)分、(3.50±0.50)分、(3.42±0.49)分、(3.58±0.49)分，试验组学生教学满意度各项平均评分均高于对照组学生，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。两组学生具体教学满意度结果详见图1。
图1 安徽医科大学2016级和2017级五年制口腔医学专业两组学生教学满意度各项内容评分比较
3.1 改良四步教学方法有利于提高口腔医学专业学生的临床技能操作能力
本研究结果表明，采用改良四步教学方法的试验组学生的临床技能成绩明显高于采用传统教学方法的对照组学生，这与许仁帆等[4]和刘贝贝等[5]的研究结果一致，Peyton四步教学方法对于临床技能培训具有较好的指导意义。究其原因在于，传统教学方法存在以下几点不足：①口腔范围狭小，观摩学习效果较差；
②传统椅旁教学效果受临床环境影响较大；
③传统椅旁教学无法全过程指导学生；
④传统椅旁教学多为师徒传授方式，学生缺乏主动思考，临床技能提升较慢。针对以上问题，改良四步教学方法均做出了相应改进。首先，利用椅旁显微镜将教学素材改为现场实践操作录像；
同时，教师结合离体牙示教，解析操作步骤，示范性更强。其次，针对临床缺乏全过程指导的情况，利用实验室数字化实时评估系统进行临床模拟教学，可以实现分步仿真教学、实时评估反馈，这进一步生动地解构了临床操作步骤，有利于学生理解和掌握[9]。再次，采用同伴教学方法，让学生充当教师和学生双重角色，以教促学[10]，取得了较好的教学效果。
3.2 改良四步教学方法有利于提高口腔医学专业学生的医患沟通能力
本研究结果表明，采用改良四步教学方法的试验组学生的医患沟通能力成绩明显高于采用传统教学方法的对照组学生。究其原因在于，传统教学中学生入科第二周安排的前期实习内容，通常为针对门诊患者进行临床问诊、口腔检查和病历书写能力的训练。此阶段学生从理论到实践的转化过渡比较困难、适应期较长，具体表现为学生自信心不足，与患者沟通时经常会出现以患者叙述为主导，问诊主题不明确，缺乏诊断思路，很难获取患者的信任。改良四步教学方法在前期实习训练中，融入了情景模拟教学方法，通过学生之间，学生和家人、朋友之间练习医患沟通技巧，学生可以从模拟患者身上获得更加具体的指导意见，从而缩短了学习曲线[11]。既增强了学生的自信心，也锻炼了学生的医患沟通能力，同时有利于提高患者满意度。
3.3 改良四步教学方法有利于提高口腔医学专业学生的综合能力
本研究结果表明，采用改良四步教学方法的试验组学生的总成绩明显高于采用传统教学方法的对照组学生。究其原因在于，传统椅旁教学形式多为教师讲解，其总结的内容多局限于教师所在专业，学生多处于被动输入状态，很难激发学习的主动性，具体表现为临床适应时间长，实习效果较差。改良四步教学方法通过收集多学科病例，结合学生已经轮转过的专业科室进行病例讨论，学生参与热情高，有利于其巩固理论知识并联系到临床实践之中，培养了学生的整体性、全局性临床思维，有利于学生综合能力的提升[2]。
3.4 改良四步教学方法有利于提高口腔医学专业学生的教学满意度
本研究结果表明，采用改良四步教学方法的试验组学生在教学满意度方面的平均评分明显高于采用传统教学方法的对照组学生。改良四步教学方法将传统的临床实习和开放实验室、虚拟技能训练相结合，学习形式更加丰富，学习时间更加自由，实习内容更加充实，有效地提高了学生的专业学习兴趣。两组学生的教学满意度评分结果显示，改良四步教学方法比传统教学方法更加受到医学生的认可。
实践证明，与传统教学方法相比，改良四步教学方法能够提高五年制口腔医学专业学生牙体牙髓病学临床实习教学效果，值得进一步推广应用。本研究的局限性在于：①我校现有的数字化实时评估系统应用于后牙技能训练尚有不足，今后将引进更为先进的虚拟仿真设备应用于临床技能教学；
②模拟教学与真实的门诊环境尚有差距，且模仿的疾病种类较少，今后将在临床实习教学中招募真实的患者作为志愿者，为医学生创造更多的学习机会；
③参与本研究的学生人数比较少，今后将扩大改良四步教学方法的应用范围，使更多的学生参与其中，以更好地验证其教学成效。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明李午丽：实习指导、资料整理、查阅文献、论文撰写；
张菁：实习指导、临床模拟教学实施、修改论文；
李炯：实习指导、教学满意度调查；
王烨、徐闯：临床模拟教学实施；
赵春晖：课题设计、实习指导、论文审定
