基于“辛以润之”治疗激素依赖性皮炎体会
时间：2023-01-23 19:45:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
吴楚琪 陈春秀 丁慧
激素依赖性皮炎(hormone dependence dermatitis, HDD)是由于过量使用外用糖皮质激素制剂引起的一类现代损美性皮肤病，常见症状为皮肤潮红伴瘙痒、干燥、脱屑、粉刺、脓疱、片状色素沉着斑等[1]。中医虽无HDD的命名，但根据辨证分析可将其归类为“药毒”“火毒”等论治，并归纳其病因多由风、燥、热邪入侵肌表脉络从而导致病变[2]，病机则是津液布行受阻碍，肺卫遭受挫伤，阴血被灼，导致肌肤失于濡养，日久则损及脾肾二脏。
因HDD是以脉络壅塞、津液布行受滞、气血运行受阻为根本病机，在治法上诚如《黄帝内经》中所云:“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳条达”，应当以疏通脉络而使津得布散为主要治法。因辛味药物可以通过疏通脉络，改善气机运行，从而运输津液以达到濡润肌窍脏腑的功效，故而笔者认为可应用“辛以润之”治法来论治HDD。这是将“辛润法”治法原理与HDD的病机特点相结合，将“辛润”贯穿HDD治疗的始终，且根据脏腑辨证从肺脾肾三脏分析，在具体治疗用药上各有侧重。
1.1 辛以通络而达润燥之效
“辛以润之”一词出自《素问·脏气法时论篇》，原文为“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气血也”。缘“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，笔者认为在分析“燥邪”含义上，因万物皆分阴阳，故而燥邪也分为阴阳。
燥者从阳者则首先犯娇肺，缘肺朝百脉滋润皮肤肌腠，燥火伤及肺津，则致皮肤潮红瘙痒、皴揭之阳燥象。燥者从阴者则易伤肾阴，缘《温病条辨》中云“寒统燥湿，阴也”，因寒则伤荣，故而燥邪易内伤阴血，致使津血输布不畅，伤及肾阴，久及损之肾阳，阴不敛阳致虚火上炎，则可见咽干口燥，皮肤干燥脱屑，色素沉着之阴燥象。
由此可知此处分析的“燥”乃是津液输布不畅、运行受制而导致的“燥”象，不是单纯为津液耗伤之“燥”证，并且不局限于肾苦燥，而是可累积他脏的整体性燥证。《儒门事亲》中描述到：“辛以润之，盖辛能走气，能化液故”[3]，由此可知“辛以润之”是通过应用辛味药达到润燥的治法，其核心在于通过辛味药物的温通、发散、开腠等作用达到疏通络脉从而使人体内津液得以正常输送布散，以此达到“润之”的治疗效果，在治疗上的运用范围包含各种燥证[4]。
1.2 络脉壅塞为HDD的致病关键
中医认为激素性药物属风燥之品，外邪入侵经肌表皮毛传入气络，当长久使用久病入血络。现代研究[5]认为络脉具有功能多维性，包括气络与血络，两者相伴而行为气血运行的载体，且具有分布广泛性，广布于皮、肉、筋、脉、脏、腑、骨、髓之中。络脉以通为顺，络病病机为阻滞不通，阻塞后导致气血津液不能正常输布，气滞血不畅，则无法灌溉皮肉官窍从而见一派燥象。故而当肌肤过度使用此类药物时，外受于肌表伤津，脉络闭塞，阻碍肌表气液运行，则可见皮肤干燥、潮红、脱屑等症状[6]，日久燥热之邪经脉络内侵脏腑，从而耗阴损阳，终生虚火，灼液生瘀，进一步阻碍津血输布，则可见口干咽燥、色素沉着斑等症状。
故而得知HDD的发病病机主要为药毒之邪郁于面部脉络，致面部精血津液输布失调，气血不畅，开阖失司，皮肤腠理闭合，失于濡养而呈现一派燥象[7-8]。且激素在使用过程中呈现出双面性，在早期初步使用时，多表现出克制性，火性过旺以克制肺金且消耗肾水，从而表现出阳燥之热象；
而在后期长期使用后，则表现为依赖性，肺金受损易致脾土不沃，肾阳久耗，一旦失于激素的“壮火”温阳，则会出现一系列阴燥之寒象。
由此可知长期使用风燥之品，终致脉络郁闭，导致气血渗灌失司，肌肤失于荣润，且由于脉络布散人体各处，闭塞日久则使得病情具有瘀、顽、杂的特点，从而形成治疗棘手且易反复的HDD。
1.3 辛通脉络以润肤为治疗HDD之主法
在《临证指南医案》中叶天士多次提出“非辛香无以入络”，叶天士的络病学说与刘完素玄府理论有相同之处，两者实质均在于不通，治疗上，“络以通为用”与“玄府贵在开通”均着眼于一个“通”字[9]。常富业[10]认为腠理是津液流行和气机运行之腔隙道路，广含络脉，且为血液所灌注，为五体和脏腑间的联系，是相对宏观的层次范畴。玄府为至小的微观层次范畴，作为水液微循环系统和血液微循环系统的代表，具有流通津液、渗灌气血和运转气机的功能[11]。腠理、玄府与脉络共为气血津液运行通道将五官九窍与内在脏腑联系形成统一的整体。
故而辛味药在通络润肤的作用机制有三[12]：(1)辛味药可宣通开发腠理，恢复玄府正常开阖，则肌表得到濡润；
(2)辛味药可宣通胃肠络脉之郁结，开通道路以排除痰瘀等病理产物，从而改善因水津不布所致燥象；
(3)辛味药可温补肾阳以助阳荣络，恢复气化布散，从而使津液正常敷布肌窍。且皮肤作为体表最外层的器官，在脏腑上论皮毛为肺在外所合，肺在五行中属金，在经络上论太阳之经循表，太阳经主水，故皮肤具有“金水相合”的特质[13]。《类经》中描述辛味药为“从金而化”“水之母也”，所以辛味药也具有“金水之性”，可振奋肺、脾、肾三脏阳气，使得生化之源泉不绝，输送之道路通畅，从而濡养肌表肤窍。
贾德贤[14]提出辛分阴阳，辛香为阳中之阳，功效应为宣通气机，透发邪气，疏通郁结，升散于表于上，因而能行、能通；
辛辣为阳中之阴，功效应为鼓舞阳气，通达四肢九窍，运行布散于里于下，因而能润、能散。冯则怡[15]也提出辛味药治疗皮肤病的优势在于可引药达于肌表和调畅气机且使津液敷布正常而滋润干燥之皮肤。HDD的皮肤瘙痒、干燥、脱屑等表现正是由于脉络闭阻，气血运行受滞，精津不能布散所致。基于脉络以通为用的原理，辛通脉络是治疗HDD的关键。辛味药可以散风湿之邪使脉络得以通畅，水津得以敷布而燥得以润。至于肾阳虚不化气而致精亏脉络虚者，在一众滋润温养药中搭配使用辛味药，可通达脉络，散除腻沉且补气行血，从而更好地发挥药物的作用。
缘肺为华盖、为娇脏，当不合理地过量使用糖皮质激素时，燥、热、湿之邪首当其冲上犯肺金，外侵皮毛，入侵脉络，蕴结腠理，玄府瘀闭，肺金郁热，致津血运行不畅，受滞化火，故而产生皮肤瘙痒、潮红、干燥、脱屑等一系列病理症状，这是HDD发生发展的关键。而脉络壅塞，腠理蕴结，玄府瘀闭也是HDD各个证型的核心基础。现代医家也提出慢性皮肤病多是由气机的运行、流通及血气的渗灌不畅所致，并认为脉络玄府瘀闭是其核心病机[16]。
当燥袭肺表时，可有凉温之异。故辨证属温燥者，治疗当以辛凉宣散为治则，常以见桑杏汤为代表方，可采用薄荷、牛蒡子、桑叶、柴胡、蝉蜕、淡豆豉等清凉之品以宣肺之郁热，使肺气开宣，玄府开达，郁热宣散，津液布散，并可配合石膏、牡丹皮等辛寒之品以宣散营血之滞，使得瘀血去，津得以布，且可辅以沙参、麦冬甘润之品防止苦寒伤液。又因寒统燥湿，故属凉燥者，治疗当以辛温宣燥为治则，可选用麻黄、桂枝、紫苏、荆芥、防风等辛温散寒之品以轻宣凉燥，从而恢复肺卫气化功能，改善津液代谢。此乃符合《医原·燥气论》中记载:“外感之燥，津液结于上而为患者……非辛润疏利气机不可。”
《外科正宗》云：“疮全赖脾土”，“疮”字根据说文解字描述是指皮肤上肿烂溃烂之病。缘肺金受激素之“壮火”所制约，损及脾土，长期耗伤营血，可使得脾阴虚弱，日久累积脾阳受损，致使脾土水湿运化失司，故而在治疗HDD的整个过程中，顾护脾胃是关键。且现如今当代人在饮食比例上多以肥甘厚味为主，致脾土承载过多而运化易失司，当过量使用糖皮质激素后，内外湿热并化，浊气留置不散，痰饮内生中阻，停留于脉络之中，致气机运行不畅，则日久化热以灼烧阴血。脾为中央之土脏，濡养灌溉脏腑肢体，当脾失运化，则湿浊停留，肌肤失养，则可见脸生粉刺、脓疮等，可伴有头身困重，便溏或粘腻不爽或便干结等症状，同时可见脾阴受损之大便干燥、口干咽燥、舌红少苔或光剥苔等阴虚之象[17]。
脾胃为水谷代谢转运的枢纽，辛味药可开宣脉络郁结，以此开通道路，则能有效地消除痰饮水湿等病理产物, 从而解决水津不布之象[18]。为此在脾阴虚夹湿证的治疗上，蒋馨等学者提出参苓白术散为此证之代表方，可起到补脾阴、运脾气、化脾湿三重效果[19]。因此在临床上可选择参苓白术散为代表方，并且可加减使用苏梗、豆蔻、佩兰等辛香理气之品以醒脾气，助脾化湿而不伤脾阴，从而使得津液得以顺畅输布，并辅以辛润清凉之品，如芦根、白茅根、白花蛇舌草、黄芩等以透达湿热且可清血分之热，使其补而不滞，以利营血的输散。
《洞天奥旨》云：“五脏六腑之气血，皆能成郁而生疮疡，其实无不因肝肾二经之郁以成之也。”当长期服用或外用糖皮质激素时，因外源性超生理需求的糖皮质激素是具有“壮火”之性的“邪火”，火盛伤及肾阴，使得肾阳逐渐亏损，故撤去药物使用后，外源阳热减少，则体内必然肾阳不足[20]。当肾水失去温阳则凝致成冰，阻滞络脉，无法濡养官窍肌表，不能单纯濡养肾水，应当辛温以补肾阳而化水行津。此乃正如清代医家陆渊雷所言：“津伤而阳不亡者，其津自能再生；
阳亡而津不伤者，其津亦无后继。”并且据王兵等调研，将HDD分成7种证型，以肾阳虚兼血瘀证型出现的频数最多，总占32.11%。其次是肾阳虚兼湿证型，占23.85%[21]。故而临床上可运用肉桂、小茴香、丁香、吴茱萸、菟丝子等辛温肾阳之品，以鼓动阳气，组阳化水达润燥之效，且可引火归原，使阴阳平衡，虚火下潜。
肝主疏泄，具有调畅气机、疏通水道的功能，从而维持津液正常的运输布散。人之肝气左升，其根于肾阳。而多数HDD患者均经历着长时间的治疗，且多伴有痤疮、湿疹、特应性皮炎等基础病症，故而素体多易情志不畅而肝气郁结，肝气郁滞易可见气不行津，致体内水液代谢紊乱，易会出现气滞津留，瘀血内生，阴血不足，阴不涵阳，致虚阳上越，火不归原，则出现上热下寒、津液不足之象，可见皮肤以面部颧红、皲裂、脱屑及色素斑为主，并伴有唇干口燥、四肢不温、眠差、易怒等症状。姜建国[22]提出在治疗此类燥证时不应急于补津，而应该重在畅气，在这之中小柴胡汤方具有辛散疏达，通气输津的作用，可以作为辛以润之的代表方之一。故在治疗上可辅以柴胡、木香、佛手、川芎、郁金等辛温行气活血之品，以疏肝理气，气畅则津行，津行则血畅。
患者，女，30岁，因“反复面部红肿、瘙痒2年余”于2021年8月17日初诊。患者自诉2年前因痤疮于当地门诊治疗，诉在使用卤米松等激素类药物半年后开始出现红肿瘙痒感，当时诊断为“面部激素性皮炎”，此后立即停药，但上述症状仍反复发作。目前患者面部潮红伴紧绷感、脱屑、瘙痒，局部起数个花生大小红色斑疹，且皮损处呈现黯黑样色沉，面色暗淡，四肢欠温，自觉口干欲饮、咽喉干燥，纳眠差，食多易腹胀，便溏，且诉经期伴有痛经，血色暗红伴血块，末次月经：2021年8月7日，经期5天，周期规律，舌质黯，苔白微腻，脉沉。西医诊断：激素依赖性皮炎。中医诊断：药毒。辨证为寒湿郁闭，阳虚血瘀。治以辛温润燥，温肾祛瘀。处方：防风10 g、荆芥10 g、茯苓15 g、豆蔻15 g、炙甘草10 g、苏梗10 g、川芎10 g、佛手15 g、当归15 g、鸡血藤15 g、肉桂(后下)3 g、肉苁蓉15 g、小茴香5 g、乌药10 g。水煎服，早晚温服，每周7剂，共1月，早晚餐后分服，同时嘱患者停用一切激素类外用药，并精简护肤，经期时暂停服药，忌辛辣寒凉之品，温水洁面，注重保湿，禁用化妆品，并做好硬防晒工作。
2021年9月16日二诊：皮肤潮红、脱屑、色沉均较前减淡，并且瘙痒感较前减轻，未见新增斑疹。自诉9月份月经经期时痛经较前减轻，但食多仍有腹胀，腹泻次数虽较前减少但大便仍较粘腻、且未成形，口干、眠差等症状较轻明显改善。处方：防风8 g、荆芥5 g、茯苓15 g、豆蔻20 g、炙甘草10 g、苏梗10 g、川芎10 g、佛手20 g、当归15 g、鸡血藤15 g、肉桂(后下)3 g、肉苁蓉15 g、小茴香5 g、乌药10 g、枳壳10 g。共14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服，嘱避风寒，忌食寒凉生冷之品。
2021年10月8日三诊：服用1个疗程后患者脸部紧绷不适感减轻，面部潮红基本减轻，丘疹较前减少，面色光亮有色泽，已无痒痛感，自诉畏寒怕冷较前减轻，四肢回暖，且腹胀、便溏明显改善。
按 该患者因患痤疮多年，长期不规范地使用过量激素类外用药物，从而致皮肤出现红肿瘙痒，且伴面部呈现黯黑色沉，四肢欠温，便溏，口干不欲饮，但喜热饮。当属寒湿郁闭，肾虚血瘀，导致水津滞留，布散失司，肌肤失于濡润而呈现瘙痒、脱屑、潮红等燥象。治疗的关键在于辛温散寒，祛湿通络，温肾化瘀。缘病人病情日久，已累及肺脾肾三脏，故初诊使用防风、荆芥辛宣润燥止痒，散肺之郁热，苏梗、豆蔻辛香以行气宽中，助脾运湿，佛手辛温以行气疏肝，川芎、当归、鸡血藤辛温以养血活血，肉桂、肉苁蓉、小茴香、乌药以辛温肾阳，使虚阳下越，引火归元。诸药合用，共起辛以疏通经络则津液布散，肌窍脏腑得润之效。二诊时潮红、脱屑、瘙痒等症状已明显改善，且面色暗沉减退，但仍有腹胀便溏，故在守方以巩固的同时，减少防风、荆芥的用量，并加大豆蔻的用量，且新加入枳壳，行气宽中，辛香化湿，并叮嘱患者注意饮食调理。综上，本例针对津液输布失调，气血运行不畅，开阖失司，皮肤腠理失于濡养这一核心病机，对肺卫之郁闭采用辛散轻宣肺燥，对肾阳不足以瘀阻采用辛润温肾润燥祛瘀以化之，配合辛香醒脾祛湿以运之。三者共同发挥作用，使腠理玄府得以打开，津液气血得以布散，肌肤得以濡养，从而获得良好的临床疗效。
HDD病机错综复杂，西医认为其与长时间不合理外用激素类制剂导致表皮细胞组织分裂进化减少，逐步影响皮肤屏障的防御保护功能，从而使得皮肤变的敏感、脆弱有关。中医则认为因患者当长期外用激素类药物等燥热之药时，势必会侵扰脉络，使得脉络阻滞，津液输布不畅。本文通过分析HDD的病机，根据《景岳全书》中提及“故明者独知所因，而直取其本，则所生诸病，无不随本皆退矣”，因而以此原理来探讨辛润法在HDD治疗中的应用，从根本上协调气血津液运行阻碍的矛盾，调达脉络通畅，使肺卫之郁热得以疏散，脾虚之湿热自除，肾阳之虚阳下潜，在整个治疗过程中以畅、通为宜，从而达到润之的效果。
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