绝经期女性经期延长发病机制及中医治疗
时间：2023-01-24 08:00:08 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
李佳芮 张雪松 樊美玲 崔明华 陈欣
(1长春中医药大学，吉林 长春 130000；
2长春中医药大学附属医院)
伴随年龄的增长，给女性带来的除却外在社会的压力，还有绝经过渡期时体内性激素异变导致的一系列的身体不适，经期延长即是其中一种。经期延长是以月经周期基本正常，经期超过7 d以上，甚或淋漓半月方净为特征的疾病〔1〕。中医病因包括气不摄血、热迫血行、瘀阻脉络等；
现代医学并无此病名，往往与黄体萎缩不全、子宫内膜炎、功能性子宫出血等疾病相参，也常见于子宫内膜息肉、子宫瘢痕憩室、子宫腺肌症等可引起的经血淋漓不尽的疾病。本病可广泛发生于从女性青春期至绝经期的各个年龄段，女子在育龄期时卵巢功能达到最高点，而之后随着年龄的增长，卵巢功能逐渐下降，体内内分泌环境紊乱，激素异常分泌，雌激素与孕激素降低，长时间的高卵泡期刺激卵泡刺激素分泌〔2〕，同时伴随卵泡发育障碍及排卵稀发〔3〕，导致了本病的发生。本病的病因复杂，在治疗上，西医常用激素替代疗法，以遏制子宫内膜过度增长、诱导绝经为主〔4〕,但临床许多患者并不想过早绝经，排斥此法；
而中医药治疗本病靶点多〔5〕、毒副反应小、治愈率高〔6〕，在有效控制不适症状的同时，不使患者过早绝经，在临床上能够被患者广泛接受。
1.1中医 本病的中医病机复杂，常因“肾虚、天癸竭”而引起〔7〕，又因情绪异变而多发。经水禀先天肾气而化，随后天肝经充养而生，以冲任温煦润养而出于胞络之外，如月之潮汐，盈亏有时。
《黄帝内经》认为：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”人近暮年，肾精亏虚，阴血耗伤，脉管空虚，血虚则气损，气弱则血滞，《寿世保元》云：“……盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”《血证论》亦云：“气结则血凝”；
气机凝结则新血难生，以致气血更为亏虚。《景岳全书》中有言：“凡人之气血……盛则流畅，少则壅滞”。血病趋下，瘀留少腹，阻冲任之脉，如碍塞之物乍落血海，而至阴脉难生难行，灼于内而燥于外，因此出现经血不循经而行、淋漓不尽之势。此乃病因之一也。其二，绝经期女性卵巢功能低下，雌激素分泌减少〔8〕，有研究表明〔9,10〕雌激素与女性绝经期情绪障碍，如焦虑烦躁、抑郁易怒等有密切关系。而情志亏损，日常怫悒则导致肝失疏泄，而《类经》有言：“盖阴阳五行之道，亢极则乖……故凡有偏盛，则必有偏衰……”木旺而致土运不及，土虚而致金水难生，水涸而致心君失养，心寒又致肝血不藏。而肝为女子先天之脏，阴血不足，肝失疏泄则气郁，气郁而化火，迫血循经于外。且乙癸同源，肾水温升则生肝木，肝血温藏而生肾水，此时肝血不藏，肾精无以为化，《四圣心源》有言：“神发于心而交于肾”，心肾安养，则人上清下温，安神定志。若水火失济，心肾失交，则会出现肾水下寒而阴阳格拒，心火上炎而神无安宁，《灵枢·百病始生》曰：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也。”可见情绪对本病的影响之大。因此在临床上，中医病机可总结为“君相失交、气寒血凝”。
1.2西医
1.2.1内分泌因素 绝经过渡期女性下丘脑-垂体-卵巢轴调节机制发生变化。下丘脑-垂体-卵巢轴是调节女性内分泌的主要神经轴，能够维持女性体内激素水平的恒定。绝经过渡期女性体内的雌激素分泌降低，下丘脑-垂体-卵巢轴的功能也随之而改变〔11〕。Faddy等〔12〕的研究表明，绝经期女性卵巢类固醇/抑制素的负反馈控制减弱，使促卵泡激素分泌增多，卵泡磨损率上升，卵泡中颗粒细胞凋亡〔13〕；
而卵巢细胞凋亡率与卵巢功能减退程度有明显相关性〔14〕,卵巢中颗粒细胞的凋亡导致卵巢功能迅速减退，卵泡闭锁速度加快，许多卵泡停止发育。而卵泡数目下降的同时，对促性腺激素敏感性降低，导致卵泡发育的不充分，因此容易出现黄体功能不全的情况，孕激素的合成和分泌受到影响〔15〕。
在高促性腺激素的刺激下，身体内环境的紊乱程度进一步加重，卵巢分泌雄激素升高，雌激素分泌骤升骤降，对垂体的反馈作用下降，同时因缺少孕激素的作用〔3〕，子宫内膜在雌激素长时间的作用下会出现异常增厚、血管内皮生长因子表达异常〔16〕、血管平滑肌增生〔17〕等诸多变化，促使了本病的发生。
1.2.2炎症性疾病 绝经期女性卵巢功能减退，雌激素分泌降低，陈怡洁等〔18〕在研究中表明雌激素在慢性炎症性疾病的发展过程中有不可忽视的作用，其既有促进炎症又有抑制炎症的双重作用。而雌激素的紊乱就成为诱发绝经期女性经期延长的炎症性疾病的主要病因。这种炎症性疾病主要包括慢性宫颈炎、子宫内膜炎等。马常兰〔19〕研究报道，由炎症性疾病导致绝经期女性出现功能性子宫出血的比例占10.84%。汤娟等〔20〕在研究中报道，肿瘤坏死因子(TNF)-α、环氧合酶(COX)-2、核因子(NF)-κB、 转化生长因子(TGF)-β1是炎症网络系统中的重要因子：TNF-α由活化的巨噬细胞产生，是刺激急性期反应的细胞因子之一，参与全身的炎症；
COX-2是由细胞因子或生长因子诱导，有助于炎症状态〔21〕,其能够使细胞增殖分化，形成血管；
NF-κB是细胞内重要的核转录因子，其参与机体的炎症反应、免疫应答，能够调控细胞的凋亡；
TGF-β1 是转化生长因子家族的重要一员，在血管形成、细胞外基质形成、组织纤维化中发挥重要作用〔22〕。当绝经期女性体内雌激素紊乱，机体受到多种炎症因子刺激时，NF-κB被激活〔23〕,同时参与炎性细胞因子的释放，不断增多的炎性细胞因子反复激活NF-κB信号通路，形成炎症因子的级联反应，刺激细胞生长，促进纤维细胞分化，形成组织纤维化反应和新生血管，促进了子宫内膜炎症的生成，导致月经淋漓不尽。
1.2.3其他相关性疾病 研究表明〔24,25〕手术流产次数与围绝经期综合征、月经紊乱等异常身体状况密切相关,但机制仍需进一步研究；
此外，节育器嵌顿、下移也能导致绝经期女性经血淋漓不尽。
恶性肿瘤也是导致绝经期女性经期延长的诱因之一，包括阴道癌、宫颈癌等生殖系统肿瘤，子宫内膜的不典型增生也常被认为是癌前病变，同样是导致绝经过渡期女性经血淋漓不尽的一个原因〔26，27〕，临床上应予以重视。
张林爱等〔28〕研究表明雌激素能够调节脂肪代谢，下调胆固醇和低密度脂蛋白的浓度，伴随女性年龄的增长，绝经期女性雌激素分泌紊乱，调节脂肪代谢功能下降。激素水平的改变导致体内脂肪不断堆积，并且会呈中心性分布〔29〕,黄颖珊等〔30〕研究表明，身体质量指数增大、腰臀围比值增大会增加绝经期女性无排卵性功血的风险，是绝经期女性月经淋漓不尽的危险因素。脂肪分泌的代谢类因子如瘦素、脂联素等，游离瘦素能够增加雌激素合成，降低胰岛素敏感性〔31～33〕，能够对人体的内分泌造成不利影响，再加上高活性的雌激素长期刺激子宫内膜，同时缺少孕激素的拮抗，出现月经淋漓不止。
2.1通因通用 通因通用是指用理气、散寒、活血、化瘀等方法治疗外在症状表现为“通利”，但内在病因为“不通”的疾病〔34〕。其首见于《素问·至真要大论篇》:“寒因寒用……通因通用，必伏其所主，而先其所因……可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。”在疾病的治疗上，通过顺应疾病的发展路程，因势利导，能够产生非常好的疗效。《医学真传》有言：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也; 上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也; 虚者助之使通，寒者温之使通……”袁烁等〔35〕用活血通经法治疗子宫瘢痕憩室引起的经期延长,不专止血而血自止，疗效颇佳。由于绝经期女性除却月经失调，还常伴随烘热汗出、焦虑急躁等伴随症状，因此，临床方剂可选用温经汤加减，以吴茱萸引血归肝经，肝和则血自充；
以桂枝于阴中宣阳，行血分之结；
当归苦而有辛，金火相合，气化而生血以愈其无形之蓄聚；
以阿胶、麦冬润艰涩之经脉，丹皮苦泻阴火而生新血。木病妨害脾土，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故以甘草、党参固护脾胃之气，所谓守本源而攻邪实，方能进退得宜，疗效显著。后山尚久〔36〕通过研究发现，温经汤能够调节女性体内促黄体生成素的分泌水平；
甘小利等〔37〕亦运用加味温经汤进行实验发现，温经汤能够改善患者的性激素水平。现代网络药理学研究也表明，温经汤能够通过调控子宫组织中CollagenⅠ、CollagenⅢ的表达，从而改善微血管的新生，且其能够抑制炎性因子的分泌，使局部微环境的免疫抑制得到解除〔38～40〕,因此能够达到止血的效果。杨梦雅等〔41〕通过研究发现温经汤的潜在作用靶点包括TNF、ESR1、蛋白激酶(AKT)1、胱天蛋白酶(CASP)3等，其中TNF-α能够调控细胞分子的生长、分化及诱发炎症；
雌激素受体(ESR1)能够维持炎性反应，温经汤中的主要活性成分之一槲皮素能够抑制脂氧合酶和环氧合酶的合成，降低炎症因子白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-10的表达〔42〕，从而减少因炎症反应导致子宫异常出血状况的发生。
2.2君相安位 《素问·天元纪大论》云：“天以六为节，地以五为制……君火以明，相火以位。”其指君火不主岁气，由相火代之以宣行火令〔43〕,按照中医“天人相应”的观点，人身亦存在“君火”和“相火”〔44〕，《三因极一病证方论》有言：“五行各一，唯火有二者，乃君相之不同。相火则丽于五行，人之日用者是也；
至于君火，乃二气之本源，万物之所资始。”而五脏中心为君主，肾为根本，从这个角度来讲，君火即心火，相火即肾火〔45〕。相火与君火二者互为因果，相火亢进，迫血行经脉之外；
相火妄动扰动君火，故出现失眠、烦躁等心神难安之症〔46〕。因此，临床方剂可选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，黄芩苦寒，泻相火而清风木，柴胡气轻，能泻心之烦热，入足少阳胆经，散胸中结气，以柴胡、黄芩和解少阳，平相火之热，相火下则君火根深难动；
以桂枝走经通络、通达郁结；
以龙骨、牡蛎敛魂镇逆，且能收敛固涩离经之血；
以半夏、生姜下冲降逆；
大黄能泻火疏木；
以茯苓、人参、大枣和脾胃之气，补土泻水；
临床用此方随症加减，则肝胆得疏，君相安位，经期延长及失眠烦躁等心神难安的症状得到改善。同时，药理学研究表明，本方中的柴胡皂苷 B1、B2能够上调大脑海马体中脑衍生脑源性神经营养因子(BDNF)的表达，通过改善海马体神经元的可塑性，以达到抗抑郁的疗效〔47～49〕；
茯苓中的有效成分酸性多糖、三萜类及水溶性多糖能够有效调节血清内免疫分子的含量，使其明显增加〔50〕，人参能够保护肝脏〔51〕、改善睡眠〔52〕、抗抑郁〔53〕，其有效成分中的皂苷和多糖能够增强人体免疫功能〔54〕,两药合用，能够达到提高患者免疫力的疗效〔55〕；
刘淼等〔56〕对柴胡加龙骨牡蛎汤的研究发现，本方能够提高促黄体生成素和雌激素的分泌，降低催乳素的分泌，说明本方能够通过影响女性的中枢神经-下丘脑-垂体-卵巢轴,来调节月经周期。
因此，通过泻相火以安君火，能够达到不用止血药而止血的目的，并且改善绝经过渡期女性精神不适的症状。
综上，绝经期女性经期延长病因多为非器质性病变〔57〕，如内分泌失调、炎症性疾病、体重指数过高、腰臀围比值过大等，少数为器质性病变如恶性肿瘤、子宫腺肌症等及手术流产、节育器嵌顿等原因。在临床诊治此病时，中医药治疗本病毒副反应较小、治愈率较高，患者接受度较大，常用温经汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加减进行治疗。为避免出现由恶性肿瘤或子宫炎症导致的经血淋漓不尽时，失治误治，不能及时发现，延误病情，应及时进行手术治疗，防止病情延误；
用中医方法治疗时，还应注意不应可专用补益固涩之品，盲目止血，闭门留寇，使病情加重。
