剖宫产难治性产后出血子宫动脉栓塞术效果影响因素分析
时间：2023-02-02 15:40:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
郭亚柯 贺军甫 陈素华 崔巍
1)河南临颍县人民医院妇产科 临颍 462600; 2)河南漯河市中心医院妇产科 漯河 462005
剖宫产产妇在胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 mL，经过宫缩剂、持续子宫按摩等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗，甚至切除子宫的产后出血称为难治性产后出血(refractory postpartum hemorrhage，RPPH)[1]，是分娩最严重的并发症，也是导致产妇死亡的主要原因。子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)因具有出血疗效确切，安全微创等优点，适用于保守治疗无效的生命体征稳定的剖宫产RPPH患者[2]。我们依据本院的条件，以剖宫产RPPH行UAE治疗的患者为研究对象，探讨影响UAE止血效果的因素，以期提高临床效果，改善患者的预后。
1.1一般资料回顾性分析2017-08—2021-08于我院行UAE治疗的116例剖宫产RPPH患者的临床资料。纳入标准：(1)产检均在我院进行。(2)均符合《妇产科学》中RPPH的诊断标准和相关手术指征[1]。(3)单胎妊娠。排除标准：(1)多器官功能衰竭、合并免疫系统疾病者。(2)有认知、语言功能障碍，难以配合研究者。(3)临床资料不完整。根据止血是否成功将患者分为成功组(101例)和失败组(15例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组患者的基线资料比较
1.2方法患者取仰卧位，局部麻醉，常规消毒、铺巾。数字减影血管造影(DSA)监视下在右侧股动脉穿刺插入导管至子宫动脉，确定出血位置和子宫动脉走向，注入栓塞剂。拔出导管，穿刺处加压包扎。嘱术后平卧24 h。严密监测患者的生命体征。
1.3观察指标统计2组患者的年龄、初产、孕周、瘢痕子宫史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、解剖变异、宫缩药物、宫缩乏力、软产道异常、双侧子宫动脉栓塞、凝血功能障碍、胎盘因素、产后1 h内出血量、医师经验。采用单因素和Logistic多因素分析剖宫产RPPH患者UAE止血效果的影响因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析Logistic回归模型对剖宫产RPPH患者UAE止血效果的预测价值。
2.1止血效果116例行UAE的剖宫产RPPH患者中，101例(87.07%)成功止血，15例(12.93%)止血失败。失败15例患者中，6例行全子宫切除术。9例再次行UAE治疗，7例止血成功，2例失败后行全子宫切除术。术后随访6个月，均恢复正常，无异常出血。
2.2单因素分析2组患者的初产、孕周、解剖变异、宫缩药物、双侧子宫动脉栓塞、胎盘因素、产后1 h内出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组年龄、瘢痕子宫史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、宫缩乏力、软产道异常、凝血功能障碍、医师经验比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 剖宫产RPPH患者UAE止血效果的单因素分析
续表2
2.3Logistic多因素分析以剖宫产RPPH患者UAE止血效果作为因变量(失败=“0”，成功=“1”)，单因素分析差异有统计学意义的因素作为自变量，赋值方法见表3。Logistic多因素分析结果显示，年龄、瘢痕子宫史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、宫缩乏力、凝血功能障碍、医师经验均为剖宫产RPPH患者UAE止血效果的影响因素(P<0.05)。见表4。
表3 自变量赋值方法
表4 剖宫产RPPH患者UAE止血效果的Logistic多因素分析
2.4Logistic回归模型对止血效果的预测价值根据Logistic回归模型分析数据，得出对剖宫产RPPH患者UAE止血效果的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC曲线，结果显示，AUC为0.816，95%CI：0.855～0.943，敏感度为87.29%，特异度为80.05%。
我国产妇产后出血有30%～40%发展为RPPH，其病死率可达50%[3]。对剖宫产RPPH患者有保守治疗和手术治疗两类止血方法。对保守治疗无效的患者，若医院有介入条件术能有效止血，应将UAE作为治疗剖宫产RPPH患者的首选[4]。
本研究对116例剖宫产RPPH患者行UAE， 101例(87.07%)成功止血，15例(12.93%)止血失败。经单因素、Logistic多因素分析显示，影响剖宫产RPPH患者UAE止血效果的因素依次为年龄、瘢痕子宫史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、宫缩乏力、凝血功能障碍、医师经验。采用ROC曲线分析评价Logistic回归模型对剖宫产RPPH患者UAE止血效果的预测价值，结果显示其预测价值可靠。
>35岁产妇机体的各项机能降低，且骨盆骨化严重、韧带和软产道组织弹性较小，子宫收缩力降低，可导致产程时间延长而增加难产的概率和产后出血风险[5]。瘢痕子宫产妇再次妊娠时，瘢痕子宫承载力和肌层抵抗力降低，如胎盘植入、粘连，可严重影响子宫收缩力，增加产后出血发生率[6]。妊娠期间胎盘中的孕激素、催乳素含量增多，可抵抗胰岛素分泌，导致糖代谢失衡，引发妊娠期糖尿病而损伤微血管、增加渗透性，增加产后出血风险。妊娠期高血压疾病能引起小动脉痉挛，导致子宫肌纤维缺氧，影响收缩能力，延长分娩时间，容易引发产后出血[7-8]。宫缩乏力是影响RPPH患者的主要原因，多与胎儿过大、羊水过多、多胎妊娠、经产妇等因素有关；
加之产妇对分娩过程有紧张、恐惧等负性心理，导致分娩过程延长，而影响子宫收缩功能[9]。凝血功能障碍产妇在短时间内出血量过多，造成机体凝血和纤溶系统被激活，促进微血栓形成、消耗过多凝血因子，加重纤溶亢进，增加产后出血的风险[10]。若医师缺少UAE经验，术中操作不当，均不能迅速完成UAE而有效止血[11]。临床应根据上述因素，制定针对性干预措施。
综上所述，对剖宫产RPPH患者行UAE治疗，具有较高的止血成功率。年龄、瘢痕子宫史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、宫缩乏力、凝血功能障碍、医师经验均是剖宫产RPPH患者UAE效果的影响因素。临床可根据以上因素采取针对性预防措施，以提高止血效果，改善患者的预后。
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