艾灸在肝硬化脾切除围术期ERAS理念中的应用*
时间：2023-01-22 13:05:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
黄义华 江新华 聂秋兰 万 勇 谢文星 毛 卫
南昌市第九医院普外科 (江西 南昌， 330002)
加速康复外科(ERAS)是一种优化围术期处理方案的理念，其目的是缓解机体应激反应、降低术后并发症及促进机体加速康复[1]，也是外科围术期理念未来发展的方向，其内容在不断完善和研究中[2]。肝硬化脾切除患者，因有肝硬化基础，术后更易发生并发症，有报道其发生率约为55.8%[3]，严重影响快速康复，为此需采取无创伤、不增加肝脏损害、加速康复的有效措施。艾灸作为传统中医外治疗法，具有温散寒邪、温通经络、活血逐痹、补充阳气之功效[4]，围术期采用辨证施灸能改善胃肠道功能、调节免疫力、预防感染、缓解疼痛[5]，最大限度地减少手术应激反应和并发症的发生。这种中医外治疗法在围术期应用报道不多，本研究旨在探讨艾灸在肝硬化脾切除术ERAS理念中的应用效果。
1.1 一般资料 2020年1月至2022年3月我院收治因肝硬化脾功能亢进行脾切除患者60例，有单纯性肝硬化脾功能亢进患者9例，合并有食道胃底静脉重度曲张患者51例，其中已有上消化道出血史患者18例。男性49例，女性11例，年龄34～76岁，平均49.54±7.58岁。根据围术期处理方案的不同分为ERAS组(对照组)和ERAS加艾灸组(干预组)各30例。两组患者各项临床数据比较差异无统计学意义。本次研究内容均经医院伦理委员会批准并允许实施，患者知情签字同意。伦理委员会批准编号[2022]伦审字(06)号。
1.2 纳入及排除标准 ①符合肝炎肝硬化脾功能亢进诊断，符合脾脏切除诊疗规范之手术适应证。②肝功能Child-Pugh分级[6]为A级或B级，终末期肝病模型(MELD)[7]评分<29分，术前评估能耐受此手术。③无脾脏肿瘤、囊肿、无代谢性、血液病、结缔组织病等引起的脾脏肿大；
④无心肺功能不全、肿瘤、神经系统、免疫性疾病及糖尿病等代谢性疾病；
⑤无艾条、艾灸和药物过敏史，临床资料完整的病例。
排除标准：①肝功能Child-Pugh分级为C级,MELD≥30分。②有明显胸腔、腹腔积液、发热原因不明、恶性肿瘤、甲状腺功能紊乱、血液病、营养不良及其他慢性基础疾病，③拒绝参与本研究者；
④有艾滋病及年老体弱者，临床资料不完整。
1.3 研究方法
1.3.1 干预措施 对照组患者治疗措施：①术前对患者进行心理疏导、宣教，让其了解手术期间应注意事项，消除顾虑，行心肺功能训练；
②术中术后采用空调及衣被保暖、加温输液器、腹部热敷等保温措施；
③及时补充生理需要容量、能量、电解质及维生素；
④术后鼓励患者尽早下床活动、咳嗽咳痰；
尽早进流食、拔除各种管道、控制疼痛、减轻胃肠道黏膜的应激反应等措施。
干预组患者治疗措施：即在上述措施的同时，增加术后辨证施灸治疗。①于术后第1 d开始，每天2次，上午7～9时，下午3～5时，每个穴位施灸在20 min(开始时可适度调整为10～15 min；
患者艾灸适应后，根据病情需要可延长至30 min)，疗程为1周。②艾灸时应注意患者局部皮肤温感，疼痛及全身不适，避免局部皮肤被烫伤和艾灸的不良反应。年老体弱、反应迟钝患者应警惕低温烫伤。为防止艾灸时对切口不良影响，选取的穴位尽量远离手术切口，采取的体位应该是舒适状态，艾灸时应关闭所有氧气装置。③针对术后可能出现的并发症及当前病情辨证选择艾穴,其均在专业中医医师的指导下进行辨证艾灸治疗，特殊情况另行主任会诊后再酌情增减穴位。
常用治疗方案有以下几种：
①腹胀选用足三里、中脘、胃俞。足三里是足阳明胃经上的穴位，该穴位位于外膝眼下三寸胫骨前嵴外侧一横指处，为调理胃肠功能，强身健体首选穴位之一[8]。中脘穴属奇经八脉之任脉的穴位，也是中医八会穴的腑会穴，主治消腹痛、腹胀、腹泻等消化类疾病[9]；
配合胃的胃俞穴可以很好的改善腹胀、纳差等症状。
②出血和贫血选用膈俞、脾俞、血海、关元穴。膈俞穴在中医理论里属于八会穴之一的血会，其功能为统治一切血液病，艾灸膈俞穴可有预防出血、及时止血的作用，减少切口、腹腔创面出血、渗血情况，促进切口愈合。配合脾俞、气海、关元穴艾灸，有补气止血、改善贫血等作用，同时对呕吐、呃逆、胃痛、脊背痛也有缓解的作用。
③炎症选用曲池、神阙、关元、三阴交。曲池穴为手阳明大肠经的合穴，对于胃肠道可起到消炎止痛的作用；
艾灸神阙穴可透入皮肤，直达经脉，温养先天之本，强健身体；
再配合关元、三阴交穴，可滋阴降火，行气活血、通络止痛，调节炎性反应递质，抵御病邪，增强机体免疫力[10]。
④腹水选用水分、神阙，阴陵泉、地机、三阴交。水分穴属任脉穴位，结合艾灸神阙，可快速消除肝硬化腹水症状，起温阳利水作用；
阴陵泉、地机、三阴交此三穴在中医称为三皇穴，专治腹腔积液及下肢水肿，效果良好。阴陵泉能调理肝、脾、肾三个脏器功能，可辅助治疗肝炎肝硬化的作用[11]。
⑤肝功能异常选用肝俞、太冲、期门、章门。肝俞为肝脏的俞穴，期门为肝经的募穴，两穴配合属中医俞募治疗法，可很好改善肝脏功能。另外章门为八会穴之一的脏会，可同时调理五脏功能，术后患者多有肝气郁结表现，太冲穴疏肝解郁，帮助患者稳定情绪。
如果患者同时有上述多个症状，可以根据患者症状的严重程度，优先选择对身体影响最明显的主要症状，来选择穴位艾灸，并密切观察其疗效，主要症状缓解后，再及时调整为其他症状的穴位艾灸。如患者艾灸治疗适应后，也可以序贯地进行两个以上穴位艾灸。艾灸后，出现实热火旺，如口渴，发热、烦躁等症状时，则适度饮用温开水或果汁。
艾灸是将艾叶制作而成的艾柱或者艾条，点燃置于距穴位5 cm处悬灸，通过灸热刺激患者穴位局部皮肤，激发人体经气脉络达到温通经络，改善其体内生理生化功能，达到治病的效果[12]。
1.4 标本采集 抽取患者术后第1、7 d早晨空腹静脉血，全血收集采用抗凝管采血。血液分析仪：Mindray BC-6000plus全自动血液分析仪；
生化仪：贝克曼-库尔特5 800全自动生化分析仪，均严格按照说明书进行操作，采用常规检验方法进行检测。白细胞(WBC)试剂厂家：迈瑞南京，批号2021060608；
总胆红素(TBil) 试剂厂家：重庆中元，批号210902；
肌酐(Cr)试剂厂家：四川迈克，批号1221041；
国际标准化比值(INR)仪器厂家：SYSMEXSC5100,试剂批号565784；
C反应蛋白(CRP)的仪器厂家：云南昊戌HX-201，试剂批号2022010701；
白蛋白(Alb)：试剂厂家，广州东林，批号：210902058。
1.5 观察指标 ①恢复时间：术后肛门首次排气时间(术后至胃肠道蠕动恢复肛门首次排气时间)、腹腔引流管拔除时间(术后至所有腹腔管道拔管时间)、术后出院时间(术后当天到病情平稳出院时间)；
并发症：畏寒发热、腹胀腹痛、腹腔出血、感染、腹水形成、胰漏、门静脉血栓形成等；
检验指标：WBC、CRP、Alb、TBil、INR和Cr。
②肝功能Child-Pugh分级(术前评估指标)是以肝脏储备功能进行量化评分，用肝性脑病、腹水、TBil、Alb和凝血酶原时间四个指标进行分级，分为A级(5～6分)、B级(7～9分)和C级(10～15分)，A、B级行手术是安全的。
③MELD评分是对终末期肝病严重程度进行评估，其计算公式为：MELD=3.78×ln[TBil(mg/dl)]+11.2×ln[INR]+9.57×ln[Cr (mg/dl)]+6.43×病因。其中病因病毒性肝炎肝硬化系数，为1。其他肝炎肝硬化，系数为0。MELD<14分手术安全，15～19分手术较安全，20～29分有风险，≥30分风险很大。
1.6 疗效标准 以患者术后出现的各种并发症、临床检验指标和MELD评分进行判定。显著有效为畏寒发热、腹胀腹痛、恶心呕吐、各种感染、腹水形成临床症状改善90%，检验指标WBC、CRP/Alb已有90%恢复正常，MELD<20分；
有效为上述临床症状改善60%，检验指标WBC、CRP/Alb已有60%恢复正常，MELD 评分≤29分；
无效为上述临床症状改善20%，检验指标WBC、CRP/Alb有20%恢复正常，MELD 评分>30分；
或均未见明显变化。总体有效 率=(显效+有效)/总例数×100%。
2.1 两组患者术后情况对比 见表1。
表1 两组患者术后情况比较
2.2 两组患者WBC、CRP/Alb、MELD评分情况 干预组患者术后第7天的WBC、CRP/Alb、MELD评分均比对照组明显下降(P<0.05)；
干预组患者术后第1天检验指标和MELD评分均比对照组下降(P>0.05)，见表2。
表2 两组患者WBC， CRP/Alb，MELD评分情况比较
2.3 术后检验指标及MELD评分对比 两组患者术后第7天的WBC、CRP/Alb、MELD评分均比第1天明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 术后WBC，CRP/Alb，MELD情况评分
2.4 两组患者术后并发症发生率情况 见表4。
表4 两组患者术后发生各种并发症情况对比 [例(%)]
2.5 两组患者围手术期并发症治疗有效率情况 见表5。
表5 干预组与对照组并发症治疗有效率情况比较 [例(%)]
肝炎肝硬化因门脉压力增加导致脾功能亢进逐渐加重时，患者WBC、红细胞和血小板均明显下降，引起免疫功能低下和凝血功能障碍，呈现贫血、易感染和上消化道大出血的状态，严重影响患者的生活质量，大部分需要行脾脏切除手术。患者接受上述手术治疗时，其机械侵入性操作和麻醉过程会给患者机体带来明显的损伤，容易出现应激反应、组织损伤、血液流失和内外环境紊乱，尤其是肝硬化脾功能亢进患者接受腹部手术时，其围术期易出现胃肠道功能紊乱，低蛋白血症、腹腔感染、出血和门静脉血栓等并发症。传统的解决方式大多选择术后禁食、下床活动、使用抗生素、补充白蛋白及溶栓等综合措施，但此类措施费用高、恢复慢、疗效不佳。随着我国中医医疗水平的发展和应用效果的不断提升,围术期在ERAS理念倡导下采用中医辨证施灸，可缓解围手期应激反应、增强患者耐受力，预防或降低术后并发症,从而提高手术质量和促进患者快速康复。近年来这种ERAS理念在不断完善和发展。为此，针对肝硬化脾脏切除术后容易出现的并发症、避免应用过多的西药加重肝脏的代谢负担，可尝试采用损伤小、疗效可靠、患者乐意接受、不良反应少的艾灸。艾灸作为古老的中医外治法，具有操作简单、经济适用、应用广泛、疗效可靠，在临床应用中已传承上千年[13]，并且不受禁食、胃肠道功能紊乱及吸收障碍的限制，对术后患者身体机能调理和改善更适合，逐渐为外科医师所青睐。随着中医治疗在临床外科应用发展，围术期出现的不适症状，采用中医艾灸治疗后，其症状缓解明显，疗效满意。本研究在ERAS理念中采用中医辨证施灸的干预组患者比对照组的恢复时间短、并发症少、治疗有效率高，效果显著，达到了快速外科康复的目的。
行脾脏切除是治疗肝硬化脾功能亢进有效的手段，经过长期临床实践证明，是安全可靠的。外科手术对患者机体又有明显的创伤，影响其身体快速恢复。中医作为传统医学，已在临床外科得到广泛应用，对围术期患者的康复作用是明确的。中医理论认为，手术和麻醉会导致患者发生经络阻滞，损失气血津液，气血运行受阻，出现中下焦气血瘀滞，津液丢失，引起脏器疏泄功能降低，脏腑呈壅塞状态。有报道肝硬化脾切除术后易出现脾胃虚寒性胃痛、纳差、水湿停聚、血气郁结等症[14]。艾灸时产生的艾热刺激人体穴位或特定部位，通过激发经气的活动来调整人体紊乱的生理生化功能，增加术后患者体温、疏通经络、消瘀散结、增加胃黏膜血流量，调理胃肠道菌群、减少内源性代谢产物、减轻其应激反应[15]；
还能调节术后机体免疫功能，减少感染的发生[16]。
肝硬化腹水属于中医“膨胀”范畴，辨证常为肝脾血瘀、肝郁脾虚，其病因在于肝、脾、肾三脏功能失调，其术后脏腑功能紊乱以气血瘀滞、气血亏虚为主。本研究选足三里、曲池、膈俞、脾俞、血海等穴，通过艾灸的温通温补及“合治内腑”作用，可以补益脾胃，扶助正气，使脏腑功能恢复，促进肛门排气排便。必要时根据病症变化，进行中医辨证施灸：联合艾灸足三里、中脘、胃俞可以调理胃肠功能，消腹痛、腹胀、腹泻、纳差等症状；
联合艾灸膈俞、脾俞、血海等穴有补气止血、减少出血、渗血作用；
联合艾灸肝俞、太冲、关元、水分、神阙，三阴交等穴，可减少内源性致热原，抑制炎症反应，促进炎症吸收[17]；
联合艾灸曲池、神阙、关元穴能扶正祛邪，提高机体活力，恢复免疫功能[18]。艾灸在不增加药物对肝脏和胃肠负担的前提下,可显著改善机体细胞和脏腑功能，减少腹腔炎性渗出、积液和出血[19]，促进炎症渗出及血肿等消散[20]。本研究干预组患者的胃肠道恢复时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间均比对照组缩短，并发症发生率降低，说明ERAS理念下中医辨证施灸疗效明显。因此采用无创伤、能调理胃肠道功能、改善肝功能及免疫功能的辨证施灸，促进患者肝功能和免疫状态恢复，可能是ERAS理念成为肝硬化脾切除患者预后良好的主要原因。
血液WBC是临床最常用的炎症指标，也是身体重要的免疫细胞，其异常升高表示身体炎症加重，免疫功能被激活。CRP作为经典的非特异性炎症反应蛋白,在肝硬化腹膜炎时，CRP异常升高，可及时评估机体炎症反应严重程度[21]。Alb是人体血浆内非常重要蛋白，对维持人体胶体渗透压、细胞功能、血管完整及其相关功能具有至关重要作用，也是一种转运蛋白，能反应身体营养和各种功能运转状态。术后艾灸能激活这些细胞的功能，促进肝脏分泌和合成多种蛋白、凝血因子。对腹部外科相关疾病预后,CRP/Alb比值有着更高的灵敏性和准确性，同时又具有廉价、早期、可连续性检测等特点[22]。干预组患者术后7 d的WBC、CRP/Alb恢复均比对照组快，MELD评分能综合评估终末期肝病的严重程度，对肝硬化患者围手术期肝功能具有良好的预测能力[7]，分析对比上述检验指标及MELD评分，用于评估患者艾灸的效果，是及时、全面、客观、可靠的。由于施灸时要求患者保持较长静息状态，对于术后烦躁不安、高热不退、神志不清、大量脱水(大量出汗、渗血)，口渴、咽喉肿痛、舌苔黄腻、大便秘结等实热之症，潮热盗汗等阴虚火旺之症或极度虚弱的患者，暂不宜行艾灸治疗。可以采取充分补充血容量，适量饮水，待高热消退，虚脱症状改善后再行艾灸。
干预组患者在ERAS理念下增加艾灸，患者术后肛门首次排气、排便、恢复进食时间，腹腔引流管拔除时间和术后住院时间均明显缩短；
WBC、CRP/Alb、MELD评分指标均得到明显改善；
术后并发症降低30%，临床干预总有效率93.33%，疗效明显。综上所述，艾灸在ERAS的概念中应用，对肝炎后肝硬化脾切除围手术期患者有缩短术后恢复时间、减少并发症发生和加快康复的作用，可以在临床推广应用。
