社区卫生服务机构诊疗活动的法律问题实证研究——以广东省的社区卫生服务机构为例

曾益康，阮芳芳，曹心悦，邓添榕，谢展枫，彭榆峰

(广州医科大学卫生法治与政策研究中心，广东 广州 511436)

我国从2009年的新医改开始，医疗改革措施中，“强基层”即健全基层医疗卫生服务体系是改革重点。2018年《国家卫生健康委员会、国家中医药局关于开展“优质服务基层行”活动的通知》(国卫基层函〔2018〕195号)强调提升基层医疗机构的诊疗服务能力。同时国家卫生健康委员会发布《乡镇卫生院服务能力标准(2018年版)》和《社区卫生服务中心服务能力标准(2018年版)》，以规范基层医疗机构的诊疗行为，并且作为评价标准。基层医疗机构包括但不限于社区卫生服务中心，根据广东省的社区卫生服务中心的医疗侵权案例，分析被起诉的诊疗行为以及因该行为而承担责任的方式与法律依据，以期能够纠正与规范社区卫生服务机构的诊疗行为。

1.1 “社区卫生服务机构”与“诊疗活动”的法律界定

1.1.1“社区卫生服务机构”的法律界定 社区卫生服务机构是社区卫生服务工作的承担者，它是非盈利性、公益性的医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心与社区卫生服务站。它与乡镇范围的乡镇卫生院与村卫生室/所/站一起构成基层医疗卫生机构。见图1。

图1 基层医疗卫生机构的构成

1.1.2“诊疗活动”的法律界定 根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条表明“诊疗活动”的存在是医疗侵权成立的前提条件，但是对于“诊疗活动”并无明确的法律界定。而《医疗机构管理条例实施细则》第88条第1款规定：“诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。”这是从医疗行政管理的角度对诊疗活动进行的界定，体现诊疗行为的医学技术性特点，诊疗活动是以医学手段为要素，以一定的医疗效果为目的。因而对于法律上的诊疗活动除了要遵从医学技术性与适当性之外，还要求具备外在行为的合法性与主体资格的合法性[1]。

社区卫生服务机构的目标人群是社区人群，社区卫生服务机构的基本功能是提供基本公共卫生服务。包括预防保健、康复护理服务；
常见病、多发病的诊断治疗，如发烧感冒等；
建立社区居民健康档案，负责社区人群健康管理；
社区范围的传染病及突发公共事件报告及管理工作；
妇女儿童和老人的保健工作；
提供健康咨询服务，针对社区人群的健康问题开展健康教育；
慢性病、重性精神病、结核病患者的健康管理。2006年国务院颁布的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确提出要建立完善的分级诊疗和双向转诊制度，同时要求在全国范围内开展分级诊疗社区首诊制试点。

因此各个地区卫生服务机构都积极地开展分级诊疗和社区首诊活动，全国范围内建立的社区卫生服务机构日趋增多，见图2。与此同时，社区卫生服务机构的诊疗与救治工作也出现了新的法律问题和安全隐患。目前我国对社区卫生服务机构的诊疗和救治活动的法律规范并不健全，仍有许多方面有待完善。医疗关系民生，当今医患关系也较为紧张。社区卫生服务机构作为基层的医疗机构，与社区群众距离最近，如何更好地进行诊疗和救治工作,社区卫生服务机构工作者们需要正确认识现存的问题以及树立风险防范意识。

图2 2011-2020年广东省全省医疗机构社区门诊服务量

1.2 社区卫生服务机构的诊疗活动范围

社区卫生服务机构的主要职能包括社区预防、社区保健、社区医疗、社区康复、社区健康教育、社区计划生育等。《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》第七条规定，社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务：1.一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗；
2.社区现场应急救护；
3.家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务；
4.转诊服务；
5.康复医疗服务；
6.政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。而在社区卫生服机构开展上述医疗服务的过程中，常见的诊疗活动主要包括：社区急救，一般常见病、多发病诊疗、护理和慢性病治疗，转诊、双向转诊(分级诊疗)，康复医疗等。其中对于一般常见病、多发病诊疗、护理和慢性病治疗以及转诊、双向转诊(分级诊疗)的诊疗活动多表现为社区首诊的形式，即患者患病后先到社区就诊，社区医生进行把关，社区解决不了的再到大医院。社区卫生是一个分诊的作用，也是一种分级医疗的模式，主要是为了理性的利用医疗资源和医疗服务，合理降低医疗成本和医疗费用，这是社区卫生服务发展的方向。见图3。

图3 社区卫生服务机构的常见诊疗活动

1.3 社区卫生服务机构常见诊疗活动出现问题的典型个案

1.3.1社区现场应急救护案例 2013年7月13日，患者邹某因发热、腹痛、腹泻前往被告新华社区卫生服务中心急诊就诊，后于22∶10入院。初步诊断为：上呼吸道感染、急性肠胃炎。23∶29出现约10秒钟的高热惊厥，0∶15再次出现惊厥(全身抽搐)约10秒钟，随后出现颜面紫绀、呼吸呈叹气样、呼之不应、无大小便失禁。经抢救无效于2013年7月14日死亡。经南方医科大学司法鉴定中心鉴定，邹某系因急性冠脉综合征致急性心功能障碍而死亡。本案受理后，原告(患者家属)向本院申请医疗损害鉴定。经本院摇珠确定鉴定机构为南方医科大学司法鉴定中心。该鉴定中心于2015年7月6日出具《鉴定意见书》，认为患者入院来诊后新华社区卫生服务中心未予行相关辅助检查，对病情变化未引起足够重视，心肺复苏抢救过程中未尽早行电除颤及使用胺碘酮，存在过失行为。患急性冠脉综合征是导致其死亡的主要因素，医方的过失行为属于轻微因素。据此作出鉴定意见为：新华社区卫生服务中心在对邹某的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1-20%。经审理判决：由被告新华社区卫生服务中心承担20%的赔偿责任，向原告赔偿157 278.03元，于本判决发生法律效力之日起10日内付清。

本案属于社区现场应急救护产生的问题。社区卫生服务机构在急诊过程中抢救不及时承担的法律责任。

依据侵权责任法的规定，医疗机构承担侵权赔偿责任，应当具备侵权行为的构成要件，医疗主体主观上的过错、客观上的违法医疗行为以及行为与患者客观真实损害的因果关系。本案中社区卫生服务中心接诊急诊病人后不及时、不规范的诊疗行为导致患者的病情延误未得到及时救治的后果，在抢救过程中的未进行准确地操作和处理，存在过失行为与患者的死亡结果有因果关系，故而承担相应的民事赔偿责任。本案主要的法律依据为：《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定。

根据《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》第七条的规定，社区卫生服务机构需要提供社区现场应急救护的服务。社区急救服务,是指伤患者在发生危及生命的种种情况下，在当地获得最及时有效的初步医疗救护。这是生命攸关的初步医疗救护，垂危濒死伤患者, 在发病现场的4～6 min内,是最重要的时刻, 医学上称之为“救命的黄金时刻”。在此时间内，抢救及时、正确，生命有可能被挽救，否则，挽救的可能性微乎其微。并且抢救的及时、正确，有可能避免、减轻伤残状况，不然，则可能加重伤残状况[2]。所以急救措施的及时、正确实施是挽救生命的重要因素。

1.3.2一般常见病、多发病的诊疗、慢性病治疗案例 原告王某某因患肺结核，自持链霉素药物到被告朝阳卫生服务中心进行注射，朝阳卫生服务中心的医生为其开具了代为注射的处方，安排了护士为其注射。王某某从朝阳卫生服务中心注射完毕后，发现自己出现头痛、头昏、视力模糊等身体不适症状，2013年4月15日经中南大学湘雅医院确诊为链霉素中毒引发的双侧半规管轻瘫，前庭功能障碍和双耳感音神经性耳聋，生活完全不能自理，需要他人全天陪护等，认为朝阳卫生服务中心的注射医疗行为存在不做皮试、未告知药物副作用、未及时停药等医疗过错，应当对王某某的人身损害负民事赔偿责任。朝阳卫生服务中心则认为其医疗行为没有过错，不同意赔偿。双方协商不成，原告法院起诉。朝阳卫生服务中心在对王某某进行注射诊疗活动中，没有按照《病历书写基本规范》的要求书写门诊病历，没有按照《处方管理办法》的要求保存处方，无法确定医方是否按要求对患者进行了皮试，医方是否妥善处理了患方反映的注射后的病情变化情况等，从而导致无法通过鉴定的途径确定医方是否存在医疗过错及医疗过错与患者人身损害后果是否存在因果关系。经审理查明，判决朝阳卫生服务中心应当对王某某的医疗损害后果承担民事赔偿责任，朝阳卫生服务中心应当承担的责任比例为30%，赔偿王自英医疗费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费130035元。

本案属于一般常见病、多发病的诊疗、慢性病治疗过程中出现的问题。社区卫生服务机构因诊疗行为不规范承担法律责任。

本案中患者因患肺结核，自持链霉素药物到朝阳卫生服务中心进行注射，朝阳卫生服务中心的医生为其开具了代为注射的处方，安排了护士为其注射。而门诊病人来看病一般要书写病历，但是朝阳卫生服务中心在对患者进行注射诊疗活动中，没有按照《病历书写基本规范》的要求书写门诊病历，也没有按照《处方管理办法》的要求保存处方。朝阳卫生服务中心对王某某自带的链霉素进行代为注射，该代为注射行为属于医方的诊疗活动范畴，因而也要遵循诊疗护理规范、常规。本案中朝阳卫生服务中心存在诊疗过程不规范、未规范书写病历和保存处方的过错行为，以至于最终法院判决医方是存在医疗过错及医疗过错并承担人身损害赔偿责任。本案主要的法律依据为：国家卫计委《医疗机构管理条例实施细则》，《病历书写基本规范》，《医疗事故处理条例》第九条，《处方管理办法》，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十五条、第三十五条规定等。

1.3.3转诊、双向转诊案例 2013年7月31日、2013年8月1日谢菊芳在原告刘法山的陪同下到被告新乡市自由南社区卫生服务站就诊，被告李海霞为谢菊芳开具处方并为谢菊芳治疗。2013年8月1日15时55分新乡市中心医院对谢菊芳实施急诊抢救并出具急诊抢救病历，该病历载明：“现病史：35分钟前患者家属发现患者意识丧失，呼吸不应，急呼120出诊，外院予抢救治疗后收入我院，既往史：冠心病史20年。体格检查：意识丧失，须动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固空，对光发射消失，自主呼吸消失，心音消失。辅助检查：心电图呈直线。初步诊断：心源性猝死。抢救过程：立即予以心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助呼吸，心脏临时起搏器应用，及呼吸兴奋剂，血管活性药物应用，全力抢救35分钟，患者自主呼吸，意识及须动脉搏动无恢复，告知家属患者病情……，家属理解，放弃抢救，随移尸太平间。抢救结果：死亡。”。新乡市中心医院医务处出具居民死亡医学证明书，该证明载明谢菊芳死亡原因：心肌梗死。后经医学鉴定认为：1.医方新乡市自由南社区卫生服务站对患者谢菊芳诊断‘1.上呼吸道感染；
2.泌尿性感染；
3.冠心病。’基本正确；
但治疗措施上明显不足，缺乏针对性治疗。2.医方新乡市自由南社区卫生服务站在整个医疗行为中存在过失行为；
对冠心病的认识不够，对冠心病的诊断重视不足，治疗上不充分，且没有在第一次门诊(7月31日)后及时的告知患方到上级医院就诊，客观上造成病情延误。3.结合患者的既往病史、病症、心电图等综合判断：患者谢菊芳的临床死因应诊断为急性心肌梗死。4.因果关系：医方新乡市自由南社区卫生服务站的过失行为与患者谢菊芳的死亡有一定的因果关系。5.责任程度：医方新乡市自由南社区卫生服务站对冠心病的诊断重视不够，治疗措施不得力，转诊不够及时，客观上导致了患者谢菊芳的病情延误。造成患者的死亡的直接原因为疾病本身所致，故医方承担延误病情的责任，即轻微责任。法院受理后酌定原告和被告社区服务站的责任比例为8∶2，被告新乡市卫滨区自由南社区卫生服务站于判决生效之日起十日内赔偿原告刘会平、刘会强、刘法山医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、120救护车费用、抢救费用、医疗事故鉴定费共计22 774.36元。

社区卫生服务机构在诊疗过程中因未尽到合理诊疗、谨慎注意义务，转诊不及时承担的法律责任。

医务人员在诊疗过程中，应当合理诊疗，尽到谨慎注意义务，如若违反其应尽的义务造成患者的人身健康受损或死亡的后果，即可能承担侵权责任。医务人员的谨慎注意义务是医务人员在诊疗过程中达到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，以医疗机构的客观条件和医疗人员的水平等为考量因素。而本案中医方因为对冠心病的诊断重视不够、治疗措施不得力、转诊不够及时，客观上导致了患者谢菊芳的病情延误。并且被告新乡市卫滨区自由南社区卫生服务站作为一个基层卫生服务机构，其诊疗科目为预防保健科/全科医疗科/中医科，对于谢菊芳这样的病患，诊疗技术条件不足以对患者进行更好的诊疗的情况下，应当向患者谢菊芳说明具体病情，同时在发现异常情况下，及时告知其向上一级医疗机构就诊治疗，医疗机构未尽到谨慎注意义务，患者未得到及时的转诊治疗，耽误病情，故被告新乡市卫滨区自由南社区卫生服务站应当对谢菊芳的损害后果承担一定比例的责任。

根据《医疗机构管理条例》第三十一条规定，医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。同时《侵权责任法》第五十七条明确规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”一般情况下医务人员都可以尽到的，通过谨慎的作为或不作为而避免患者受到人身和财产损害的义务。换言之，相同的时间、相同的地点、相同的专业，医务人员通常应当掌握的科学知识和医疗技术水平，以及医务人员在现有的知识水平的基础之上，是否尽到了合理的判断，做到规范诊疗，并及时转诊[3]。在转诊过程中的医疗纠纷常常还表现为以“医生未提出过转诊或患者要求转诊不给转诊”、“耽误了”、“自行转诊”等为争论或争执焦点。当医务人员在诊疗过程中真正做到对于患者的知情同意充分尊重，才能更有效避免医疗纠纷的发生。

在中国裁判文书网上，全文搜索“医疗损害”，将案件名称限定为“社区卫生服务中心”，将法院省份限定为“广东省”，案件类型为“民事案件”，文书类型为“判决书”，裁判日期为“2011-01-01至2022-03-03”，得到判决书65份。另外，再将上述全文搜索“医疗损害” “社区卫生服务站”，其余限定条件不变，得出28份判决书。最终剔除重复及与医疗损害无关的案件，最终采取60份判决书。这60份判决书中，分为四类：一类为主体资格资质问题、第二类为诊疗行为问题、第三类为因药物或者医疗器械的质量导致的问题、第四类是其他情况。见图4。

图4 2011-2022年广东境内社区卫生服务机构诊疗活动引发法律纠纷的统计

2.1 出现法律问题的诊疗活动的行为模式

阅读图4中的行为过错的45份判决书，可以发现社区卫生服务机构被起诉的行为模式有：不尊重患者的知情同意权、操作不规范、抢救不及时、转诊不及时、用药不当、伪造病例以及其他方式。其比例分配见图五。

图5 “行为过错”中的行为模式分类与占比

2.2 与诊疗行为相对应的法律依据与法律责任

再进一步抽取典型案例，提取出现错误的诊疗行为的具体情况、处罚结果以及法律依据。见表1。

2.2.1法律依据 从以上表格中，对于社区服务卫生机构发生医疗损害纠纷案件的判决依据分为两段：第一段，在2020年《中华人民共和国民法典》颁布之前，我国主要以《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国民法通则》为判决依据，辅之以《医疗事故处理条例》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题解释》(至今仍适用)。且主要依据就如：《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”明确表示在举证不能的情况下过错一方要承担侵权责任，虽然该法条没有将侵权责任比重进一步细致规定，但基本以立法的形式把“有错必究”的正义理念保障了下来。第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”则将“侵权”与“被侵权”与“赔偿”架起了相对应的必要联系，医疗费、护理费、死亡赔偿金等因侵权而产生的合理费用作为有形物给予了被侵权者“物化补偿”是当前最好且没有更好的解决办法了，从而达到双方平衡以维护社会稳定的利益。

第二段，自《中华人民共和国民法典》颁布，相应地《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国民法通则》自然失效，因为《中华人民共和国民法典》涵盖了以上两部基本法，避免了法律的重复、遗漏和较大程度的冲突。所以说，目前社区卫生服务机构医患纠纷的解决依据则主要以《中华人民共和国民法典》为主，仍以前者最高院的相关司法解释为辅。通过阅读我们会发现，对于医患纠纷的判决，虽说条文是出自《中华人民共和国民法典》，但内容与以前的法律依据无实质性差别，如：《民法典》第一千一百七十九条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；
造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”对应《中华人民共和国侵权责任法》第十六条。但仔细比对会发现——“辅助器具费”的增加不仅是立法者考虑得完善和立法的进步，更是对健康权利的关照。“辅助器具”已不仅仅局限于轮椅、拐杖，而更多的是用于支撑人体器官功能运行的必要小部件。见表2。

2.2.2法律责任 根据60份判决书，医患双方承担责任的比例中，没有一份判决书是社区卫生服务机构完全没有责任的，也没有一份判决书是社区卫生服务机构承担百分之百的责任。损害责任都是由医患双方分担，26份判决书医方责任在61%～80%；
22份判决书医方责任在41%～60%；
表明大部分医疗损害是由双方的过错导致的。见图6。

图6 判决书中医疗损害医方责任占比

通过搜索2011年01月01日至 2022年03月03日，广东省社区卫生服务机构由于诊疗行为的过错导致承担法律责任的共60份裁判文书的分析发现：社区卫生服务机构(包括社区卫生服务中心与社区卫生服务站)的有过错的诊疗行为包括伪造病历、未尊重患者的知情同意权、操作不规范、转诊不及时、抢救不及时、漏诊、误诊、用药不当等。责任承担基本上是由医患双方分担，60分判决书中医方承担在61%-80%有26份，医方承担责任在41%-60%有22份。法律依据主要是《中华人民共和国侵权责任法》第6、16、22、54条；
《民法通则》第119条；
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17、18、27、28、29条；
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第5、8、10条；
《医疗事故处理条例》第51条；
《中华人民共和国民法典》第1179、1218条。

社区卫生服务机构的医护人员应把责任意识和医疗行为紧密地结合在一起，始终贯穿于医疗护理卫生服务活动中。误诊、漏诊、未遵守操作规范常常是由于缺乏诊疗经验、技术和责任心等综合因素造成的，要提高医务工作者的专业技术水平。未及时急救、未及时转诊是对于紧急状况与严重状况估计不足，所以要完善现场急救的设备设施、规范现场急救的流程、训练现场急救的技术。提高对患者病情的判断分析能力，进一步完善分级诊疗制度，也需要明确责任的划分，充分利用医疗资源，提供更优质的医疗服务。用药不当需要配备相应的药事技术人员、熟悉用药指南。为尊重患者的知情同意权，这必须培训医护人员什么是知情同意权，如何履行保护患者的知情同意权的义务。最后必须严禁伪造病历，规范诊疗流程，健全病历和健康档案管理制度。配备必要的人员与设备，完善医疗仪器、设备检修制度。对于社区卫生服务机构的医疗服务人员，要加诊疗技术、诊疗规范、操作流程、用药指南的学习与培训，提高诊治水平、提高风险防范意识。同时充分履行法定义务、尊重和保护患者的知情同意权、隐私权、紧急救治权权利，避免医患纠纷和矛盾，维护患者的生命健康权利。

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