城市医联体内医生双向转诊行为影响因素研究——以北京市某医院医联体为例
时间：2023-02-02 17:30:08 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
陈军， 何晓雯， 严则金， 曹琦， 孟令进
自以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的分级诊疗制度正式落地以来，各地方政府积极组建了多种形式医联体，助力分级诊疗。利用医疗联合体(简称医联体)建设推进分级诊疗，关键在于“双向转诊”的落实。“双向转诊”是指根据病情和人群健康需要进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程[1]。医生行为，即医生在其职业场所以救治患者为目的，以针对疾病提供诊疗服务为核心的一系列相关行为的总称[2]。现有研究认为，医生的双向转诊行为主要受到医生自身、患者和医疗制度体系三重影响。医生对自身能力水平的评估、承担风险和不确定性的意愿[3]、双向转诊的看法[4]等认知会影响其转诊行为。患者的病情、转诊意愿等对医生转诊行为具有复杂影响[5-8]。医疗卫生系统的结构性、制度性因素，如服务可及性、转诊标准及流程、医保支付等对医生转诊行为同样有不容忽视的作用[9-15]。学界虽对医联体内双向转诊困顿问题已达共识[16-17]，但现有研究多以定量研究为先导，缺乏质化探究。本研究以北京市某医院医联体为研究案例，该医院是兼备城市医疗集团、专科联盟和远程医疗协作网的复合型医联体，通过对该医联体内医生群体开展深度访谈，结合相关理论与实证研究，探讨影响医生双向转诊行为的有关因素并提出建议，以期为有效落实双向转诊提供参考。
1.1 研究对象
在本案例医联体内，通过分层抽样获取研究样本，将熟悉医院管理并参与分级诊疗工作的医生群体纳入抽样框，从各综合性医院、专科医院和社区卫生服务中心中共选取了23名访谈对象，其中高级职称6人，中级职称15人，初级职称2人。
1.2 研究方法
采用深度访谈法，通过焦点小组访谈，获取基础数据。正式访谈前，研究人员首先通过梳理文献、搜集新闻、官网报道等[18-19]，收集到以“医联体医生双向转诊行为”为研究对象的测量数据，经专家修正，形成访谈提纲。提纲中的问题举例如下：“目前‘双向转诊’工作开展情况如何” “您认为双向转诊过程中具体存在哪些问题” “结合当前分级诊疗推进情况，您认为双向转诊相关政策还需做出哪些改进”。
1.3 质量控制
确定访谈提纲后，研究人员开展焦点小组访谈和数据求证，为了提高访谈效率和研究信度，本研究在访谈正式开始前，对访谈主题的概念和研究目标等，做了较为细致的解释和说明，确保受访者对主题有清晰的认识；
其后，对相关医务人员开展一对一访谈，请受访人员回答提纲中的问题，描述自身在双向转诊服务过程中的行为或事例。访谈按照“最大差异信息饱和法”进行，直到新的受访者无法提供新的有效信息为止(信息饱和)。为了提高访谈资料的效度，让受访者诚实地描述自己的感受和观察到的情况，研究人员会在访谈前表明中立立场和保密原则。
1.4 统计分析
采用扎根理论这一构建理论的常用方法，以Nvivo 11软件为辅助工具，根据中国管理扎根研究范式展开具体研究。首先，将23名受访者的深度访谈资料导入软件，随机选择其中20份材料逐一浏览分析，然后通过建立自由节点进行开放式编码分析；
其次，对建立的自由节点进行主轴编码，分析各节点之间的相互关联并形成范畴、主范畴；
再次进行选择性编码，寻觅核心范畴并形成结构化的理论解释；
最后，利用剩余3份材料进行理论饱和度检验，如无新概念、新范畴出现，即可认为分析完成。
2.1 深度访谈者开放式编码范畴
经分析显示，23名深度受访者的访谈结果在开放式编码阶段中，共形成了39个初始概念。经过进一步编码整理，得到16个范畴。见表1。
表1 (续)
2.2 深度访谈者主轴编码
基于对上述范畴的逻辑顺序、相互关系等进行再分类与再汇总，从23份受访资料中共归纳出5个主范畴。各主范畴、对应范畴及内涵见表2。
表2 23名深度访谈者主轴编码及形成的主范畴
2.3 理论编码与理论饱和度检验
通过对5个主范畴的分析和比较，结合医疗服务领域的现有理论成果[20-21]，本研究将5个主范畴归纳至“使能因素” “强化因素”和“倾向因素”3个核心范畴。见表3。
表3 深度访谈选择性编码及形成的核心范畴
在完成上述步骤后，本研究使用剩余3份资料重复编码步骤，未发现不同于已有内容的新概念、新范畴。故可认为本文所进行的扎根理论分析已实现理论饱和。
2.4 影响医生转诊行为要素的基本结构特征
本研究以影响医联体内医生双向转诊行为因素的结构和形成机制为主线，通过对原始数据三级编码，提炼出影响医生转诊行为要素的基本结构特征。主轴编码提炼出的5个范畴，与前期文献的研究保持了一致性，验证了医生的转诊行为受医生自身、患者和医疗制度体系等影响。优化的3个核心范畴，形成了影响城市医联体医生双向转诊行为的主要特征因素。
2.4.1 强化因素对医生双向转诊行为起到决定作用我国医疗机构以公立医疗机构为主，具有较明显的行政性特征，政策性因素对于医院以及医生职业行为具有很强的导向与激励作用。目前，我国医联体建设主要通过政策引导，自上而下进行推动，特别是医保政策的促进，力图增强医联体联盟的动力与机制生成。本研究将访谈中激励和医保政策的范畴归纳为“强化因素”，对医生双向转诊行为起决定性作用。但政策性强化因素也容易产生激励扭曲行为，需要增强使能因素、提高倾向因素，进而推动政策强化与医院、医生行为产生激励兼容，促进政策目标实现。
2.4.2 使能因素对医生双向转诊行为具有基础性作用基层医疗服务能力、信息化效能以及相关资源配置能力都会对医生双向转诊的效能产生重要影响。本研究访谈中发现，基层医疗服务能力不足、信息化不畅、资源获取能力不足(如上级医院号源、床位开放不足)等造成是双向转诊阻滞问题的重要制约。
2.4.3 倾向因素是影响医生双向转诊行为的重要驱动影响医生双向转诊行为的认知倾向和激励效用等倾向因素非常重要，它直接促进该行为产生意愿性和驱动性。认知倾向即包括医生对于相关制度的认知或态度，也包括患者是否有意愿接受医生为其提供双向转诊服务。因而，相关的制度安排、激励与合作机制设计、患者信任、流程效率等都会影响医生是否有意愿产生双向转诊行为的驱动力。
由此构建出城市医联体内医生双向转诊行为的影响因素模型。见图1。
图1 城市医联体内医生双向转诊行为的影响因素模型
3.1 城市医联体医生双向转诊行为受多种因素的影响
3.1.1 强化因素一是各级政府对双向转诊缺乏具体清晰的政策方案，相关文件对于双向转诊乃至分级诊疗工作的安排多为指导性意见，较少体现具体明确的工作方案。二是医保政策在双向转诊中的杠杆与激励作用发挥不明显，没有充分起到引导与促进的指挥棒作用。因此，建议从政策引导层面上，对存在不足的地方加强双向转诊强化因素。
3.1.2 使能因素就能力建设而言，北京市社区卫生服务中心能够基本满足常见慢性病患者的医疗服务需求，但是从医疗服务效能分析，全科医疗在慢病管理方面存在不足，需要专科医疗参与完善。但是目前缺乏清晰化和具体化的双向转诊机制做指导，全科医生的考核体系及激励机制还待完善。其次，信息化建设尚需加强，区域内电子健康档案、患者就医信息等尚未实现互联互通，也影响着双向转诊的畅通。就资源配置而言，北京市国家医学中心较多，优势科室服务全国，号源紧张、床位紧张、机构间诊疗手段存在较大差异等问题都突出了医联体的双向转诊通道利用率不高的现象。
3.1.3 倾向因素各级医疗机构职责分工不清晰，转诊制度不明确，转诊通路不通畅，医疗服务均质化建设差距较大，医生工作负担繁重等因素均导致医生参与双向转诊的积极性不高。
3.2 有效落实医疗联合体双向转诊对策与建议
3.2.1 重点关注“强化因素”，强化政策引导与激励措施作用一是不断完善双向转诊激励措施，以医保政策优化为抓手引导转诊选择，提升由基层机构向上转诊的报销比例；
关注激励措施，对参与双向转诊工作者进行奖补。二是优化完善分级诊疗绩效考核，设计出科学合理的绩效考核体系，做好考核工作，并将考核结果与评优、奖励、财政投入等挂钩。三是加大区域信息化建设统筹力度，打通信息壁垒，畅通患者信息区域流转，为双向转诊扫清障碍。
3.2.2 着重优化“使能因素”，协调推进基层能力提升与资源配置均衡建议进一步建立健全全科医生培养体系，探索更具操作性和系统性的培训模式，在专科专家下沉帮扶的同时建立基层医生向上轮转机制；
进一步推进家庭医生签约与考核工作，不定期开展家庭医生签约与履约情况考核。进一步积极优化医联体内资源配置，实现资源均等化。三级医院为基层医疗机构提供了充足的号源，优先接收基层转诊的患者，开辟检查、住院、手术绿色通道，助力双向转诊和基层首诊；
医联体核心医院进一步加大对医联体内基层机构的支持力度，加大医联体内的人才培养，建立完善全科-专科家庭医生团队；
进一步推动医联体内的医疗服务均质化以及检验设备、药品、耗材等的同质化，推动医联体内所有检验检查结果互认。
3.2.3 持续关注“倾向因素”，以机制优化与认知引导提升转诊能力一是优化双向转诊制度设计，强化医联体管理，成立议事机构，通过理事会等形式做好各项工作的落实，明确医联体内各级医疗机构分工，制定转诊路径，减轻医务人员非医疗负担。二是加强培训宣传与认知引导力度，针对民众，通过宣教、义诊等方式进行宣传，普及双向转诊制度；
针对医生群体，医联体内部应充分完善双向转诊工作培训机制，确保不同层级、不同机构、不同专科的医生充分了解自身的双向转诊范围、需求和操作规程，提升双向转诊工作的实效性。
3.3 本研究存在的局限性问题
本研究仍存在以下不足：首先，因样本量获得有限，可能会导致少量影响因素未被纳入；
其次，本研究只使用了定性方法，未采用定量方法分析，也可能导致本研究对城市医联体医生双向转诊行为影响因素的分析结果不够充分。今后有待进一步完善和优化。
