江苏省2009～2012级农村订单定向中医学专业毕业生履约现状与思考
时间：2023-02-08 14:00:08 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
刘颖 朱滨海
1南京医科大学医政学院2019级公共管理专业硕士研究生，南京 211166；
2南京医科大学医政学院，南京 211166；
3南京医科大学第一附属医院教育处，南京 210029
近年来，中医药工作受到了党和政府的高度重视。2019年10月，中共中央国务院印发的《关于促进中医药传承创新发展的意见》中指出：“要筑牢基层中医药服务阵地，扩大农村订单定向免费培养中医学专业医学生规模。”[1]
农村订单定向医学生是指国家从2010年起在高等医学院校开展的定向免费医学生培养工作的政策对象，是重点为农村乡镇卫生院及以下医疗卫生机构培养的从事全科医疗的卫生专业人才[2]。其分为3年制专科和5年制本科2种学制，相关专业有临床医学和中医学等。医学生在校学习期间享受免除学费，免缴住宿费，同时补助学费、生活费和住宿费的优惠政策。其在录取后、获得入学通知书前，必须与培养学校和定向就业所在地的县区卫健委、人力资源社会保障行政部门签署定向就业协议，承诺毕业后到定向农村基层医疗卫生机构服务6年。
自从2009年起，江苏省依照《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》文件要求，试点招收农村订单定向免费培养中医学专业学生。2009～2012年，南京中医药大学承担江苏省农村订单定向中医学专业学生的培养任务，共招收480名学生。
农村订单定向免费医学生培养工作实施至今已经10余年，从实际效果来看，面临着毕业生不愿履约赴基层就职、非诚心赴基层服务和服务期满不愿继续留任等问题[3]。周晓峰等[4]对贵州省农村订单定向全科医学生基层就业意愿进行调查发现，仅有51.57%的学生毕业后愿意去基层就业。本文以江苏省2009～2012年入学的农村订单定向中医学专业毕业生(以下简称中医定向毕业生)为研究对象进行问卷调查，了解他们的履约情况和基层工作现状，分析工作满意度影响因素，重点探讨如何能够培养“留得住、用得上”的中医定向毕业生，为吸引和稳定基层中医学人才提供参考。
1.1 研究对象
2021年3月至10月，采用分层抽样方法，选择江苏省2009～2012年入学的310名中医定向毕业生为研究对象。310名中医定向毕业生对本研究内容均已知情同意。
1.2 研究方法
本研究采用问卷调查方法和访谈方法。通过问卷星进行问卷调查，回收问卷339份，其中有效问卷310份，有效问卷回收率91.4%。随机抽取20名利益相关者进行访谈，包括中医定向毕业生12名、基层医疗机构人员3名、卫生主管部门工作人员4名、培养高校教师1名。
调查问卷由本课题组自行研制，问卷内容包括个人基本情况、政策认知、工作情况、工作满意度、职业规划等5个方面52个问题。其中，个人基本情况9题、政策认知7题、工作情况8题、工作满意度20题、职业规划8题。工作满意度调查表中设置了“非常不满意”、“不满意”、“不能确定”、“满意”和“非常满意”共5个选项，分别赋予分值1分、2分、3分、4分、5分。对问卷工作满意度内容进行信度分析，Cronbach"s Alpha值为0.947，这说明问卷具有较高的内部一致性信度。对问卷工作满意度内容进行效度分析，KMO值为0.945，这说明问卷具有较高的结构效度；
Bartlett值为5528.247，球形检验结果P<0.001，这说明问卷各变量之间具有相关性，因子分析有效。采用半结构化访谈提纲对中医定向毕业生培养项目的利益相关者进行访谈，访谈内容包括：工作评价、政策执行与评价等。
1.3 统计学处理
2.1 中医定向毕业生人口学特征
参与本次调查的310名中医定向毕业生中，女性多于男性、苏北地区人数居多、农村户籍人数较多、非独生子女人数较多、已婚人数居多、现有本科学历人数居多。具体结果详见表1。
表1 江苏省2009～2012级农村订单定向中医学专业310名毕业生的人口学特征[例(%)]
2.2 中医定向毕业生履约情况
调查结果显示，中医定向毕业生整体履约情况较好。其中，33.9%(105/310)的中医定向毕业生已经按照协议要求在基层医疗机构服务满6年；
41.6%(129/310)的中医定向毕业生按照协议要求正在基层医疗机构服务，11.9%(37/310)的中医定向毕业生在基层医疗机构服务期未满违约，12.6%(39/310)的中医定向毕业生直接违约。
2.3 中医定向毕业生基层医疗机构工作情况和培训需求
参与本次调查的310名中医定向毕业生中，87.4%(271/310)的中医定向毕业生具有基层医疗机构工作经历。研究过程中，对这部分人群开展了基层医疗机构工作情况及其培训需求专项调查。具体结果详见表2。
表2 江苏省2009～2012级农村订单定向中医学专业271名毕业生基层医疗机构工作情况和培训需求[例(%)]
2.4 中医定向毕业生工作满意度因素分析
针对目前尚在基层医疗卫生机构工作的234名中医定向毕业生进行工作满意度调查，发出和回收有效问卷234份，有效问卷回收率100.0%。经过单因素方差分析，结果显示，中医定向毕业生的户籍所在地、独生子女情况、入学年份、政治面貌、职业认同情况、月均收入、报考志愿时对相关政策的了解程度等对其工作满意度均具有显著影响(均P<0.05)；
性别、户籍类型、婚姻状况、现有学历对其工作满意度的影响均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表3。
表3 江苏省2009～2012级农村订单定向中医学专业234名毕业生工作满意度评分(分，)
2.5 中医定向毕业生服务期满后的打算
目前尚在基层医疗卫生机构工作的中医定向毕业生有234名，其中服务期已满的有105名，仍在服务期内的尚有129名。尚在服务期内的中医定向毕业生中，有32.6%(42/129)的毕业生打算服务期满后到城市就业，38.0%(49/129)的毕业生打算服务期满后继续深造，23.3%(30/129)的毕业生打算服务期满后报考公务员或其他，仅有6.2%(8/129)的毕业生打算服务期满后扎根农村。综上所述，310名中医定向毕业生中有36.5%(113/310)的毕业生愿意6年服务期满后继续服务基层，其中105名服务期已满6年的毕业生仍然在基层医疗卫生机构工作，8名尚在服务期内的毕业生有扎根农村的意愿。
3.1 中医定向毕业生总体履约情况较好
参与本次调查的310名中医定向毕业生整体履约率为75.5%(234/310)，履约情况较好。履约情况较好的原因：一是毕业后个人档案直接被寄回签订协议的县区卫生主管部门，这在很大程度上降低了中医定向毕业生另找其他工作的可能性。二是一旦违约，将面临退还大学期间学费、生活费、住培期间工资、保险等费用和收入，部分地区还要求支付一定金额的违约金，这对于刚刚参加工作的中医定向毕业生来说难以兑付。三是违约会给中医定向毕业生留下不良的信用记录，影响将来报考研究生或其他公立医院或事业单位。总的来说，违约成本较高对促进中医定向毕业生主动履约具有积极作用。
本调查发现，有24.5%(76/310)的中医定向毕业生存在违约情况。违约的主要原因：一是部分中医定向毕业生仅在填报高考志愿前对所报专业有粗略了解，他们对基层医疗机构的工作环境和工作条件了解很少，一定程度上为毕业后违约埋下了隐患。二是部分中医定向毕业生有履约意向，但因为应征入伍、居所变迁、生病等客观原因导致违约。
笔者认为，因为对相关政策了解不足、职业认可度不高等原因造成的违约，可以通过进一步加大政策宣传力度予以避免。各县区卫健委应当充分利用高考结束后、填报志愿前这段时间，到辖区内高中进行政策宣讲，利用微信平台、海报、宣传手册等方式，全面介绍农村订单定向免费培养医学生相关政策。入学后，培养高校应当定期为农村订单定向医学生开展职业规划教育，帮助学生建立职业认同，坚定其服务基层的信念。针对客观原因造成的违约，县区卫健委可以柔性落实政策，与中医定向毕业生协商解决问题。例如，因为居所变迁无法继续履约的，可以在区域内调动工作单位。
3.2 薪酬待遇是影响中医定向毕业生工作满意度的重要因素
本研究发现，江苏省不同地区之间中医定向毕业生的工作满意度差异明显，苏南地区中医定向毕业生的工作满意度明显高于苏北地区，造成这种情况的原因主要是薪酬待遇不同。这与张鹤、汪之顼[5]的研究结果一致，说明“收入”是影响订单定向医学生工作满意度的重要因素。江苏省不同地区之间经济发展水平差距较大，导致卫生事业的发展不平衡，卫生资源分配差距较大。在基层医疗卫生机构工作期间，苏南地区58.5%(48/82)的中医定向毕业生平均薪酬超过4 500元/月，4.9%(4/82)的中医定向毕业生平均薪酬低于3 000元/月；
而苏北地区仅有26.7%(43/161)的中医定向毕业生平均薪酬超过4 500元/月，28.0%(45/161)的中医定向毕业生平均薪酬低于3 000元/月。在“希望基层医疗机构在哪方面得到改善”的问题上，57.9%(157/271)的中医定向毕业生有提高工资福利待遇的诉求。
针对上述问题，省、市卫生主管部门应当加强对县区卫健委的监督，督促其尽快落实农村订单定向免费培养医学生项目的就业安置相关政策，如就业单位、编制等。同时，县区卫健委和定向就业单位应当严格落实相关政策，保障中医定向毕业生的薪酬待遇，不能言而无信，损害政府在中医定向毕业生心中的形象。中医定向毕业生由于种种原因不能按时履约的，县区卫健委应当按照协议及时办理解约手续，或协商重新签订协议。
2019年，国家卫生健康委等7部委联合发文，对农村订单定向毕业生履约期间的编制落实、单位流动、职称晋升等问题做出了明确规定，为其在基层工作创造了更为宽松的外部环境[6]。可以相信，随着相关政策的逐步完善和落实，今后将会有更多的中医定向毕业生愿意履约。
3.3 中医定向毕业生服务基层意愿不高
本调查结果显示，有36.5%(113/310)的中医定向毕业生愿意6年服务期满后继续服务基层，此数据高于周晓锋等[4]报道的17.5%。专科学历的中医定向毕业生受学历影响，求职范围受限，服务基层的意愿高于本科学历的中医定向毕业生。本科学历的中医定向毕业生在苏北地区的医疗市场上具有一定的竞争优势，尤其是在宿迁这样民营医院林立的地区，若无政策限制或较高的违约成本，中医定向毕业生能够比较轻松地找到二级医院的工作。长期以来，基层医疗机构面临着中医药人才紧缺、扶持中医药发展的配套政策不到位、中医药事业发展经费投入不足、中医药工作开展的氛围不浓等诸多问题。在这样特定的工作环境下，中医定向毕业生职业发展空间严重受限。部分中医定向毕业生被单位安排从事健康体检、疫苗接种、医学影像检查等工作，一定程度上导致其对职业不认同，也给基层医疗机构留住中医药人才带来了负面影响。
各地卫生部门应当结合自身实际情况，加大对基层医疗机构中医仪器设备的投入、争取中医药服务的医保相关政策、不断加大基层中医药知识和中医药文化宣传，让更多的百姓了解中医药知识、认识到中医药防病治病的独特优势，向基层医疗机构推广中医药适宜技术。同时，通过师承、医联体、短期进修、学术讲座等方式，为基层中医药从业人员提供更多学习机会，不断拓展其职业发展空间，提高中医定向毕业生服务基层意愿。
农村订单定向中医学专业免费医学生培养项目实施以来，一定程度上缓解了基层医疗卫生机构中医人才缺乏的局面，提高了基层医疗技术人员的整体素质和医疗业务水平。但是，项目实施过程中也存在着中医定向毕业生工作满意度不高、职业发展空间受限和基层服务意愿不高等问题。因此，卫生主管部门需要采取针对性措施切实解决上述问题。我们相信，随着基层医疗机构工作条件的改善和薪酬待遇的提高，将会有越来越多的中医定向毕业生愿意履行合约到基层医疗机构服务。由于本研究范围限于江苏省中医定向毕业生，且样本量比较小，研究结论能否外推尚需验证；
同时，影响中医定向毕业生基层履约的原因较多，尚有待于进一步深入研究。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明刘颖：研究总体构思与设计、研究实施与可行性分析、问卷发放与回收、统计学处理、结果分析与解释、撰写论文；
朱滨海：研究总体设计、质量控制和论文审定
